LA FINANCIACIÓN DE LA SANIDAD PÚBLICA Y LOS
COPAGOS
Si hablamos de sanidad pública, queremos decir
que una persona tiene derecho (titularidad) a unas prestaciones de calidad y seguridad adecuada,
financiadas públicamente (entre todos, en función de la renta y la riqueza, a
través de sistemas impositivos progresivos, en los que paga más el que más
tiene) y libres de pago en el momento del uso. Si te reconocen el derecho
(tarjeta sanitaria) a un catálogo amplio de prestaciones, pero debes pagar 100%
por todas ellas, eso no es sanidad pública. Es sanidad privada.
La sanidad pública quiere decir que todos
pagamos, a través de impuestos, y que recibimos la atención sanitaria sin pagar
en el momento de la utilización de los servicios.
El copago quiebra el principio de solidaridad.
Es una privatización de parte de la atención sanitaria. El paciente paga en el
momento del uso (además de haber pagado ya sus impuestos). Paga dos veces. De esta manera paga más veces el
más enfermo, el que más veces necesita utilizar la sanidad. Suelen ser los más
mayores. Suelen ser las personas en condiciones más precarias (con más riesgos
para la salud en el trabajo, por las condiciones de vivienda más insalubres,
con salarios que no cubren necesidades, etc.). Se pueden hacer exenciones,
excepciones, topes etc. a los copagos. Pero el copago siempre es una barrera al
acceso para los que no tienen recursos. ¿Dónde está el límite del copago?: en
la fuerza que haga el conjunto de la sociedad para oponerse.
Se suele decir que el copago tiene dos
finalidades pricipales: disminuir el gasto público aumentando la financiación
privada (“recaudación”), o reducir el consumo innecesario.
Si lo que se pretendiera no es ahorrar gasto
público y transferirlo a los pacientes, sino que se quisiera “moderar el
consumo innecesario”, porque se supone que la prescripción está mal indicada,
hay que saber que el copago reduce igual el uso de la prescripción necesaria y
de la supuestamente innecesaria. No es una buena manera de evitar el uso
innecesario. Las personas con más renta seguirán haciendo uso necesario (y
también innecesario si lo venían haciendo) y las personas con menos renta usarán
menos el servicio, necesario o no. Puede que, además, al poner barreras al uso
de un determinado servicio o medicamento, el problema de salud se agrave, y se
deba utilizar otro servicio más complejo o más caro (urgencias,
hospitalización, etc.).
Sabemos que a veces hay una presión excesiva,
un deseo de consumo excesivo. Pero la mayor parte de las personas no quieren
que les operen de algo innecesariamente, o hacerse un TAC innecesariamente, o
tomar una medicina que no les hace falta. La mayor parte siguen el consejo del
médico. Por tanto ahí está la clave: garantizar unas condiciones de trabajo
adecuadas para los médicos, número de profesionales adecuado, formación y
motivación, etc. Apoyo a los profesionales sanitarios en su trabajo y educación
sanitaria desde la escuela a la población para un uso responsable de los
servicios y para desarrollar hábitos de vida saludables.
Se ha argumentado que el copago que había era
injusto porque había pensionistas que cobraban más que muchos trabajadores en
activo y no parecía razonable. Desde luego que no lo era, pero la solución no
consistía en poner copago a los pensionistas, subir el copago a los activos de
rentas más altas y quitárselo a los de rentas más bajas. La solución, si el
copago no tenía fin recaudatorio, era quitar el copago a los activos de rentas más
bajas, no ponérselo a los pensionistas ni subírselo a nadie, sino reducirlo a
todos progresivamente, porque todo copago es injusto.
Pero es que el copago, aunque se predique otra
cosa por el gobierno que lo aplica, se usa principalmente para recaudar de los
pacientes, porque los Ministerios de Hacienda no pueden / quieren corregir la
insuficiencia financiera de los presupuestos públicos. El porcentaje de
ingresos públicos sobre PIB en España es siete puntos menos que en la eurozona,
supone 70.000 millones de euros menos de recaudación. El fraude fiscal, lo que
no pagan los más ricos, nos cuesta una cantidad similar, ¡equivalente a todo el
gasto sanitario público del país! Ahí está el problema de la financiación y no
en el gasto sanitario que es escaso. Se debe aumentar la eficiencia en el uso
de los recursos en todos y cada uno de los centros sanitarios, en cada nivel
del sistema. Pero no a costa de desvirtuar la sanidad pública haciendo que el
paciente pague dos veces. Eso es, literalmente, privatizar (aunque sea parcialmente)
la sanidad.
FINANCIACIÓN PRIVADA Y COPAGOS EN EUROPA
Se dice que en otros países europeos hay más
copagos. Y es verdad. Pero parte de esos copagos los recuperan luego los
pacientes de sus seguros de empresa, que normalmente desgravan. Es decir, los
pagan los contribuyentes.
¿Qué proporción pagan los ciudadanos europeos
de su bolsillo (copagos, sanidad pública no cubierta, servicios no suficientes
en calidad o tiempo de acceso…)? Esto se expresa en Gasto Sanitario Público o
Privado sobre el Gasto Sanitario Total.
Comparación gasto sanitario público y privado
países seleccionados UE (datos correspondientes a 2014 o último
disponible).
GSP/h
|
%GSP/PIB
|
%GSP/T
|
%GSPriv/T
|
|
Alemania
|
3.326
|
9.3
|
84,63
|
15,37
|
Austria
|
3.002
|
7,79
|
75,88
|
24,12
|
Bélgica
|
2.887
|
8
|
77,58
|
22,42
|
España
|
1.419
|
6,3
|
69,79
|
30,21
|
Francia
|
2.817
|
8,7
|
78,65
|
21,35
|
Holanda
|
3.002
|
9,62
|
87,6
|
12,4
|
Reino Unido
|
2.744
|
7,84
|
79,58
|
20,42
|
Suecia
|
4.140
|
9,32
|
83,37
|
16,63
|
Fuente: Eurostat database
De manera que, aunque en otros países europeos
hay copagos en farmacia y en diferentes servicios, lo cierto es que el gasto
que debe financiar privadamente cada persona (vía copagos o vía seguros
privados) es bastante mayor en España, como se observa en el cuadro: 30,21%
frente a 12,4% en Holanda.
Se trata de ver el esfuerzo proporcional que
hacen los pacientes, con gasto personal (además de sus impuestos). España
debería financiar más proporción de la sanidad con financiación pública y no lo
contrario (aumentar la cobertura pública de las prestaciones). Hemos de
aumentar la financiación pública, no la privada.
Tampoco parece que los copagos disminuyan a
largo plazo el consumo y el gasto. Por ejemplo, en Francia o en Austria hay
copago para la hospitalización, que no hay en España, y sin embargo la
utilización hospitalaria es mayor: 10,9 altas anuales por 100 habitantes en
España, 17,9 en Francia y 27,5 en Austria. Los sistemas sanitarios son muy
complejos y muchos factores intervienen a la vez. Por ejemplo, la forma de pago
a los médicos (por acto en vez de por tarjeta), la forma de pago a hospitales
(por procesos en vez de por contrato programa), la ausencia de “puerta de
entrada” en primaria, etc., van a condicionar aumento de frecuentación, aunque
pongan copago.
La industria farmacéutica suele estar a favor
de los copagos. De esta forma quita presión al sistema público para que pueda
aceptar los nuevos medicamentos con altos precios, y transfiere la financiación
de medicamentos antiguos a los pacientes, mediante copagos o desfinanciación
completa (100% de copago). De esta manera, las ventas totales pueden seguir
creciendo. Es entendible que la industria tenga esta estrategia, pero no es una
buena estrategia para los pacientes y el conjunto de la sociedad.
También se dice que el copago farmacéutico ha
existido en España desde siempre, y se ha mantenido con todos los gobiernos. Es
verdad que había copagos en España, pero se habían ido reduciendo conforme se
universalizaba la sanidad. Cuando empieza a formarse la sanidad pública a
principios del siglo XX, casi toda la atención era privada. No había cobertura
con financiación pública y el médico, el hospital y los medicamentos se los
pagaba el que podía, particularmente. Solamente la beneficencia para los pobres
se financiaba con dinero público. Se puede decir que para una persona que fuera
a la sanidad privada, el “copago” era del 100%. Poco a poco se fue ampliando la
cobertura pública, es decir, se fueron reconociendo “prestaciones” financiadas
con dinero público (cotizaciones sociales, impuestos), a los “titulares” de
esos derechos. En España se fue reconociendo el derecho a grupos de
trabajadores de determinados sectores, y se fue ampliando progresivamente. Se
fueron ampliando también las prestaciones: hospitalización quirúrgica, consulta
médica y de enfermería, visita a domicilio, consulta de especialidades
ambulatorias, más tarde hospitalización médica, después salud mental, etc. Es
decir, impulsamos un proceso de ampliación de los titulares del derecho y de
las prestaciones cubiertas con financiación pública 100% con el fundamento del
derecho a la salud de todas las personas y de la solidaridad para sostener ese
derecho. Es decir, un proceso de “reducción de copago”. Ese proceso se invierte
con el RD 16/2012. Este es el problema. El copago (con finalidad recaudatoria)
abre una brecha en el principio de solidaridad.
EFECTOS ADVERSOS DE LOS COPAGOS
Algunos autores, como Beatriz González, Jaume
Puig-Junoy, Santiago Rodríguez, entienden
que los copagos han de orientarse sobretodo a disminuir el consumo innecesario,
y han hecho propuestas interesantes intentando mejorar su diseño y aplicación
[1]. Pero normalmente la intencionalidad de los gobiernos al aumentar los
copagos es reducir gasto público y transferir más esfuerzo a los pacientes. Por
eso, tratar de perfeccionar el copago, haciendo que sea menos injusto y más
orientado a la moderación del consumo innecesario, que es una finalidad loable,
puede convertirse en argumento para ser usado en la dirección contraria:
consolidar y aumentar los copagos con finalidad recaudatoria.
En todo caso, los copagos (tengan la
intencionalidad que tengan) producen “efectos adversos” como señalan los mismos
autores [2]. Cito:
-Después de 2008 varios países europeos han reformado al alza sus
copagos en salud. Como consecuencia, se ha producido un traslado de
costes públicos a privados y ha aumentado la proporción de individuos con gasto
privado sanitario catastrófico.
-Existe evidencia de que el efecto recaudatorio –simple cost-shifting o
impuesto sobre los enfermos crónicos- resulta contraproducente porque aumenta
la utilización de otros servicios (urgencias y hospitalizaciones) por causa de
reagudizaciones y complicaciones.
-Tanto el gasto sanitario y farmacéutico como el copago se
concentran de forma muy importante en una proporción reducida de individuos que
están más enfermos, de forma que entre un 5-10% de la población concentra más
del 50% del copago.
-Los copagos aplicados en nuestro país después de 2012 han
reducido tanto el consumo de medicamentos menos necesarios como de los más
necesarios (por ejemplo, antidiabéticos) y han reducido la adherencia a
tratamientos efectivos en pacientes que han sufrido el primer infarto.
-Un copago redistribuye la carga financiera hacia el paciente,
pero no reduce el consumo de los medicamentos, o apenas, tras un impacto
inicial a corto plazo.
En efecto, la contra-reforma del RD 16/2012
tuvo “efecto recaudatorio”: el gasto privado en productos farmacéuticos y otros
productos médicos perecederos, entre 2011 y 2014, aumentó en 1.540 millones de
euros (Sistema de Cuentas de Salud), mientras disminuía el gasto público en
recetas.Y tuvo también efecto disuasorio indiscriminado: el Barómetro Sanitario
de 2015 muestra como un 4% de la población “en los últimos 12 meses dejó de
tomar algún medicamento recetado por un/a médico/a de la sanidad pública porque
no se lo pudo permitir por motivos económicos”.
A la vista de los “efectos adversos” del
copago, si lo que queremos es disminuir el consumo innecesario pueden usarse
otras medidas, algunas señaladas por los autores citados más arriba [2]: “ayudas a la
prescripción, receta electrónica, auditorías de la prescripción, promoción de
la competencia con los biosimilares, precios de referencia ampliados a grupos
terapéuticos, subastas de genéricos con un diseño adecuado, evaluación dinámica
de la innovación basada en la eficacia…”. No financiar lo que no sea eficaz. Aumentar
la dotación de profesionales de manera que puedan dedicar tiempo suficiente a
los pacientes. Fomentar la educación sanitaria y la promoción de salud.
Divulgar los precios de los medicamentos y de otros tratamientos. Reducir
drásticamente la presión que ejerce la industria farmacéutica a través de marketing, reducir
los precios de los medicamentos y destinar esos recursos a financiar la
formación y la investigación de forma independiente de la industria.
La introducción o aumento de copagos (aunque
estuvieran pensados para moderar el consumo innecesario) tiene importantes
riesgos y rompe la solidaridad en la financiación. Para mejorar la financiación
sanitaria es preferible impulsar una fiscalidad progresiva que recaude un
porcentaje del PIB similar a los países de la eurozona (7 puntos más de PIB) y
luchar frontalmente contra el fraude fiscal (otros 6-8 puntos de PIB).
Si los copagos fueran inevitables las
propuestas de los autores para mejorar el copago [1 y 2] son acertadas. Pero
los copagos no son inevitables. Por eso creo que la pregunta no debe ser “¿cómo
diseñar mejor el copago?”, sino “¿es realmente el copago la mejor herramienta
para moderar el consumo sin causar efectos indeseables mayores?”. Mi posición,
a la vista de las evidencias disponibles, es que no se deberían introducir
nuevos copagos y se deberían reducir progresivamente los actuales.
---------
Nota: Algunas referencias interesantes con
datos sobre copagos en diferentes países y con alguna propuesta.
[1] Beatriz González, Jaime Puig-Junoy,
Santiago Rodríguez Feijoó. Copagos sanitarios. Revisión de experiencias
internacionales y propuestas de diseño. Fedea Policy Papers. Fedea 2016.
[2] Jaume Puig-Junoy, Beatriz González
López-Valcárcel. ¿Por qué es necesario revisar el actual sistema de copago
farmacéutico? Nada es gratis. 3/2/2017
[3] Documento del MSSSI: Los sistemas
sanitarios en los países de la UE.
[4] WHO
Collaborating Center for pharmaceutical pricing and reimbursement policies
[5] Encuesta de HOPE sobre copagos
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