lunes, 26 de enero de 2015

Acerca de la equidad y de la justicia


En una mesa redonda organizada la semana pasada por la BBC en el foro económico mundial de Davos, Christine Lagarde, Directora del Fondo Monetario Internacional, defendía que la equidad facilitaba el crecimiento económico.

En la misma mesa la directora ejecutiva de Oxfam Internacional, Winnie Byanyima, denunciaba el aumento de la desigualdad en la distribución de la riqueza mundial. Y señalaba que la tendencia era impulsada por la acción de los grupos de presión de los grandes grupos (financiero, farmacéutico) que orientaban la acción de los gobiernos a favor de sus intereses.

Pero, por el contrario, Sir Martin Sorrel, director de la empresa WPP, con un “salario” de 40 millones de euros en 2013, defendía que no estaba demostrado que la equidad favoreciera el crecimiento económico.

Quienes defienden que la equidad no es necesaria para la prosperidad señalan que globalmente la economía mundial ha crecido y que en los últimos 25 años millones de personas han salido de la pobreza, sobretodo en China, India y Latinoamérica. Pero esta mejoría de las condiciones de vida de las personas no se ha debido al “sistema de producción” capitalista, sino que se ha debido, precisamente, a políticas de redistribución, a políticas sociales, con una asignación menos injusta de los beneficios de la producción en sistemas de producción capitalista: mejora de los salarios, de las condiciones de seguridad en el trabajo, de la sanidad pública, etc. El mismo sistema de producción capitalista funcionaba en Latinoamérica desde hace 100 años, con un pequeño grupo de grandes fortunas, una masa enorme de pobres y una exigua clase media. Han sido gobiernos progresistas en Brasil y otros países, los que han llevado a cabo políticas fiscales y de gasto público que han permitido mejorar la vida de millones.

En China y en India los modelos económicos de producción, al estilo captitalista, han generado riqueza que se reparte desigualmente. Han surgido enormes fortunas, y millones de personas han comenzado a trabajar en la industria. Como sucedió en Europa, el paso del campo, con economía de subsistencia, a la ciudad, con un trabajo asalariado, suponía una mejora, aunque el salario fuera muy bajo, porque ya no morían de hambre. Pero, además, se han desarrollado políticas públicas que van generando derechos sociales para corregir las duras condiciones de trabajo y la enorme desigualdad. Es un proceso que habrá que impulsar, y que no es “automático” o  “inevitable”.

La equidad se consigue con políticas públicas sociales y se pierde con políticas antisociales, como las que se han aplicado en España en los últimos años. Y la equidad debe buscarse en cualquier nivel de desarrollo económico, igual que debe buscarse en cualquier familia, sea cual sea su nivel de renta. ¿Acaso unos padres dejarán morir de hambre a su hijo pequeño, porque el salario familiar ha disminuido, porque la familia es más pobre? ¿Acaso darán de comer solamente al más fuerte de los hermanos, para que asegure los ingresos del futuro? Unos padres justos tratarán a sus hijos como iguales y ayudarán más al más débil para que salga adelante. No retirarán al más débil y al más enfermo las medicinas que necesite.

De la misma forma, la equidad en la sociedad se basa en la convicción de que todos los seres humanos somos hermanos y tenemos los mismos derechos. De ahí surge un concepto de justicia, y ese concepto impulsa la equidad. La equidad se basa en la justicia. Como el punto de partida es desigual, las políticas públicas, los gobiernos (los padres) buscarán apoyar más a los más débiles. La equidad no es la “consecuencia del crecimiento económico”. Puede haber equidad sin crecimiento y puede haber crecimiento económico sin equidad.

El egoísmo, la codicia, que busca la supervivencia individual es muy fuerte y sigue estando presente en las personas, en la sociedad y en las instituciones.

La humanidad va desarrollando pautas de conducta que van más allá del egoísmo primitivo. La evolución cultural y moral de las sociedades humanas descubre que es bueno ayudarnos unos a otros para que podamos vivir todos mejor y nos enseña que esa conducta nos hace más felices en nuestra conciencia. En la riqueza y en la pobreza, en la salud y en la enfermedad, como una familia.

Esta conducta se aprende no sin esfuerzo y se ha recogido a lo largo de los siglos en códigos y leyes, que cada vez son más progresistas, como la Declaración Universal de Derechos Humanos. En nuestra sociedad antiguamente, y en otras sociedades hoy, se aprobaba la esclavitud, la violencia contra las mujeres y otros comportamientos que hoy consideramos atroces… era normal. Era normal también no tener vacaciones pagadas, o baja laboral por enfermedad retribuida y con reserva de puesto de trabajo al recuperar la salud, o un salario mínimo, o descanso semanal, o atención sanitaria… En muchos países hoy no se tienen estos derechos. Incluso en algunos muy avanzados. Decía Obama hace pocos días en su discurso del Estado de la Nación que en los próximos dos años quería lograr el derecho a baja laboral por enfermedad retribuida para 40 millones de trabajadores que todavía no tenían ese derecho en EEUU.

Pero, al mismo tiempo, otros grupos de interés piensan que la solución a los problemas es la contraria. En el mismo foro de Davos, Ray Dalio, presidente del Fondo de Inversión de riesgo Bridgewater,  decía que el salario en España era más alto que en EEUU, que había que cambiar la edad de jubilación, la semana laboral y las vacaciones.

La lucha por la equidad es una batalla permanente. Con avances y retrocesos. El motor de la codicia está en los genes, es muy primitivo y tiene mucha fuerza. Siempre quiere más.

El motor de la solidaridad también está ahí. Pero tiene que desarrollarse por una toma de conciencia que nos hace percibir que todos somos iguales y tenemos los mismos derechos. Esto no es tan evidente. Requiere un proceso de madurez humana, basado en los sentimientos de familia, de pueblo, de nación, de sociedad de naciones, que van trascendiendo el egoísmo personal y reconocen al otro como igual, como hermano. De la misma manera que una mano o un ojo son parte del cuerpo y cuando se hieren o se enferman nos duelen y necesitan cuidado, y comprendemos que es bueno para todo el cuerpo curar esa parte enferma para que no nos incapacite o nos lleve a la muerte, de la misma manera, digo, nos tiene que doler el dolor de otro ser humano, de otro pueblo, de otra raza, de otro continente.

Nos tiene que doler la lucha de los mineros de Sudáfrica, el drama de las trabajadoras del textil de Bangla Desh, los miles de muertos africanos en el Estrecho en su camino hacia Europa o los parados de España que no pueden conseguir un empleo para ganarse la vida.

Cuando sintamos la alegría y el dolor de todos los seres humanos, podremos lograr la equidad. Mientras tanto, y queda mucho, hay que seguir luchando.

No tenemos que exigir la equidad porque sea mejor para el crecimiento económico como dice Lagarde, que también. Tenemos que exigirla porque es justo, porque los frutos del trabajo y las riquezas de la naturaleza se deben usar y repartir entre todos de una manera equilibrada, proporcional al esfuerzo y la necesidad de cada uno.  Como hermanos.

En el fondo, la consecuencia de comportarnos con justicia, lograr la equidad entre los seres humanos, nos hace verdaderamente más felices en la esencia misma de nuestra condición humana, que no es otra sino tener conciencia de lo que está bien y lo que está mal, de lo que es justo y lo que es injusto.

domingo, 25 de enero de 2015

¿De quién son los hospitales públicos españoles? El problema de las concesiones sanitarias.



Hace unos días le pregunté a un médico que trabaja en un hospital bajo régimen de Concesión (las llamadas Colaboraciones Público Privadas, PPP, PFI, etc.) si sabía de quién era su hospital, es decir quién era el  propietario principal de la concesión. Me dijo que no estaba seguro. No es fácil de saber. Y, además, los dueños pueden cambiar deprisa. Puede que sean distintos cuando escribo estas notas. En el caso a que me refiero, el accionista principal era un Fondo de Inversión norteamericano, a través de una empresa alemana.

Antiguamente los hospitales públicos eran propiedad de alguna institución pública: el Estado, la Seguridad Social, una Diputación, incluso algún ayuntamiento, etc. (todavía hoy la mayor parte de las camas hospitalarias en España están en hospitales de instituciones públicas, aunque como veremos en este artículo la situación está cambiando). Había, por otro lado, hospitales privados, cuyos propietarios eran algunos médicos, o alguna organización religiosa dedicada a la atención de los enfermos desde hacía lustros; también la Cruz Roja. Muchas de estas organizaciones eran sin ánimo de lucro.

Más adelante, algunas aseguradoras privadas también construyeron o compraron hospitales para atender a sus asegurados. Cualquiera de estas empresas privadas, con o sin ánimo de lucro, lo mismo que las Administraciones Públicas, podían pedir créditos a los Bancos para llevar a cabo una inversión, construir un hospital, equiparlo, etc. El hospital o la entidad propietaria contraían una deuda, unos créditos, con un determinado Banco, y debían devolver esos créditos. Pero los propietarios del hospital eran la Institución Pública, los médicos, la Cruz Roja o la Orden Hospitalaria de San Juan de Dios, por ejemplo.

Cuando las personas, los pacientes, acuden a un centro sanitario, se establece una relación bilateral. El paciente pide un servicio, el hospital le ofrece dicho servicio y cobra por él. Si se trata de la sanidad de financiación pública aparece lo que se llama el una “tercera parte pagadora”. El Estado o la Seguridad Social recaudan los impuestos y las cotizaciones sociales obligatorias de los ciudadanos y “financian” con ese dinero los hospitales y otros servicios sanitarios.  El paciente/ciudadano solicita un servicio, el hospital se lo presta y el hospital recibe el “pago” por parte del presupuesto público.

Últimamente ha aparecido, en algunas regiones de España y de Europa, una “cuarta parte en juego” (un cuarto actor). Es cuando una Institución Pública adjudica a una empresa privada, o a un grupo de empresas con ánimo de lucro, una “concesión” para que construya  un hospital y lo gestione durante un largo período, por ejemplo 30 años. O cuando se concede la concesión para gestionar un servicio sanitario público en funcionamiento.

El paciente pide el servicio, el hospital se lo ofrece y la Administración Pública paga a la empresa gestora del hospital. Parece igual que el caso anterior. Sin embargo, la empresa adjudicataria suele ser un consorcio de empresa constructora, empresa gestora de servicios sanitarios y, en ocasiones, una entidad financiera. Una vez lograda la concesión, alguno o todos los propietarios pueden vender la totalidad o una parte de sus acciones a un Fondo de Inversión. Este Fondo de Inversión, en principio, no es una empresa especializada en sanidad. Es posible que la (prinicipal) expectativa de beneficio del Fondo no esté tanto en la buena o mala prestación sanitaria, en la mejora de los servicios y la calidad y en la disminución de los costes, sino en el valor de la Concesión como “producto financiero”. Es decir, es posible que su expectativa de beneficio esté (sobretodo) en la venta del cntrato de Concesión a otro Fondo, cuando el mercado financiero ofrezca una oportunidad ventajosa.




Las claves de esta nueva situación son dos: primera, que los fondos de inversión y las entidades financieras no prestan dinero sino que son las propietarias (accionistas) de la empresa gestora de la entidad sanitaria, cuando el objetivo de su actividad, en principio, no es la prestación de servicios sanitarios; y segunda, que su expectativa de beneficio no se deriva de la buena prestación de un servicio sanitario sino del posible incremento del “valor financiero” de la concesión, que está sometido a otras dinámicas de los mercados, influidos por las declaraciones de los gobiernos (del tipo de: “vamos a apostar por las concesiones porque son más eficientes”), por los informes de las agencias de calificación, o por las opiniones de la prensa económica.

Otros rasgos de este fenómeno son: la volatilidad y rapidez de estas operaciones, la localización de los Fondos en otro país, el enorme volumen que pueden alcanzar, y la dificultad de control para las Administraciones Sanitarias.

Estas características de las concesiones pueden generar un riesgo de inestabilidad y de fragmentación del sistema sanitario público. ¿A quién reclamará el paciente? ¿A quién reclamará y rendirá cuentas el profesional sanitario? ¿A quién exigirá la Administración Pública? En definitva: ¿de quién es el hospital? Y, no menos importante, ¿quién pagará el “rescate” si la empresa concesionaria no puede mantener la prestación?

Los costes de las concesiones sanitarias para los contribuyentes son más altos que la gestión directa (así lo muestran los informes del parlamento británico, o el informe de la sindicatura de cuentas de la Comunidad Valenciana sobre la concesión de resonancias magnéticas, etc.).

El que los fondos de inversión busquen rentabilidades para sus depósitos es lógico y esperable. También es posible los centros sanitarios de su propiedad realicen una tarea adecuada, aunque a la larga el coste para el contribuyente sea mayor. Lo que no parece lógico ni conveniente es que las Administraciones Sanitarias fragmenten el servicio sanitario público, aumenten los costes para los contribuyentes, y creen inestabilidad e incertidumbre a largo plazo para un servicio que es esencial para la población, y que venía funcionando con una calidad y unos costes muy aceptables. La sanidad privada podía ser un buen complemento para la sanidad pública en determinadas circunstancias y para fines concretos, pero no debe plantearse como sustitución al sistema de gestión pública, más estable y más eficiente. El modelo de concesiones a largo plazo de hospitales o áreas de salud introduce demasiados riesgos para la sanidad pública, por lo que no debería autorizarse como fórmula de gestión de recursos sanitarios públicos en el Sistema Nacional de Salud.


domingo, 11 de enero de 2015

Salud Mental: desde el manicomio a la atención integral comunitaria


COORDINACIÓN DE LOS SERVICIOS SOCIALES Y LOS SERVICIOS DE SALUD (en el área de Salud Mental): LOGROS, RIESGOS, DESAFÍOS. Algunas reflexiones.

Texto base de la conferencia de Fernando Lamata en la Jornada de la Federación Andaluza de Familiares y Personas con Enfermedad Mental.
Sevilla 24/11/2014


Voy a realizar una descripción muy sintética de la evolución de los servicios de atención a personas con enfermedades mentales, en los que se ve la evolución de la atención sanitaria y diferentes fases de coordinación con los servicios sociales. Lo haré con un punto de vista muy personal, desde lo vivido, aunque también desde lo estudiado sobre otras experiencias, como la de Andalucía y la de otras regiones y países… Después analizaré los riesgos, los ataques a los servicios sanitarios y sociales en España, y comentaré los desafíos y las alternativas que tenemos por delante.


LOGROS.

Pienso que, en este sentido, somos afortunados. Hemos vivido en un país y en un período de la historia de la humanidad donde el tratamiento de personas con enfermedad mental cambió desde en encierro en un manicomio, con muy pocos recursos, a un servicio orientado a la comunidad, con un sistema financiado públicamente y universal, dotado con buenos profesionales y una red servicios que se iba completando progresivamente, y de de buena calidad, aunque siempre mejorable.

Hoy sabemos que, con atención adecuada, la mayoría de los problemas de salud mental, aun los más graves,  pueden ser curados o mejorados notablemente. Sabemos que la mayoría de las personas afectadas con problemas mentales pueden recuperar autonomía, es decir, capacidad para mantener relaciones personales satisfactorias, un trabajo productivo, capacidad de estudio, y capacidad de disfrutar del ocio.

Esta conferencia tratará sobre el proceso de transformación de los servicios de salud mental y la coordinación con los servicios sociales. Es una especie de viaje hacia una mejor salud mental y un mayor bienestar para los pacientes y la población. Y para recorrerlo tenemos que seguir un camino.

Ha habido y hay hoy diferentes caminos, diferentes procesos en distintos países y Comunidades Autónomas. A veces hay varios procesos paralelos en una misma región, no siempre coherentes entre sí, porque responden a diferentes intereses, a diferentes protagonistas.

Por otra parte quiero subrayar desde el principio algo muy importante: no hay logros irreversibles. Siempre, en cualquier lugar, hay tensiones, conflictos, avances y retrocesos. Hay tensiones entre profesionales, asociaciones de pacientes, industria farmacéutica, administraciones sanitarias, personas más pudientes o más pobres, partidos políticos. Y dentro de cada grupo hay también diferentes posiciones. Y esto hace que se produzcan cambios de dirección.

Permítanme que comparta con ustedes mi experiencia personal sobre la evolución de la atención en salud mental y la coordinación con los servicios sociales.


En los años setenta…

A principio de los años setenta tuve la oportunidad de visitar, como estudiante, un antiguo hospital psiquiátrico, los llamados “manicomios”, en Valencia. Era una institución fundada en 1410 por el Padre Jofré. Los residentes estaban distribuidos en cuatro grandes patios que, coloquialmente, se denominaban de mujeres no peligrosas, mujeres peligrosas, hombres no peligrosos y hombres peligrosos. Recuerdo las enormes puertas, los altos muros, las celdas de aislamiento, docenas de camastros en enormes salas, y aquél olor característico… Casi la misma atención durante 600 años. Como decía el padre Jofré: “un hospital donde estas personas inocentes y trastornadas sean atendidas de manera que no puedan ir por la ciudad, evitando que hagan daño o que sean agredidos”.

Entonces, en los años 60 y 70, comenzaron algunos cambios en Francia, en Italia, en España y otros países, que llevarían a la reforma psiquiátrica. Yo pude participar en algunos de esos cambios como residente de psiquiatría en Santander. El primer paso era sacar a los enfermos de los manicomios y crear nuevos centros, con puertas abiertas, con programas de desinstitucionalización, laborterapia, psicoterapia, actividades sociales. Recuerdo la Trabajadora Social del nuevo Centro de Rehabilitación Psiquiátrica de Parayas, muy activa, tratando de conseguir pensiones para los internos, buscando pisos para poder alojar a las personas con más autonomía, impulsando los talleres ocupacionales, donde los internos ganaban unas pesetas para comprar tabaco y pequeños gastos. Como los pacientes podían entrar y salir libremente, al principio los vecinos del pueblo estaban preocupados y un poco asustados. Luego los pacientes fueron admitidos sin problemas, si bien no se integraban en las actividades normales del pueblo. En aquél periodo se cerraron 20.000 camas psiquiátricas en toda España.


En los años  ochenta…

Pude participar en el proceso de reforma como director del Instituto Nacional de la Salud en Santander y en Madrid.

Médicos y enfermeras impulsaron nuevos servicios: equipos de salud mental ambulatoria, unidades comunitarias, unidades de hospitalización breve en los hospitales generales,… No fue fácil. Había resistencia en los servicios generales de atención primaria y especializada. Costó establecer servicios de urgencia en los hospitales generales para que los pacientes no tuvieran que ir a los hospitales psiquiátricos como primera opción… Pero se logró.
Para impulsar estos procesos fue importante la aprobación en 1985 del Documento para la Reforma Psiquiátrica, así como la aprobación de la Ley General de Sanidad de 1986, que incorporaba la salud mental a la atención sanitaria general (art. 18.8 y art. 20).

En buena parte, los motores de esta primera fase de reformas fueron los profesionales de salud mental, a veces en contra de otros colegas, de algunas familias temerosas de los cambios, e incluso de los propios pacientes.

Las aportaciones de la AEN (Asociación Española de Neuropsiquiatría) fueron claves en estos procesos y en estos avances.


En los años noventa y primeros años 2000…

Como consecuencia de la desinstitucionalización, pacientes que habían vivido durante 10, 20 ó 30 años en instituciones psiquiátricas fueron a vivir a sus casas, a veces sin espacio, con padres mayores, sin ayuda. La carga de la enfermedad se transfirió a las espaldas de las familias.

Las familias comenzaron a organizarse y a pedir ayuda a las administraciones sanitarias. Reclamaban centros ambulatorios, centros de día, de rehabilitación, ocupacionales, (“dispositivos intermedios”) etc.

Se habían cerrado hospitales psiquiátricos, pero no se habían creado dispositivos alternativos en la comunidad, centros intermedios, programas de atención para pacientes crónicos, programas domiciliarios…

Entonces se empezaron a crear estos centros, ofreciendo atención a los pacientes crónicos y apoyo a sus familias. Los resultados fueron impresionantes. Yo conocí, pacientes que no hablaban, que no salían de su casa durante años, que no cuidaban su higiene personal, y que iniciaron una actividad, se relacionaron con otras personas, ganaron autonomía personal, mejoraron su higiene y su cuidado, empezaron una nueva vida, aunque con más o menos limitaciones… Algunos lograron la plena integración social.

Durante la primera década del siglo XXI en Castilla-La Mancha intentamos desarrollar y ofrecer más y mejores servicios sanitarios y sociales a los pacientes y sus familias.

Desarrollamos un modelo orientado a la comunidad.

Aumentamos la Atención Primaria, y ofrecimos apoyo para atención a personas con trastornos mentales y mecanismos ágiles de derivación y consulta.
Reforzamos la Atención Especializada Secundaria, con Unidades de Salud Mental Infanto-Juvenil y Equipos de Salud Mental de adultos, Unidades de Salud Mental en todos los hospitales generales y una unidad de hospitalización infanto-juvenil, Hospitales de Día, programas de psicogeriatría, programas de apoyo a personas con anorexia/bulimia, programas de apoyo en domicilio con tratamiento asertivo comunitario y atención por procesos.

Al mismo tiempo, iniciamos una red de centros de rehabilitación psico-social y laboral. Equipos multidisciplinares, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales, psicólogos, monitores, etc., ofreciendo programas estructurados para rehabilitar las funciones sociales en personas afectadas de enfermedades mentales severas.

Una red de centros ocupacionales, centros y programas especiales de empleo, empleo con apoyo, para facilitar que los usuarios pudieran tener unos ingresos y ganar autonomía, lo cual mejoraba su autoestima y su capacidad de recuperación.

Una red de viviendas tuteladas y mini-residencias, para ofrecer alojamiento alternativo.
           
Estas redes de servicios se gestionaban a través de la Fundación para la Integración Social y Laboral de personas con Enfermedad Mental, FISLEM (diseñada sobre el modelo de la FAISEM andaluza), complementando la labor de centros gestionados por las asociaciones, concertados con la Consejería. En el consejo de dirección de Fislem participaban las consejerías de hacienda, trabajo, servicios sociales, las asociaciones de pacientes y expertos en salud mental. Conviene que nos fijemos aquí que estas redes eran gestionadas desde la Consejería de Sanidad, ya que estos centros y programas se consideraban parte del área de salud. Veremos un enfoque diferente en la siguiente fase.

Conviene hacer notar aquí que los motores de los cambios en esta segunda fase fueron más las familias, así como en la fase anterior habían sido los profesionales sanitarios. Y los servicios iban dirigidos a las personas con problemas severos, psicosis, esquizofrenia, con una evolución larga de los procesos.

Un aspecto clave de nuestro trabajo fue crear coaliciones y alianzas fuertes para la planificación y gestión de los servicios. Coalición con los profesionales. Coalición con las familias y la comunidad.

Los resultados fueron muy positivos. Podemos comparar la historia de Andrés, que debutó con un trastorno esquizofrénico a los 17 años en 1970, dejó de estudiar, vivió temporadas en centros psiquiátricos y últimamente en casa de sus padres, vio limitada su actividad de manera muy importante y falleció de cáncer de pulmón a los 60.

La historia de Marcos, 30 años después, debutó con un trastorno esquizofrénico también a los 17 años, en el año 2000, cuando empezaba la facultad; empezó a oir voces y estuvo meses sin hablar y casi un año sin poder hacer nada, pequeñas tareas manuales. Se mantuvo en casa, con apoyo profesional, con programas de rehabilitación, segumiento en la unidad de salud mental y soporte familiar. Se recuperó progresivamente y continuó sus estudios. Más tarde consiguió trabajo. Hoy es un profesional reconocido en su campo y vive plenamente integrado y autónomo, con una medicación de soporte y consultas periódicas (a veces telefónicas) con el especialista.

30 años de diferencia…


Después avanzamos un paso más. Siguiente Fase: Una mayor coordinación e integración entre los servicios sociales y sanitarios.


En 2005 tuve ocasión de suscribir, en nombre de España, la declaración de Helsinki que impulsaba la salud mental comunitaria y los programas de promoción de la salud mental. Al mismo tiempo, en el Ministerio de Sanidad, constituimos el grupo para la redacción de la Estrategia Nacional de Salud Mental, que se aprobó en 2006. También, desde el Ministerio, participamos en la discusión de la Ley nacional de promoción de la autonomía personal y atención a personas en situación de dependencia que se aprobó en diciembre de 2006. El trabajo en la comunidad y con la comunidad, así como el impuslo y coordinación con los servicios sociales se abrían paso con fuerza.

En 2008 se creó la Consejería de salud y bienestar social en Castilla-La Mancha. La decisión de unificar los dos departamentos fue una consecuencia de la crisis económica, reducir el tamaño del gobierno y el número de consejerías. Pero esta circunstancia inesperada creó una oportunidad. Ofreció la posibilidad de tener una nueva visión de los Servicios Sociales y Sanitarios con una única dirección política. Conocer mejor la potencialidad de coordinación y o de integración de los dos sistemas.

Tuve la ocasión, como Consejero, de descubrir muchas posibilidades para promover y mejorar la salud mental conectando los dos Universos, coordinando e integrando sistemas, información, intervenciones…

La situación había cambiado. No teníamos que pensar solamente en las personas afectadas con enfermedades mentales graves, con largos años de evolución, que fueron el origen en el diseño de los primeros servicios comunitarios (Fislem), sino también en la población de más edad, frágil, en los niños y jóvenes, en las familias monoparentales y sus dificultades, en personas desempleadas, en personas afectadas por depresión sufriendo una entorno laboral agresivo, en los jóvenes que presentaban  primeros episodios psicóticos y no debían cronificarse, familias no estructuradas, etc. Un amplio abanico de situaciones, necesidades y demandas que requería una red de servicios e intervenciones más comprensiva y completa, utilizando todas las capacidades disponibles…


-Por una parte, los Servicios Sociales ofrecen grandes posibilidades para promover la salud y la autonomía personal.

Hay una red de servicios sociales de atención primaria, que conocen bien la situación de la comunidad y las familias, y pueden identificar necesidades personales y sociales, diseñando un Programa de Atención Individualizado, que será discutido con la persona y su familia.

Hay también una amplia red de servicios y programas sociales especializados:

Programas de apoyo para familias en conflicto y con dificultades de relación
Programas de apoyo a niños y jóvenes. Programas de protección y tutela.
Centros especializados para acogida y educación de niños y jóvenes con dificultades.
Programas para mujeres víctimas de maltrato.
Programas de apoyo a los mayores. Prevención de la dependencia y fragilidad.
Educación y cultura para mayores. Teatro. Corales. Etc.
Actividad física y escuelas deportivas. Excursiones.
Programas de apoyo a mujeres en el ámbito rural.
Tele asistencia.
Atención a domicilio, catering, limpieza, acompañamiento, …
Viviendas tuteladas, Residencias…
Estancias temporales; programas de respiro familiar, etc.
Apoyo económico, ayudas de emergencia.
Ayudas para el transporte…
Ayudas técnicas para determinadas limitaciones…
Apoyo en el puesto de trabajo a personas con problemas mentales.
Servicios de empleo.
Programas de voluntariado.
Etc. etc.

Estos servicios son gestionados por los equipos de servicios sociales, en coordinación con los equipos de salud, de educación, de empleo, etc. Los programas y las intervenciones se diseñan por las estructuras de coordinación.


-Por el otro lado, los Servicios de Salud están bien preparados para ofrecer diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.

El equipo de salud mental diseña el Programa Individual de Atención.

El acento se pone en reforzar:

Diagnóstico temprano e intervención temprana, tratamiento asertivo comunitario,
Entrenamiento del paciente, auto-gestión de síntomas y condiciones crónicas.
Apoyo a la familia
Resolución de crisis, tratamiento en domicilio
Tele asistencia
Unidades de geriatría
Programas de jóvenes y adolescentes
Programas de atención infantil
Consumo de sustancias
Apoyo en la escuela y a los maestros
Apoyo en el puesto de trabajo
Programas de prevención de la enfermedad
Programas de promoción de la salud
Programas de prevención y lucha contra el estigma

En cualquier nivel de recursos es posible mejorar la continuidad, la accesibilidad, la calidad y la eficiencia, si integramos y coordinamos las dos redes.

José Miguel Caldas, coordinador de la Joint Action en Salud Mental de la UE afirma que …”una coordinación más estrecha y en algunos casos la financiación y gestión conjunta de los servicios sociales y de salud es fundamental para hacer frente a los nuevos retos que están enfrentando ahora los sistemas de salud mental en Europa”.


Pero ¿cómo podemos hacerlo?

Al principio tratamos de forzar la unificación de los dos sistemas. Pronto tuvimos que parar. Era un camino equivocado. Son dos culturas diferentes. Diferentes profesionales. Diferentes lenguajes. En algunos aspectos, diferentes valores y diferentes prioridades.

Entonces diseñamos otro camino para avanzar.

Primero: Tenemos que crear oportunidades para la comunicación entre ambos sistemas, facilitando que los dos grupos de profesionales se entiendan uno al otro, creando confianza y respeto mutuo.

Segundo: Necesitamos reforzar el sistema de servicios sociales. El sistema sanitario es más fuerte. Los profesionales sanitarios tienen más poder, más asociaciones científicas, más apoyo de la industria farmacéutica, más recursos… Las  personas que trabajan en los servicios sociales temen ser absorbidos por el sistema sanitario si ambos sistemas se unen. Sería una absorción, no una integración. Por eso decidimos discutir y aprobar primero una Ley de creación del Sistema Regional de Servicios Sociales, estableciendo bases sólidas, definiendo prestaciones, estructura organizativa, sistemas de información y evaluación, etc, y aumentando la financiación.

Tuvimos el apoyo técnico de la Asociación Estatal de Directoras y Gerentes de Servicios Sociales. Discutimos el texto con los colegios profesionales y asociaciones.

Después de aprobar la ley de Servicios Sociales y recibir el respaldo del sector, continuamos avanzando en la definición de la Estrategia conjunta de Salud y Servicios Sociales de CLM.


Esta estrategia utilizaba las siguientes herramientas:

Análisis de situación inicial. Elección de objetivos, definición de indicadores, establecimiento del sistema de información para medir resultados.

Definición de curso de acción, tareas, actividades. Combinando perspectivas en el corto, medio y largo plazo. Estableciendo estructuras de coordinación y gestión.

Construcción y refuerzo de alianzas.

Desarrollo de conocimiento. Entrenando a los profesionales y la población

Diseño e implementación de mecanismos de evaluación.

Refuerzo de la participación de los pacientes y sus asociaciones.


ESTRATEGIA DE SALUD Y BIEN ESTAR. Contenido y líneas básicas.

Mejorar la salud y el bienestar de las personas y la sociedad, creando y desarrollando nuevas capacidades con los pacientes, los ciudadanos y la comunidad, con el soporte de una red de servicios e intervenciones coordinadas y de alta calidad.

-Promoción de la salud, autonomía personal y bienestar. Facilitar educación y entrenamiento para el mantenimiento y mejora de la salud y estar en condiciones de auto-gestionar los procesos crónicos. Educar en el uso apropiado de los recursos. Centrarse en la prevención, en la escuela, centro de trabajo, comunidad…

-Asegurar la continuidad de la atención cerca del lugar de residencia y trabajo del paciente. Facilitar intervenciones apropiadas, apoyo profesional y soporte técnico, a lo largo del proceso de enfermedad y a lo largo de la vida de la persona. Trabajar con la persona y con la comunidad.

-Coordinar/ integrar servicios sociales y servicios de salud. Conectividad. Tecnologías de Información y Comunicaciones, Tele asistencia, Atención a través del móvil..

-Asegurar participación profesional y autonomía en la gestión de los servicios. Gestión clínica, gobierno clínico, gestión de servicios sociales. Centrados en calidad y eficiencia.

-Reforzar la participación de la comunidad. Los pacientes y las familias y sus asociaciones participan en la planificación, gestión y evaluación de los procesos. Especial atención a la prevención, y lucha, contra el estigma.

-Implantar evaluación permanente. Medición de resultados en salud. No se trata de hacer más cosas, sino hacerlas mejor.


Esta tercera fase de la reforma en la atención a la salud mental será liderada e impulsada por las personas, por la ciudadanía, con el apoyo de los profesionales de los servicios sociales y de los servicios de salud, así como de las asociaciones relacionadas con la salud mental y la promoción de la autonomía. Las personas podrán cuidar su salud y gestionar procesos de enfermedad o situaciones de discapacidad, con información y formación adecuada, ejerciendo sus derechos sobre las diferentes prestaciones, utilizando las redes de servicios y programas, con responsabilidad, eficacia y eficiencia.


RIESGOS. CRISIS ECONÓMICA Y GESTIÓN DE LA CRISIS.

Los servicios sociales y sanitarios públicos están en riesgo. El riesgo que se está haciendo efectivo en España y en muchos lugares es que se desmonte la atención sanitaria y social de carácter público y universal.

La crisis económica y financiera que comenzó en 2007 en los EEUU y que impactó en Europa y en España, y la gestión de la crisis que han hecho diferentes gobiernos, ha afectado las condiciones y posibilidades para desarrollar los servicios sanitarios y sociales.

¿Cuáles fueron las causas de la crisis? 
Al inicio de los años 80, en EEUU (Reagan), en Reino Unido (Thatcher) y en otros países, se impulsó un nuevo capitalismo financiero basado en la ideología neo-liberal. Reducir la intervención del Estado, reducir los derechos financiados con dinero público, privatizar los servicios.

Era una nueva fase de la vieja lucha de clases. Pero ahora, como dijo el multimillonario Warren Buffett en 2005, “esta lucha la hemos empezado nosotros, y la estamos ganando”. ¿Por qué?

En EEUU, en Europa y en España los gobiernos aprobaron leyes para des-regular el sistema financiero, permitiendo operar a los bancos como entidades de ahorro y entidades de inversión de alto riesgo. Al mismo tiempo se des-reguló el suelo permitiendo promover urbanizaciones con más rapidez.

Se crearon las burbujas financiera e inmobiliaria, basándose en tres ingredientes:

-productos financieros tóxicos (hipotecas basura, preferentes, etc).
-entidades tan grandes que no pueden dejarse quebrar, “too big to fail”, por lo que se “deben” rescatar con dinero de los contribuyentes
- incentivos exagerados a los altos ejecutivos impulsando actividades especulativas de máximo riesgo para la entidad y máximo beneficio a corto para ellos.

Estos cambios en la regulación, y en el funcionamiento de los mercados financiero e inmobiliario propiciaron un crecimiento brutal de la deuda privada: del 100% al 320% del PIB entre 1998 y 2008. Lo que aumentó no fue la Deuda Pública, que estaba razonablemente ajustada en torno al 50% del PIB. Aumentó la Deuda Privada y en 2007 comenzaron a estallar las burbujas y los gobiernos obligaron a la sociedad a que salvara las entidades financieras quebradas.

El discurso oficial es que “había mucha deuda pública (falso) y que habíamos vivido por encima de nuestras posibilidades posibilidades (también falso)”. Se echaba la culpa a inmigrantes aprovechados, a los funcionarios y la ineficiente gestión pública, a la insostenibilidad de gasto sanitario, todas ellas afirmaciones falsas.

El gasto sanitario y social público en España estaba por debajo de la media de la Unión Europea de los 15, aunque había mejorado. Nuestro Sistema Sanitario Público era uno de los 5 más eficientes del mundo. Mientras se recortaba en 2012, con los decretos de abril (sanidad) y julio (dependencia), quitando más de 10.000 millones al gasto social, ese mismo año se dieron 70.000 millones de euros a los bancos, más otros 70.000 millones en avales.

No es que no hubiera. Era una transferencia de rentas de los más pobres, de las personas en situación de depencia y sus familias, de los enfermos y los mayores, a los más ricos. Transferencia a través de una fiscalidad regresiva (pagan más los que menos tienen), por unas ayudas millonarias a los bancos, y por una reducción de prestaciones sociales.

Esta transferencia de rentas (este robo) es posible porque la sociedad está desorganizada y desorientada. En parte por el éxito del Estado del Bienestar. Muchas personas tienen vivienda, un salario para vestirse, comer y acceder a actividades de ocio, tienen mejor educación, algunas acciones de Telefónica o de otra compañía, tarjeta de crédito, etc. Esta clase media no se siente “clase trabajadora” en el sentido del siglo pasado (en parte porque quería dejar de ser clase obrera, para ser clase media). No está vertebrada para defender sus intereses. Psicológicamente va tomando cuerpo el individualismo, la estrategia personal, un cierto conservadurismo, un cierto consumismo, el presentismo de la satisfacción inmediata, la fascinación de los escaparates, la velocidad de los twits, la medicalización de los problemas, el “malestar del bienestar”… Los valores de solidaridad, la defensa de la igualdad de oportunidades y la defensa de los servicios públicos de calidad y para todos financiados con impuestos progresivos, pierden fuerza. El obrero de principios del siglo XX no tenía nada, y por lo tanto no tenía nada que perder si protestaba. Las clases medias de hoy sí sienten que pueden perder, y se resignan a los recortes por miedo a que su protesta les quite todo. La sociedad es más compleja y desigual, jubilados, estudiantes, amas de casa, parados, inmigrantes, son muchos más que los asalariados. Y dentro de los asalariados, la mayoría están en los servicios, con menos sentimiento de unidad que en la industria.

La fuerza del capitalismo de fábrica se contrapesó con la presión social (huelgas) del movimiento obrero, y con la acción política de los partidos progresistas y socialistas que impusieron derechos sociales (leyes de seguridad social, de sanidad, de trabajo, etc.), y establecieron sistemas fiscales progresivos para financiar esas prestaciones, destinando así parte de los beneficios, de la plusvalía, al conjunto de la sociedad. El Estado pasó de recaudar del 10% al 40% del PIB, con impuestos sobre los ingresos y sobre la propiedad de carácter progresivo, donde pagaba más quien más tenía.

El nuevo capitalismo financiero a diferencia del capitalismo de fábrica no tiene miedo a las huelgas, y no tiene miedo a las leyes nacionales. Por eso está forzando a los gobiernos a reducir derechos, a dar marcha atrás. Para poder equilibrar su fuerza hace falta un nuevo movimiento social, una gran alianza, con nuevos métodos de presión (como la huelga de consumo) y un nuevo ámbito de acción política (europeo y mundial).


Las consecuencias de esta nueva relación de fuerzas, de este desequilibrio en la sanidad pública están siendo graves:

-Des-universalización:

a.Reducir cobertura. 1.000.000 menos de TS
Copagos, Desfinanciación de medicamentos
Revisión de catálogo de prestaciones

Consecuencia: 800.000 personas sin poder comprar medicinas (Cruz Roja), millones de familias con dificultades para comprar alimentos, pagar calefacción, 70.000 personas desahuciadas cada año de sus casas… La hija de María, Alfa Pan, …

b.Reducir recursos. Ruptura del equilibrio en la distribución de recursos entre las personas más pudientes, el 1% y el resto, el 99%. Se puede perder cobertura, prestaciones, calidad de los servicios, accesibilidad, tiempo de respuesta… En España se ha reducido el gasto sanitario y social de 2000€ por persona a 1.500€ por persona. Muchos servicios se han desmantelado o deteriorado. Los tiempos de respuesta se han alargado. Desmantelamiento de Servicios Sociales (ley dependencia): derecho o limosna…

c.Privatizar servicios. Fragmentar el sistema. Financiarizar el sistema…
Fondos de inversión… transformar la sanidad y los servicios sociales en productos financieros…

-Vuelta a los antiguos modelos de atención. Culpabilizar al paciente y la familia. Reinstitucionalizar, hospitalocentrismo, biologización…
Criminalización, reforma del código penal, refuerzo del estigma…

-Inventar soluciones degradadas. Aprovechando el discurso de la complementariedad de los servicios sanitarios y sociales, crear una nueva Red de “segunda categoría”, socio-sanitaria, para ofrecer servicios de menor calidad y menor coste. Un nuevo mercado.

-Ignorar las desigualdades crecientes. Se rompe el equibrio entre las regiones y también entre las personas. Diferencias de esperanza de vida entre personas con enfermedad mental y el resto. Retraso en diagnóstico, comorbilidad, etc.

-Aumento de la morbilidad y la mortalidad por problemas mentales. Aumento de los suicidios…



DESAFÍOS… Alternativas: hoy, aquí - hasta siempre, en todas partes del planeta

¿Cómo revertir esta situación? ¿Es posible?

Desde luego que es posible, pero hace falta pensar en la manera de afrontar una situación que es nueva. Hay que analizarla y entenderla, para actuar de forma acertada. Pero también, al mismo tiempo, hay que actuar en lo concreto, aquí y ahora, en los problemas y las deficiencias que se puedan frenar o revertir. Actuar en diferentes ámbitos:

En lo político, en lo macro, se debe lograr un nuevo equilibrio de poder. El 99% de la sociedad debe recuperar fuerza frente al 1%. Esto quiere decir:

-Una nueva conciencia social, un nuevo discurso, coherente, que ponga en valor lo público en un equilibrio saludable con lo privado.
-Nuevas alianzas sociales (nuevas organizaciones), plataformas, iniciativas, renovando también los partidos y sindicatos progresistas.
-Nuevos métodos, nuevas tecnologías, nuevas formas de presión (por ejemplo huelga de consumo, bloqueo a transacciones financieras).
-Nuevo ámbito político (Europa, Mundo: una huelga general, en el futuro, será una huelga mundial)…

En lo técnico: fuerte coordinación del sistema servicios sociales y del sistema de salud. Ámbito europeo, ámbito mundial.

En lo asociativo: construir alianzas ciudadanas y profesionales, redes, plataformas, para defender los derechos y promover avances…

En lo personal, cambio profundo de la persona y de la sociedad. ¿Qué es lo importante en mi vida? (individualismo, consumismo, desconfianza de los demás, sálvese quien pueda, miedo)… Vida responsable, cooperación, solidaridad, cuidado del medio, consumo responsable, armonía social y con la naturaleza.

Aquí y ahora:

Parar y revertir recortes, parar y revertir privatización, parar exclusión de personas y derechos… Apoyar políticas y gobiernos que defiendan estos programas…




UN LARGO (Y NO IRREVERSIBLE) PROCESO, CON UN OBJETIVO ALCANZABLE

Hemos visto que habíamos logrado importantes éxitos, pero que en parte se están viendo amenazados…

-de la exclusión de los pacientes mentales
-a la inclusión de personas afectadas con problemas mentales, como miembros activos, saludables y productivos de la sociedad.

Sabemos que es posible recorrer el camino desde el manicomio, hasta la atención comunitaria integral.


AL FINAL ES UNA CUESTIÓN DE VALORES, NO SOLO UNA CUESTIÓN DE MEDIOS, TÉCNICAS, ESTRATEGIAS O SUPERESTRUCTURAS.

Como hemos visto, los factores que influencian las mejoras o el deterioro de la salud y los servicios sanitarios y sociales son complejas: personales, profesionales, científicas, políticas, económicas, culturales, etc. Al final es un balance entre diferentes valores e intereses.

La coordinación de los sistemas social y sanitario en salud mental, en un modelo orientado a la comunidad es una buena herramienta. Pero es solamente una herramienta. Un medio. Como una Ley o un Decreto. Podemos escribir una Hermosa ley, una preciosa estrategia pero, incluso con la misma redacción, se puede aplicar en una u otra dirección dependiendo del equilibrio de poder de los diferentes intereses sobre el terreno. La manera en la que orientemos nuestros esfuerzos dependerá de nuestros valores. Nuestros valores determinarán las prioridades.

Al final, me parece a mí que es siempre un balance personal y social entre el egoísmo y la solidaridad. Tenemos que intentar encontrar el equilibrio adecuado. Y tenemos que seguir intentándolo.

El futuro lo hacemos entre todos.

viernes, 2 de enero de 2015

Deseos para 2015: frenar y revertir el deterioro de la atención sanitaria pública


Cuando termina el año se suelen expresar deseos para el futuro. 2015 debe marcar un cambio (a mejor) en la política sanitaria.

A finales del año pasado la UE y la OCDE publicaron el informe “Health at a Glance 2014”. http://www.keepeek.com/Digital-Asset-Management/oecd/social-issues-migration-health/health-at-a-glance-europe-2014_health_glance_eur-2014-en#page1

Este informe recoge datos de diversos aspectos de la salud y los sistemas sanitarios de los países de la Unión Europea. Vemos cómo los datos de la salud de la población española (Esperanza de Vida al nacer, etc.) siguen siendo buenos o muy buenos (con datos referidos al año 2012). Como ya hemos señalado en otras ocasiones, el impacto de la crisis y la gestión de la crisis en la salud tardan más en “llegar” a las cifras de morbilidad y mortalidad prevenibles. Y, como también hemos destacado en reiteradas ocasiones, el Sistema Nacional de Salud era un buen sistema sanitario, con buenos resultados si comparamos con los de los países de nuestro entorno, y con un gasto sanitario razonable, proporcional a nuestro nivel de renta (Ver Crisis (esta crisis) y Salud (nuestra salud)). http://www.bubok.es/libros/235021/Crisis-esta-crisis-y-Salud-nuestra-salud

Sin embargo, la crisis y la gestión de la crisis sí están afectando a la calidad de los servicios, y el impacto de este deterioro en la salud se reflejará en los diferentes indicadores en los próximos años.

 Uno de los aspectos que muestran el efecto de los recortes en la prestación de los servicios son las listas de espera. El tiempo que tarda en ser atendida una persona desde que el médico recomendó que se tratara.

Los datos que muestra el informe de la OCDE para España señalan un deterioro importante en los días de espera para ser operados de cataratas, sustitución de cadera o sustitución de rodilla. En los tres casos España muestra la mayor espera para recibir atención en 2013, con aumento desde 2010. Hay otros países como Portugal o Reino Unido en los que también los recortes sanitarios y las privatizaciones se han traducido en un deterioro de la calidad y un aumento de las listas de espera.

El gasto sanitario público en España viene disminuyendo desde 2009. Al mismo tiempo ha aumentado el gasto sanitario que deben hacer los ciudadanos directamente de su bolsillo (los que pueden) para pagar atención sanitaria que antes estaba cubierta (más copagos, pruebas o intervenciones quirúrgicas “por la privada” para evitar las listas de espera, etc.).

Para 2015 es importante parar y revertir los recortes de los presupuestos sanitarios y recuperar los niveles de calidad perdidos para seguir manteniendo y mejorando el nivel de salud de la población y corregir las desigualdades en salud dentro de cada país y entre los países de la Unión Europea.

jueves, 18 de diciembre de 2014

Nos están robando


Cuando a una persona
que ha ganado cuatro millones de euros en un año
le sale a devolver en su declaración de hacienda
quiere decir que nos están robando.

A los trabajadores que les han bajado el sueldo,
a los que han despedido,
a las clases medias,
a la gente normal,
a quienes levantamos este país con nuestro esfuerzo,
nos están robando.

Al empresario decente que arriesgó sus ahorros,
que creaba empleos
y producía bienes y servicios
hasta que ha tenido que cerrar
por que no pudo devolver el crédito en la crisis,
le están robando.

A los enfermos que no pueden pagar las medicinas
por los copagos y los repagos de una ley injusta,
les están robando.

A las personas dependientes
que han visto como se les quitan las prestaciones
a las que tenían derecho
les están robando.

A los jóvenes que compraron su piso con una hipoteca
por el valor tasado desde el propio Banco
y a los que ahora, al no poder pagar las cuotas
porque perdieron su puesto de trabajo,
les quitan el piso desvalorizado,
les desahucian
y les obligan a seguir pagando el préstamo
por otra ley injusta.
A estos jóvenes que son nuestro futuro,
les roban la esperanza.

Al inmigrante, que cuidaba
personas mayores en sus casas,
y recogía las cosechas en los campos,
al que han quitado el derecho que tenía
a la atención sanitaria,
por una ley que maltrata al más débil,
le están robando la salud.

A la madre cuya hija
se suicidó mientras estaba
en lista de espera para ser atendida
en la unidad de psiquiatría,
porque no había plaza para ingresarla,
le han robado la vida.

No es que no haya,
es que se lo quedan los más ricos,
los que más tienen y más quieren tener,
los que no pagan los impuestos que debieran,
y esconden sus cuentas en Suiza, en Andorra 
o en un paraíso fiscal a buen recaudo,
y además reciben el apoyo
de gobiernos cómplices
que imponen políticas injustas.

Es una lucha de clases,
sorda, brutal,
despiadada,
en la que la mayoría hemos perdido salarios,
empleos, derechos sociales,
becas de estudio,
y fondos para investigación,
mientras los más ricos,
las grandes corporaciones,
los altos ejecutivos,
han duplicado o triplicado
su enorme riqueza.

Es una lucha sin cuartel,
y la estamos perdiendo.

Esta lucha no es de otros.
Esta lucha es nuestra.
O la hacemos nosotros
o no la hará nadie por nosotros.

Es preciso que nos unamos todos.
es preciso que tengamos claro
lo que es nuestro
y lo defendamos,
que defendamos el futuro de nuestros hijos
que luchemos por nuestra dignidad.
Y no vale decir que da lo mismo un gobierno que otro.
Y no vale abstenerse, ni el sálvese quien pueda,
o agachar la cabeza pensando
que no se fijarán en ti.
  
Para volver a recuperar un trabajo digno
y los derechos sociales que eran nuestros
es preciso estar todos unidos
es preciso ser más fuertes
más rápidos, más precisos.

Es preciso crear una marea
con una estructura organizada
capaz de llevarse por delante los abusos,
los desprecios, los insultos y el miedo,
y crear los nuevos fundamentos
de un país libre y solidario
donde impere la justicia
y sea posible día a día
la verdadera igualdad.


 Fernando Lamata

martes, 25 de noviembre de 2014

En defensa del Estado del Bienestar y la Sanidad Pública.


(Ponencia presentada por Fernando Lamata en las Jornadas “Los Servicios Públicos como defensa del Estado del Bienestar” organizadas por la Fundación Juan de los Toyos, Bilbao, 18 de noviembre de 2014).

Es un honor poder discutir y reflexionar con vosotros y con vosotras sobre esta importante cuestión en Bilbao, cuna del movimiento obrero y ejemplo de luchadores por la justicia y por la libertad.

El Estado de Bienestar y la sanidad pública están en peligro.

Para intentar entender por qué, en esta ponencia dedicaré unos minutos a recordar cómo se construyó el Estado de Bienestar, cómo fue posible, para analizar después cómo, porqué y quién lo está desmontando.

Simplificando un poco diré que, en mi opinión, estamos perdiendo la batalla porque atacan el Estado del Bienestar con Drones armados con misiles y nosotros nos defendemos con tirachinas. Para recuperar el terreno perdido, y para extender las conquistas sociales a todos los pueblos de la tierra, tenemos que entender lo que está pasando y diseñar las organizaciones y las estrategias adecuadas. Tenemos que entender que un derecho solamente es derecho si tenemos fuerza bastante para defenderlo.

El Estado de Bienestar en España está siendo atacado y desmantelado en los últimos años pieza a pieza. Nuestro país es el segundo país de Europa en que más ha aumentado la desigualdad en los últimos años. Las “listas de bajas” incluyen: destrucción de empleo y paro masivo para miles de jóvenes; y, para los que trabajan, menos salario y más jornada; disminución de ayuda económica en caso de baja laboral; pérdida de poder adquisitivo de las pensiones y exigencia de más años de cotización; menos servicios sociales, menos sanidad, etc., etc. Y no han parado: un informe del BBVA Research difundido la semana pasada pide que los parados se paguen su indemnización por despido, y lo dice en un momento en que el Estado ha reducido la cobertura de la prestación por desempleo de un 72% en 2009 a un 53% hoy. Y lo dice en un informe titulado “medidas para favorecer la contratación indefinida”,  en esa neolengua donde la desregulación bancaria se llama “modernización del sistema financiero”, o los recortes sanitarios “garantía de sostenibilidad” o las bajadas de salarios “austeridad responsable”, como aquella neolengua que George Orwell describió magistralmente en su novela “1984” ¿Qué está pasando? ¿Por qué? ¿Qué podemos hacer? ¿Qué debemos hacer?


¿Cómo se construyó el Estado del Bienestar?

A lo largo de tres generaciones habíamos alcanzado una sanidad pública de calidad y para todos. No fue un regalo del cielo. La sanidad pública en España y en Europa fue una conquista de los trabajadores y de las clases medias que se fue construyendo a lo largo del siglo XX. Fue un logro extraordinario: por primera vez en la historia todas las personas tenían derecho a la atención sanitaria pública, de acuerdo con sus necesidades, y sin tener en cuenta su clase social o su riqueza. La sanidad española ofrecía una atención de calidad, con un coste razonable proporcionado al nivel de renta del país. Los resultados en salud eran excelentes; entre los años 2000 y 2011, gracias al trabajo y la dedicación de buenos profesionales, el Sistema Nacional de Salud se consideraba uno de los sistemas sanitarios más eficientes del mundo (relación entre resultados y coste), según informes de la OMS, OECD, agencia Bloomberg, universidad de Washington, etc. Ahora la sanidad pública y el Estado del Bienestar están amenazados. Se ha quebrado el principio de justicia; hay personas que no pueden pagarse los medicamentos; hay personas que ven agravar su enfermedad o la de un ser querido y, a veces, mueren sin recibir atención, aguardando en las interminables listas de espera, o rechazados por no tener tarjeta sanitaria. Se ha vuelto a instaurar la desigualdad ante la enfermedad, como antiguamente. No hay derecho.

Durante gran parte de la historia de la humanidad la mayoría de la población ha sufrido una situación de explotación y de miseria. (Todavía hoy, en la mitad del planeta millones de personas sufren esta explotación, en muchos países de África, Asia, Latinoamérica: con jornadas de 12 y 16 horas, 6-7 días en semana, y salarios de 35€ al mes…). Los campesinos, los mineros, los marinos, desde tiempos inmemoriales, y los obreros de la industria en las fábricas, después de la revolución industrial, recibían también aquí salarios de miseria, suficientes solamente para reponer su fuerza de trabajo.  Recordemos el Informe referente a las minas de Vizcaya que en 1904 elaboró la Comisión de Reformas Sociales.

Como cantaba la copla: “los señores de la mina/ han comprado una romana/ para pesar el dinero/ que todita la semana/ le roban al pobre obrero”. O como escribía Miguel Hernández denunciando la situación de los niños campesinos: “Contar sus años no sabe/ y ya sabe que el sudor / es una corona grave/ de sal, para el labrador… Le veo arar los rastrojos / y devorar un mendrugo/ y preguntar con los ojos / que por qué es carne de yugo”. La mayoría de los trabajadores eran analfabetos y sus hijos no tenían bastante para comer,  para abrigarse o tener un alojamiento digno. En España, en 1900, la esperanza de vida al nacer era de 37 años porque los niños y los obreros morían de hambre y de las enfermedades infecciosas, cólera, tuberculosis, gripe, que se cebaban en las personas desnutridas que trabajaban y vivían en condiciones infrahumanas. El relato de Gregorio Marañón cuando viajó a las Hurdes en 1922 es estremecedor. Después de examinar a los hombres y mujeres de la zona, investigando la llamada “enfermedad de las Hurdes” concluye: “El diagnóstico de su enfermedad es evidente: hambre aguda”.

El sistema capitalista establecía que los beneficios de la actividad económica (la plusvalía) se quedaban en las manos de las personas pudientes, de los capitalistas, de los latifundistas. Era la ley.

La atención sanitaria era un problema de cada uno, un problema PRIVADO. El que podía se pagaba su atención (las igualas, la consulta particular). El que no, se moría con su enfermedad sin tratamiento. Para los pobres se utilizaba la beneficencia en los grandes hospitales, que eran lugares para morir, más que para recuperarse, según retrata Philip Hauser en su informe sobre la situación sanitaria y social en Madrid en 1900.

El Movimiento Obrero de la segunda mitad del XIX y principios del XX tenía un objetivo revolucionario. Abolir la propiedad privada de los medios de producción. Cambiar el sistema económico capitalista por un sistema económico socialista. En algunos países, como Rusia en 1917, se llevó a cabo la revolución. En otros países europeos, sin descartar el objetivo final, se planteó una estrategia reformista, de mejores progresivas de las condiciones de vida y de trabajo: reducción de jornada, retiro obrero, aumento de salario, descanso semanal retribuido, vacaciones retribuidas, seguro de enfermedad, seguro de accidentes de trabajo, educación pública obligatoria, etc.

Pablo Iglesias, fundador del PSOE y de la UGT, proponía una estrategia que combinara la acción sindical y la acción política. Así lo explica en el librito Las Organizaciones de Resistencia (1904): “…la tisis, la anemia, el tifus y otros graves padecimientos son compañeros inseparables de los proletarios españoles. El mejor antídoto contra todos estos males de la clase trabajadora es una buena remuneración y una jornada de trabajo lo más corta posible. .. Logrando una alimentación mejor que la que hoy tienen y un descanso mayor del que les conceden los explotadores, los trabajadores de nuestro país adquirirían las condiciones necesarias para luchar por los intereses de su clase: vigor, energía, inteligencia y actividad”.  Pero ¿cómo conseguirlo?

La huelga puede hacer que los obreros de un oficio, de una localidad, o en todo el país, aumenten su salario o disminuyan las horas de trabajo; pero cualquiera de las dos mejoras corre el riesgo de desaparecer en cuanto abunden los brazos obreros.

La acción política puede obtener una ley relativa a los salarios, a la jornada, a la salubridad de los talleres o las fábricas, a los accidentes de trabajo, al retiro o pensión de los obreros viejos, etc. y esta mejora, sobre beneficiar a gran número de obreros, no puede ser aniquilada por tales o cuales oscilaciones de la industria”.

Con las huelgas y manifestaciones organizadas por el Movimiento Obrero y con las leyes sociales aprobadas en los Parlamentos Nacionales, se fue creando un espacio de DERECHOS SOCIALES, un espacio PÚBLICO, es decir, de todos. Se cambió la Ley.

Para poder financiar esos derechos se debía recaudar a los propietarios y empresarios parte de los beneficios de la producción, fruto del trabajo de todos, a través de impuestos y cotizaciones sociales, para, de esta forma, devolver parte de la plusvalía a los trabajadores y dedicarla a sanidad, educación y pensiones de jubilación para el conjunto de los trabajadores y la sociedad.

Hasta 1910 los impuestos y cotizaciones sociales en Europa solamente ascendían a un 10% de la riqueza nacional. Con ese dinero se podía pagar el ejército, la policía, los jueces y unas mínimas inversiones públicas. Poco a poco, con la presión social, la lucha del movimiento obrero, la negociación colectiva y las leyes fiscales y sociales, se fue aumentando el volumen de ingresos públicos hasta alcanzar un 41% del PIB. En algunos países alcanzó el 45-48% (Francia, Dinamarca). Este dinero sirvió para poder financiar los sistemas públicos de pensiones, sanidad y educación, además de otras políticas públicas e infraestructuras (carreteras, vías férreas, puertos, otros servicios sociales, etc…).

Es muy importante tener en cuenta que los impuestos y cotizaciones, para que fueran justos, debían ser progresivos, es decir, aportando más proporción el que más tenía y el que más ganaba. Así, el tipo marginal de los impuestos sobre las rentas más altas, que en 1910 era del 5% en los países de la UE, pasó al 75% en 1950.

Parecía haberse logrado un equilibrio entre el espacio privado y el público, garantizando por un lado la libertad de empresa, la propiedad privada, la herencia y el beneficio individual espoleado por el ánimo de lucro, pero estableciendo por otro lado derechos sociales para todos y asegurando su financiación con parte de los beneficios de la economía, que eran producidos por los trabajadores. Era el llamado Estado del Bienestar. En ese marco, en ese proceso, la Ley General de Sanidad de 1986, impulsada por Ernest Lluch, reconoció el derecho a la atención sanitaria igual para todos, la universalización de la sanidad. En Europa la mayoría de los países avanzaron en la misma dirección.



La desregulación financiera y el nuevo capitalismo. Ruptura de equilibrio entre rentas (y beneficios sociales) del trabajo y rentas del capital.

El nuevo capitalismo de casino.

Pero desde los años 80 se comenzó una etapa de cambio que se hizo evidente en la crisis financiera de 2007 y sus consecuencias. En aquellos años se produjo la desregulación financiera, que tiene tres elementos (según analiza con acierto el profesor William Black): productos financieros tóxicos (como las hipotecas basura), entidades “too big to fail” (demasiado grandes para dejarlas quebrar) y desproporcionada remuneración de los altos ejecutivos de las grandes corporaciones en función de ventas. Esta desregulación se impulsa con  la difusión de un discurso neo-liberal que defendía la iniciativa privada por encima de todo y pedía la eliminación de todo tipo de regulaciones que le perjudicaran. Se inició un proceso de desmantelamiento de lo público. Las grandes fortunas querían más parte del pastel. Más parte de la riqueza nacional. Y comenzó  una presión para rebajar los impuestos, crear beneficios fiscales, créditos fiscales, bonificaciones, exenciones, supresión de los impuestos sobre la propiedad, la riqueza y la herencia, y una serie de artificios que permitían aplicar ingeniería financiera, de tal manera que los más ricos pagaban menos que los trabajadores y las clases medias. El fraude y la evasión fiscal completaban el panorama. Así, a lo largo de los últimos 20 años se ha llegado a un sistema fiscal regresivo, en el que el peso del esfuerzo fiscal recae en las clases medias y los trabajadores. Si nosotros pagamos 20, 30 o 40% de la renta, las grandes fortunas y las multinacionales pagan 1% o no pagan, gracias a la ingeniería fiscal.

Estos cambios han sido posibles porque el nuevo capitalismo ha roto el equilibrio, ganando la batalla a los gobiernos democráticos y a la ciudadanía. Como decía Warren Buffet en 2005: “claro que hay lucha de clases, pero esta la hemos empezado nosotros y la estamos ganando”.

Oxfam Intermón califica esta situación como un secuestro de la democracia en su informe “Gobernar para las élites. Secuestro democrático y desigualdad económica”.

El nuevo capitalismo financiero global, el capitalismo de casino, no tiene fábricas ni crea bienes tangibles, genera productos financieros, economía de papel; no está localizado en un pueblo, no está cerca de la gente; es muy difícil de regular y maneja enormes sumas de dinero. Tiene más poder que las organizaciones sindicales y los gobiernos de ámbito nacional. La presión sindical clásica (huelgas y manifestaciones) no le da miedo, no le hace apenas daño, y las leyes nacionales no son suficientes  para controlar su actividad, porque su ámbito de juego es internacional. La clase social de los más ricos se había hecho más fuerte desde los años 80, consiguiendo la desregulación financiera y unos métodos que le permitían evadir la presión fiscal nacional.

Al mismo tiempo, la clase trabajadora se había hecho más débil. En vez de agruparse y unirse, se había atomizado. La ciudadanía había cambiado también. Las mejoras de las condiciones de vida, de salarios, de vivienda, el acceso al crédito para el consumo, la participación con la compra de acciones en el “capital”, el individualismo y el consumismo, cambiaron la sociología de las clases sociales. La mayoría de los asalariados están en el sector servicios, con estructuras sindicales menos fuertes que el sector industrial. Junto a 17 millones de asalariados hay 9 millones de pensionistas, más de 5 millones de parados, 4 millones de amas de casa no asalariadas, millones de inmigrantes… es otra sociedad, y no está organizada como clase, no está unida para defender sus derechos. Si los luchadores de finales del XIX y principios del XX no tenían nada que perder, esta clase media había logrado un bienestar, fruto de esas luchas, y teme perderlo.

Entonces la izquierda política desdibujó su discurso con las “terceras vías”. Así como la derecha europea había asumido los programas redistributivos socialistas o social-demócratas en la segunda mitad del siglo XX, a partir de los años 80 y 90, la izquierda, aunque manteniendo sus objetivos en políticas sociales y de derechos civiles,  “compró” el discurso económico de la derecha: más “flexibilidad” laboral, desregulación de los mercados, libre elección, supuesta mayor eficiencia de la gestión privada, bajada de impuestos y normas fiscales aunque favorezcan más a los más pudientes, etc. La afirmación “bajar los impuestos es de izquierdas” fue un error, como lo fue cambiar el artículo 135 de la Constitución. En un sistema capitalista los impuestos son la única manera de equilibrar las rentas, de que los trabajadores recuperen parte de la plusvalía que les corresponde por derecho, de poder financiar la sanidad, las escuelas, la investigación pública, las pensiones… Lo que hace falta es que sean unos impuestos justos, en los que paguen más los que más tienen, y donde se luche sin descanso contra la evasión y el fraude fiscal. No se trata de que los pobres y las clases medias paguen más, se trata de que paguen los que no están pagando, los más ricos y las grandes corporaciones.

La crisis es consecuencia de la codicia desmedida de los altos ejecutivos de las entidades financieras y de la falta de regulación y control públicos, por la debilidad de los gobiernos y las organizaciones sociales. La crisis no es consecuencia de la deuda pública, que en España era muy razonable hasta 2008 (un 50% del PIB). La crisis es consecuencia de la deuda privada que aumenta hasta un 300% del PIB desde 1998 por la burbuja financiera y la burbuja inmobiliaria. Cuando estallan se destruyen más de 3 millones de puestos de trabajo, caen los impuestos de las grandes sociedades y grandes corporaciones y se toma la decisión, a mi manera de ver equivocada e injusta, de inyectar más de 360.000 millones de ayudas a las entidades financieras (entre 2008 y 2012) y prestarles más de 100.000 millones al 1% de interés, y cambiar la Constitución para garantizar el pago de intereses por los préstamos pedidos a esas mismas instituciones, al 3, 4 o 5%... Es un trasvase de rentas (salarios y recortes de derechos sociales) de los trabajadores a los más adinerados y las grandes corporaciones. Mientras en 2012 el Gobierno de España aprobaba los Reales Decretos para recortar la sanidad, la dependencia y otros servicios públicos, por valor de 10.000 millones de euros, porque no había, ese mismo año transfirió más de 70.000 millones a los bancos y les avaló otros 70.000 millones. ¿Cuánto de esas ayudas vamos a recuperar?

El mundo había cambiado y la izquierda, el movimiento obrero y las clases medias no se habían fortalecido en el proceso. Estaban y están divididas.

Es preciso repensar las organizaciones sindicales y políticas, sus métodos y sus ámbitos de actuación, para lograr un nuevo equilibrio de distribución de la renta entre público/privado, ese equilibrio 45/55 que se había logrado en la UE (donde, desde luego, ese 45% correspondiente a los recursos públicos se recauden de forma progresiva y se gasten de manera eficiente y honesta, controlando la corrupción).


La derecha neo-liberal aprovecha la crisis para recortar. Privatización sanitaria.

En ese contexto prende con facilidad el discurso populista neoliberal. Aprovechando la situación de crisis, el cierre de empresas, los desahucios, el paro, el malestar general, el descrédito de “los políticos”, el Partido Popular hace un discurso contra lo PÚBLICO, contra los maestros de la escuela pública, contra el personal sanitario de los centros públicos, diciendo que son ineficientes, que no se pueden financiar, que hay que “ajustar” (recortar), que se deben tomar medidas de “austeridad” (quitar a los pobres para dar a los ricos) para “garantizar la sostenibilidad” (desmantelar lo público y potenciar lo privado), pervirtiendo el lenguaje y dando gato por liebre.

Los conservadores, en España y en otros países no querían la sanidad pública. Pero no se atrevían a decirlo. En España Alianza Popular votó en contra de la Ley General de Sanidad que promulgaba la universalización de la atención sanitaria pública. Ernest LLuch, ministro de sanidad que fue asesinado vilmente por ETA, recordaba la campaña organizada contra la aprobación de la Ley por el presidente de la CEOE y por el presidente del Consejo General de Colegios de Médicos Ramiro Rivera, con el asesoramiento de Pedro Arriola. No querían que la atención sanitaria fuera un derecho. Pensaban como Thatcher, que era un problema de cada uno:

En los papeles desclasificados del Gabinete de Thatcher (1983) podemos leer: “Se deberá poner fin a la provisión de atención sanitaria por el Estado para la mayoría de la población. Los servicios sanitarios serán de titularidad y gestión privada, y las personas que necesiten atención sanitaria deberán pagar por ello. Aquellos que no tengan medios para pagar podrán recibir una ayuda del Estado para pagar por su atención, a través de algún sistema de reembolso”.

Pero entonces no se atrevieron a desmontarlo. Ahora sí.

El discurso neoliberal del Partido Popular se ha construido con tres mentiras:

1. Primera mentira: “Lo público, la sanidad pública, no es sostenible. La crisis la provocó el gasto público excesivo, el déficit y la deuda pública. No podemos gastar lo que no tenemos. Hemos vivido por encima de nuestras posibilidades, tenemos que recortar”. Falso, como he señalado antes, lo que aumentó en España de forma brutal fue el gasto privado y la deuda privada, fundamentalmente de las entidades financieras (del 100 al 300% del PIB desde 1998 a 2008, mientras el déficit público se mantenía en la misma cifra, en el 50% del PIB). El gasto público (incluido el gasto sanitario) era menor que la media de la UE-15 en relación con el PIB, 5 puntos menos, y eso es mucho dinero.

Lo que pasó es que se hundieron los ingresos públicos, fundamentalmente por la caída del impuesto de sociedades (que pasó de recaudar 45.000 millones € a 20.000), en gran parte por un modelo fiscal regresivo y por el fraude fiscal. Para esconder las rebajas de impuestos a los más ricos la derecha dice “hay que bajar los impuestos a las clases medias”. En realidad se hacen rebajas simbólicas a los trabajadores y rebajas mucho mayores (o mantenimiento de los privilegios) a los más pudientes, con lo que bajan los ingresos y se recortan más prestaciones de los servicios públicos y su calidad. Es decir, hay un trasvase de rentas de los menos pudientes a los más pudientes.

El boquete fiscal y las ayudas a los bancos “justificaron” la necesidad de recortar los servicios públicos. Entre ellos la sanidad.

Según datos del Gobierno de España, entre 2009 y 2012 se han recortado 6.400 millones € de gasto sanitario público (un -9,1%). En 2014 el recorte se estima en 10.000 millones. Para 2017 el Gobierno ha fijado un objetivo del 5,3% del PIB, lo que supondría otros 10.000 millones menos.

Esto ha supuesto 50.000 profesionales sanitarios menos, menos inversiones, menos plazas de formación de residentes, … menos calidad de servicio, más listas de espera, más descontento con la sanidad pública.

Mientras tanto hay un desplazamiento a la financiación privada: más copagos, y más personas que utilizan la sanidad privada por las listas de espera (los que pueden pagar). Entre 2011 y 2012 850 millones más de gasto privado. El % de gasto sanitario público sobre el total de gasto sanitario ha bajado de 74% al 70%, cuando en la media de la UE-15 estaba en 80%. Según el informe de Vulnerabilidad Social publicado por la Cruz Roja el jueves 13 de noviembre, más de 800.000 personas con tarjeta sanitaria no pueden pagar los medicamentos que les ha prescrito el médico.

2. Segunda mentira: “No podemos regalar la sanidad a los inmigrantes ni a los que no trabajan. La culpa la tienen los inmigrantes que vienen a que se les reconozcan derecho sin aportar. Hay que quitar la universalidad”. Falso, los inmigrantes vinieron desde el año 2000 precisamente por la desregulación financiera e inmobiliaria y el crecimiento sobrecalentado de la economía. 5 millones de personas vinieron porque las necesitaban los empresarios de la construcción, de la hostelería, del campo, y miles de familias para cuidar a las personas mayores y los hogares. Ellos aportaron y aportan trabajo y también impuestos directos e indirectos. Han generado mucha más riqueza en España de lo que han consumido.

Entre 2011 y 2014 se han reducido más de 1.000.000 de tarjetas sanitarias. La mayoría se les han quitado a los inmigrantes residentes en España sin permiso de trabajo oficial. Muchos de ellos están trabajando como pueden y consumiendo lo que pueden, pagando los impuestos indirectos como todo el  mundo y prestando un servicio (cuidado de personas mayores, agricultura, limpieza, etc.) que sin ellos quedaría desatendido. Se cambia otra vez el concepto de derecho, de ciudadano, a asegurado. Ahora les ha pasado a ellos, después nos puede pasar a otros colectivos, desasegurándonos porque no es sostenible, etc.

Se nos ha retirado, a todos, la financiación de 500 medicamentos para síntomas “menores”, muchos de ellos necesarios.

Se está desprestigiando la sanidad pública. Se ha reducido, para todos, la calidad y dificultado el acceso (listas de espera). El 73,88% de la población consideraba la sanidad buena y muy buena en 2010. En 2013 ha bajado al 65,87%, 8 puntos menos.

3. Tercera mentira: “Tenemos que privatizar la gestión porque la gestión privada es más eficiente y la pública es muy rígida e ineficiente”. Falso, la gestión sanitaria privada es, en término medio, un 30% más cara que la gestión pública. Por los gastos burocráticos de contratación, facturación y control, por el beneficio industrial, por el coste de los rescates, por el incremento de actividad innecesaria y las derivaciones de los casos más complejos, etc. Se privatiza porque es un negocio para aquellos que realizan la actividad, sobretodo en el modelo de concesiones a 10, 20 o 30 años. Las concesiones son un nuevo “producto financiero” que obtiene beneficios con la compraventa a fondos de inversión de riesgo.

El paradigma de la gestión sanitaria privada es el modelo sanitario norteamericano, que cuesta el doble que el modelo europeo, con peores resultados en salud. Es el más ineficiente de los países desarrollados.

Se fragmenta la atención sanitaria, se pierde la continuidad asistencial, la motivación para la prestación de servicios (a quién, cuándo, qué) no es la salud de las personas y los pacientes, sino del ánimo de lucro del inversor.


Tenemos que combatir estas tres mentiras y sus efectos:

El debate de la financiación y la sostenibilidad.

Una financiación pública de la sanidad suficiente (en la media de los países de la UE-15), en torno a 7,5%-8% del PIB (en lugar del 5,3% que propone Rajoy). Es urgente y prioritario construir un nuevo sistema fiscal y acabar con el fraude. Con el nivel de renta de España, logrando un sistema fiscal que recaude la misma proporción que la media de la Unión Europea de los 15 (recuperando 8 puntos más de PIB, equivalente a 80.000 millones de euros, bastante más que todo el gasto sanitario público), podemos mantener y mejorar una sanidad excelente, sin trocearla, sin malvenderla, sin privatizarla, sin poner en riesgo su futuro. Para ello hay que construir un sistema fiscal progresivo en el que los ricos y las grandes corporaciones paguen mayor proporción que los demás, de manera real.

El debate de la universalidad.

Una sanidad para todos, como un derecho de ciudadanía, financiada con impuestos y sin repago en el momento de utilizarla. El copago, como hemos defendido y se ha demostrado ahora, penaliza a los más pobres y más enfermos.

La sanidad es una inversión social. Garantiza a todas las personas la seguridad de que serán atendidas cuando lo necesiten, ellas y sus familiares. Esta seguridad crea estabilidad y cohesión social. Y esta cohesión se traduce en paz social y en aumento de la productividad y la generación de riqueza.

El debate de la gestión.

Una sanidad que se lleve a cabo principalmente en centros públicos, de propiedad pública, con gestión directa, con un compromiso firme en la atención a los pacientes, y no sometida a los intereses de los accionistas y el ánimo de lucro. La sanidad con financiación pública y gestión privada puede ser complementaria, pero no una alternativa. Donde así ocurre el gasto sanitario público es mucho mayor, y España no puede  permitírselo. Todas las concesiones plurianuales deberán ser revertidas.

La sanidad pública, con una financiación suficiente, será una sanidad moderna, eficaz, con buenos profesionales, que dispongan de buenas condiciones de trabajo, buenos medios técnicos y buena organización, para ofrecer una excelente calidad de atención, como la que teníamos.

Es decir, la defensa de lo público exige:

-Parar y revertir la des-financiación y los recortes.
-Parar y revertir la des-universalización.
-Parar y revertir la privatización de la gestión.

Conviene insistir: no es tolerable que con el nivel de renta de este país (22.000€ de renta per capita) más de 800.000 personas no puedan comprar las medicinas que les recetan los médicos. No hay derecho a que ese dinero se lo estén llevando los más ricos.

La defensa de lo público es la única garantía de que todas las personas, independientemente de nuestra condición social, podamos vivir con dignidad.


El debate de los valores.

Para construir mayorías sociales y organizaciones sociales que vertebren esas mayorías es preciso compartir unos valores que nos movilicen. Esos valores son la convicción de que todas las personas somos iguales de raíz. Somos seres humanos y tenemos los mismos derechos, a la vida, a la libertad, la dignidad. Y por lo tanto a la salud, que es condición para la vida, para la autonomía, para el trabajo y el estudio, y para disfrutar del descanso, la familia y los amigos.

No puede haber libertad sin igualdad real. No puede haber vida human digna sin unas condiciones de trabajo y de vivienda aceptables, sin unos ingresos económicos cuando no se esté en condiciones de trabajar (jubilación, enfermedad, etc.), sin una educación que fomente nuestro desarrollo, sin un descanso diario y semanal, y sin atención sanitaria pública cuando sea precisa.

Este planteamiento se basa en la convicción de que las personas queremos vivir y queremos que todos puedan vivir en estas condiciones. En España y en todas las partes del mundo. Consideramos que es lo justo, porque la mayoría de las personas queremos aportar nuestro esfuerzo al desarrollo personal y social, queremos generar bienestar para nuestra familia y para la sociedad en la que vivimos, pero nacemos en situaciones desiguales. Una familia tiene más o menos medios que otra. Y, cuando accede al mundo del trabajo, su situación también será desigual. El sistema económico remunera el esfuerzo de cada uno de manera muy diferente, y se establecen grandes diferencias de renta y de posibilidades. Los poderes públicos, que en una democracia nos representan a todos, deben equilibrar esa desigual distribución de renta primaria, no como limosna, sino como un ejercicio de justicia, como un derecho: distribuir el fruto del trabajo, del esfuerzo de todos, de una mejor manera, más equilibrada.

Nosotros pensamos que esta forma de distribuir la riqueza ha demostrado en Europa, en la segunda mitad del siglo XX, que es posible el crecimiento económico y la garantía de igualdad frente a las necesidades de prestaciones sociales claves: sanidad, educación, seguridad social (pensiones), etc.

Por el contrario, quienes piensan que cada uno debe velar solo por sus propios intereses y que el beneficio común se derivará de la suma de los comportamientos egoístas y explotadores de cada una de las personas, dejando actuar libremente la codicia como motor humano, promueven una sociedad más desigual, des-equilibrada, sostenida por las fuerzas de orden público y el miedo, sin correcciones a través de ingresos fiscales ni políticas sociales. Esa sociedad limita la libertad real de las personas porque les cierra todas las puertas. Y sálvese quien pueda.

Hoy la balanza se inclina de este segundo lado. Y cada vez quieren más. Solo desde la honestidad intelectual y la voluntad firme de las personas y los movimientos sociales organizados en defensa de la igualdad y la justicia, será posible mantener y recuperar una sanidad pública de calidad y para todos.

No es mi intención aquí definir cuáles han de ser las estructuras y métodos de los movimientos sociales y las organizaciones políticas de izquierda. Tengo más preguntas que respuestas. Deben combinar, como hicieron nuestros mayores en los albores del siglo XX, la presión social y la acción política. Pero, además de la dimensión local y sectorial, deben tener una dimensión europea y global para que las legislaciones sociales, laborales, fiscales, etc. sean eficaces. Deben crear alianzas y construir plataformas sociales globales (donde además de los asalariados estén los pensionistas, las amas de casa, los jóvenes, los parados, …). Deben utilizar las herramientas y métodos del siglo XXI, además de las huelgas y las manifestaciones.

Y, desde luego, como entonces, el primer paso es crear conciencia social, conciencia de esta “nueva clase” de ciudadanas y ciudadanos, de trabajadores y clases medias, frente a los altos ejecutivos de las grandes corporaciones y la derecha que defiende sus intereses.

No podremos defender nuestro Estado del Bienestar sino consideramos que los problemas de las trabajadoras del textil de BanglaDesh son nuestros problemas, como lo son los problemas de los mineros de América Latina o de los agricultores de Africa.

Antes, cuando hablábamos de Huelga General, nos referíamos a una huelga de ámbito nacional. Ahora, cuando hagamos convoquemos una huelga general no será una huelga nacional, será una huelga europea o mundial. Qué pasaría si dejáramos de comprar en todo el mundo, durante una semana, todos los productos de una marca que explota a los trabajadores en India, o en Bangla Desh o en Malasia.

Una huelga general de transporte deberá ser mundial. Y, sobretodo, los trabajadores volverán a tener fuerza negociadora cuando puedan organizar huelgas al sistema financiero: bloqueando todas las transacciones financieras durante un día, durante una semana, paralizando los sistemas informáticos. Organizando compras o ventas masivas de determinados valores durante un día, una semana, organizando lobbies como hacen los especuladores. Boicoteando sin fisuras todas las compañías y entidades que utilicen paraísos fiscales…  Nuevos métodos de presión para nuevos tiempos. Solamente desde una capacidad de presión eficaz a nivel global podremos volver a impulsar e imponer leyes justas.

Las leyes sociales y laborales volverán a ser reales cuando sean mundiales, con acuerdos sobre fiscalidad con impuestos globales a la fortuna y a las transacciones financieras. Con prohibición de la banca en la sombra y de productos financieros tóxicos, igual que se prohíbe exportar pescado o carne podridas.

Parece una utopía. Pero también lo parecía la lucha contra la esclavitud, o la lucha por la jornada de 8 horas, o por una sanidad pública y de calidad. Y nuestros compañeros y compañeras, con lucha a través de los años, lo hicieron posible. Ahora nos toca a nosotros enfrentar los desafíos de este nuevo siglo y de este capitalismo depredador. Solo si no lo intentamos no lo conseguiremos.

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NOTA. En el libro Crisis (esta crisis) y Salud (nuestra salud) desarrollamos con más extensión estas reflexiones.