¿Es razonable sueldo de 1,8 M€, que empresa cobre a trabajadores de sus propinas, o precio de medicamento de 178.000$?

En los calores de agosto, las noticias de los periódicos pasan, a veces, desapercibidas. Las lees pero no les haces mucho caso; te llaman la atención, pero no lo suficiente para reaccionar. A veces quedan en la retina y en la memoria y le piden a la conciencia que haga una reflexión sobre ellas... Ahí van las mías.

Leí ayer en El País que un directivo de banca cobrará 1,8 millones de euros al año hasta que se muera: sueldo vitalicio (equivalente al sueldo anual de 36 médicos, por ejemplo). Me parece inmoral. Será legal, pero es injusto. No es una retribución proporcionada al esfuerzo y al mérito. No es un buen ejemplo para la sociedad. Me dice un amigo: pero es que es una empresa privada, si lo deciden sus accionistas es su problema. Lo que ocurre es que el sector de la banca, una y otra vez, la última en 2007, genera crisis sistémicas que nos cuestan mucho a todos los trabajadores, empresarios y contribuyentes. En la última crisis bancaria, sus excesos nos ha costado un 30% de nuestros salarios, nuestras pensiones, nuestros ahorros... Y, a pesar de eso (o, precisamente porque se basan en los mismos principios) los directivos de la banca siguen no teniendo prudencia al fijarse esos sueldos desmesurados, ofensivos, brutales. Cuando un directivo de una empresa fuerza las reglas del juego de tal manera, sabiendo que no aporta nada a la sociedad, está creando las condiciones para una confrontación social, o un proceso degenerativo que conduzca a la descomposición del sistema. Cuando los legisladores y los gobiernos lo permiten, no están sirviendo a la sociedad.

En otra noticia, esta de hoy en The Guardian, dice que una empresa que reparte pizzas a domicilio va a quedarse con un 8% de las propinas de sus empleados. No solo son salarios de miseria, no solo son contratos basura, por horas o por días, es que además se quedan con las propinas de los trabajadores. ¿No debería provocar la indignación de todos los trabajadores, de los sindicatos? ¿No deberíamos darnos cuenta que es un proceso de abuso que no tiene límite si no se frena con una reacción proporcionada?. Pero la capacidad de reacción de sindicatos y trabajadores está bajo mínimos. La nueva sociedad es la del sálvese quien pueda: el individualismo. La desconfianza de los trabajadores hacia las organizaciones de trabajadores es enorme. La participación en las elecciones sindicales es muy baja y la afiliación a los sindicatos, ridícula. Es preciso reflexionar sobre esta cuestión, porque uno solo no puede conseguir nada. Los trabajadores debemos estar unidos para conseguir defender nuestros derechos. Es preciso generar un nuevo sindicalismo, una nueva organización de los trabajadores con capacidad de hacer frente a los abusos de algunos empresarios sin conciencia. Y esas organizaciones no pueden caer en las rigideces del pasado, en las inercias y las situaciones de connivencia de algunos dirigentes. Tienen que reinventarse.

La última noticia, también de hoy, es del New York Times y cuenta que una medicina para tratar la leucemia, Blincyto, tiene un precio de venta de 178.000 $ por tratamiento. Los precios de los nuevos medicamentos son tan altos que no se pueden pagar por los pacientes o por los sistemas de salud sin poner en riesgo la economía de la familia o del país. Lo tremendo es que el coste de producción es mucho menor. Y el precio debería ser mucho menor, accesible para todos los enfermos. El precio de medicamento protegido por patente tiene que fijarse según lo que cuesta producirlo (incluyendo los costes de investigación), no debe fijarse en función de la capacidad de presión del laboratorio para lograr el máximo valor que pueda pagar un cliente. Este es un debate crucial para que todos los pacientes que necesiten un medicamento puedan acceder a él. Puede pasarte a ti mañana. Y no estaremos en condiciones de ayudarte. Este debate hay que hacerlo ahora. Aunque estemos en agosto.

Los copagos impiden a ¡dos millones de personas! tomar las medicinas que les prescriben sus médicos. Hablamos de Espña, es 2015, y podrían ser tus padres.

 Los copagos para la atención sanitaria necesaria se deberían reducir progresivamente hasta su total supresión.

Mi posición es a favor de la financiación sanitaria a través de un sistema de impuestos progresivos y contraria a la financiación de la sanidad mediante copagos (es decir, hacer pagar al paciente cuando necesita un servicio sanitario, además de lo que paga a través de los impuestos para financiar la sanidad; es un "repago").

Se suelen utilizar tres razones para defender la utilización de copagos.

1.La primera es lograr financiación.

Los copagos son la forma más regresiva de financiar la sanidad. Paga el paciente, si puede, en el momento de usar los servicios. Si no puede pagar, se queda sin atención, como 2 millones de personas en España el año pasado. Esta es la forma de financiación que se intentó superar con la sanidad pública desde principios del siglo XX y que poco a poco se fue cambiando. La financiación pública fue progresiva. En España, el porcentaje de financiación a cargo del bolsillo del paciente, fue bajando progresivamente. Hasta el RD 16/2012 que da un paso atrás importante.

No estoy de acuerdo en discutir ¿cómo mejoramos el copago? Este planteamiento ya parece que acepta el copago como inevitable o desable. Es decir, que pague el paciente. ¿Por qué? ¿No defendemos que la sanidad debe pagarse a través de impuestos y que el paciente debe acceder en función de necesidad? ¿Solo en parte? ¿Por qué? Cuando se dice: es que antes pagaban copago personas con un salario muy bajo y no pagan pensionistas con pensiones altas. Lo que habría que haber hecho es quitar el copago a los trabajadores de rentas bajas y no ponérselo a nadie, porque es una financiación injusta.

Los copagos significan que se traslada la responsabilidad de financiar la sanidad, en una parte, al paciente. Es decir, se reduce, se limita el principio de solidaridad que es la base ética del modelo de sanidad pública que defendemos; como mecanismo de financiación el copago es contrario al modelo sanitario universal, equitativo y solidario. Varios estudios demuestran que el gasto individual en medicamentos vía copagos afecta más negativamente a las personas de bajos ingresos. Además, si es un copago pequeño, el coste de gestión hace que cueste más recaudarlo que lo que aporta. Como medio de lograr ingresos el copago es a la vez inequitativo e ineficiente. El propio director del Banco Mundial, JK Kim, señaló que los copagos eran injustos e innecesarios. Conviene recordar que el Banco Mundial había venido defendiendo la introducción y aumento de copagos hasta hace dos o tres años. Ahora, tanto la OMS como el Banco Mundial insisten en que es una forma de financiación que penaliza a las personas enfermas y pobres.

España es, todavía, uno de los países de la UE-15 con más proporción de gasto sanitario a costa del paciente. Se debe reducir esa proporción, no aumentar. En 2009 era del 25%; en 2012 llegó al 28,3% (MSSSI); la estimación para 2014 es que supone el 30%. Esta evolución regresiva es consecuencia de políticas injustas, en especial el RD 16/2012.

2.La segunda razón por la que se introducen copagos es por el efecto disuasorio.

El efecto de barrera hace que las personas se frenen a la hora de pedir atención. Efecto disuasorio, para evitar demanda innecesaria, abuso. El problema aquí es que el efecto disuasorio es para las personas que tienen necesidad, lo mismo que para las que podrían estar abusando, o utilizando mal el servicio. No tiene efecto selectivo entre tratamiento necesario e innecesario. El otro problema es el efecto barrera se produce en las  personas de menos renta. Por lo tanto, las personas perjudicadas con los copagos son las personas realmente enfermas y de menor renta. Este efecto barrera, según varios estudios, puede tener un impacto negativo en la salud.

En España, el año pasado, 2 millones de personas no pudieron tomar los medicamentos que les recetó su médico, por motivos económicos. (Barómetro Sanitario 2014: Pregunta 33: “¿En los últimos 12 meses ha dejado de tomar algún medicamento recetado por  un/a médico/a de la sanidad pública porque no se lo pudo permitir por motivos económicos?”: 4,5%). Que esto suceda en España, y en 2015, es una tremenda injusticia. Piensa que podrían ser tus padres, tus hijos, o tú mismo.

Según el MSSSI entre 2011 y 2014 el número de recetas facturadas bajó de 973,2 a 868,6 millones: 104,6 millones menos. El efecto barrera creado por la desfinanciación de 400 medicamentos y el copago a pensionistas funcionó. La pregunta es: ¿Eran necesarias esas medicinas? ¿Cuántas de estas medicinas las habían prescrito los médicos sin necesidad y por qué? Una persona con cáncer necesita medicamentos que tratan síntomas realmente molestos, dolorosos, que generan disfunción real, no imaginaria. Esas personas, jubiladas, o de rentas bajas, no pueden comprar esa medicación necesaria.

Por otro lado, para las personas de más renta los copagos no frenan la utilización. En Alemania, con copago hospitalario, hay el doble de ingresos por 1000 habitantes que en España, sin copago hospitalario. En Francia, los copagos se cubren por seguros de empresa, para las empresas más fuertes.

También se ha estudiado el efecto de desviación hacia otros servicios más costosos (emergencias, hospitalización).

3.Una tercera razón es penalizar el uso de servicios que no son costo-efectivos.

La intención de “orientar” con el copago hacia servicios más costo-efectivos no se ha demostrado que funcione, como en el caso anterior. En este caso es más adecuado retirar de la financiación pública las prestaciones que no sean costo-efectivas. Si se trata de modificar comportamientos (uso inadecuado de urgencias, etc.) se deben realizar otras estrategias (formación, rediseño de circuitos, atención telefónica, etc.).

4. La ideología detrás del copago.

El copago no es solamente un debate “técnico”, como si fuera algo inevitable (“¿cómo aplicamos bien el copago?”). El copago tiene carga ideológica importante. Supone retroceder en el proceso de construir un sistema de financiación pública, basado en impuestos. No es un tema menor. Cuestiona el fundamento ético de considerar la atención sanitaria un derecho de todas las personas y volver a considerarlo problema personal, como en España hasta mediados del siglo XX y todavía en países del mundo. Y desde el punto de vista político es un planteamiento liberal-conservador. Es el planteamiento que ha aplicado el PP. Un planteamiento que quiso aplicar Thatcher y no pudo, pero que una y otra vez regresa: “la atención sanitaria es un problema privado y cada uno debe pagársela; si no puede porque es pobre, lo atenderá un sistema de beneficencia con prestaciones básicas (cartilla de beneficencia)”.

La aplicación de copagos a otro tipo de prestaciones (no farmacéutico) tiene las mismas implicaciones éticas y políticas: financiación regresiva, exclusión de los más necesitados, etc. Diferenciar prestaciones en la cartera de servicios según sean más o menos costo-efectivas, y poner copagos, es un planteamiento contrario al derecho a la atención sanitaria. Si no son adecuadas las prestaciones se deben retirar del sistema, no poner copagos, ya que esta lógica abre la puerta a la conveniencia (justicia) de financiar la sanidad con aportaciones de los pacientes, etc. Al final, sálvese quien pueda.

5.Conclusión

El objetivo, desde un punto de vista humanista, es que el coste de la atención no sea una barrera para su uso para ninguna persona que necesite esa atención. Para lograrlo, la financiación de la sanidad debe ser pública, a través de impuestos progresivos, y adecuada a nuestro nivel de renta. Los copagos son una barrera para la atención sanitaria con importantes efectos negativos, como demostró K Swartz. Por eso se deben reducir progresivamente y suprimir los copagos y generar mecanismos alternativos para mejorar la eficiencia y evitar la demanda innecesaria.

La formación y evaluación de los profesionales, así como el diseño de incentivos apropiados, es más eficaz que la introducción de copagos para evitar uso inadecuado de medicamentos u otros servicios.

Por otra parte, la formación y apoyo a los pacientes, el refuerzo de la autogestión de los procesos crónicos, etc., la educación sanitaria y la promoción de la salud, contribuirán a mejorar la utilización racional y justificada de los servicios.