domingo, 2 de abril de 2017

Desequilibrios, incertidumbres y retos en la sanidad española

X CONGRESO DE LA FEDERACIÓN DE ASOCIACIONES DE ENFERMERÍA COMUNITARIA Y ATENCIÓN PRIMARIA, FAECAP: EMPODERAR, FACILITAR Y COMPARTIR, MUCHO MÁS QUE CUIDAR.

DESEQUILIBRIOS, INCERTIDUMBRES Y RETOS EN LA SANIDAD ESPAÑOLA

Agradezco a Francisco Javier Carrasco, presidente de FAECAP y a Sagrario Celada, Presidenta del Comité Organizador, su amabilidad al invitarme al Congreso.

En esta conferencia trataré de aportar unas reflexiones en torno a los desequilibrios, incertidumbres y retos en la sanidad española y europea.


1. DESEQUILIBRIOS

  1. 1. LA REVOLUCIÓN DE LOS RICOS.

Se atribuye a Plutarco, filósofo griego del siglo I, la observación de que “el desequilibrio entre ricos y pobres es la enfermedad más antigua y más grave de todas las Repúblicas”.

En la vida de las personas y de las sociedades hay que encontrar un cierto equilibrio en diferentes parámetros: tensión arterial, pulsaciones, glucosa en sangre, temperatura, hay unos máximos y mínimos compatibles con la salud. Es necesario un equilibrio de cada uno y de todos entre sí.

A lo largo del siglo XX, a través de luchas y sacrificios, en España y en las sociedades de los países que forman la Unión Europea, se logró un cierto equilibrio entre ricos y pobres. Se aceptaba la desigual distribución de riqueza, las diferencias en propiedad heredada, en ganancias y salarios, pero había un sistema de redistribución, a través de impuestos y cotizaciones sociales obligatorias que “equilibraba” las posibilidades de disfrute de la vida de las personas. El sistema fiscal en Europa era “progresivo”, es decir, pagaba más proporción quien más tenía o ganaba. El tipo marginal de las rentas más altas llegó a ser en algunos países del 70%, 80%, y hasta 90%. Y con esos recursos se podía garantizar una atención sanitaria (el “seguro obligatorio de enfermedad”), un sistema de pensiones (el “retiro obrero”), baja laboral retribuida, educación pública, etc.

Sin embargo, la desigualdad ha vuelto. Y el desigual reparto de recursos vuelve a ser hoy una enfermedad grave en España y en Europa. En los últimos años se ha roto un equilibrio en las relaciones económicas entre los más ricos (el nuevo capitalismo financiero) y el resto de la sociedad. Hablando en plata: nos están robando la cartera.

En estos años se ha producido una transferencia de rentas de los trabajadores y de las clases medias a las grandes fortunas. Es la revolución de los ricos. Warren Buffett, uno de los grandes financieros del mundo comentó: “Claro que sigue habiendo lucha de clases. Pero esta la empezamos nosotros, los ricos, y la vamos ganando”.

Sir Mervyn King, Gobernador del Banco de Inglaterra, confesaba: “todos colectivamente permitimos que el sistema bancario se hiciera demasiado grande, nosotros les dimos demasiado poder en la sociedad y no lo regulamos adecuadamente”.

Y William Black, buen conocedor de los sistemas financieros, explica claramente este atropello: “el mejor modo de robar un banco es tener uno”.

Se ha roto el equilibrio construido a lo largo del siglo XX.

Un reciente informe de Oxfam muestra cómo las 3 personas más ricas de España tienen tanto dinero como el 30% más pobre de toda la población. Solo tres personas tienen tanto como 14 millones de compatriotas.

Otro ejemplo sangrante de esta acumulación de riqueza por los nuevos ricos, es la pensión de 88 millones de euros concedida a un banquero. Una pensión miles de veces mayor que la que la pensión anual que recibirán en promedio los trabajadores y que constantemente amenazan diciendo que no se pueden sostener. Fíjense que lo dicen los mismos que cobran esas pensiones millonarias.

Los mismos que decidieron rescatar a los bancos con nuestro dinero, y que nos obligan a seguir pagando este año un 25% de presupuesto público para devolver los préstamos que pidió el gobierno para rescatar a los bancos españoles, para que estos a su vez pudieran devolver préstamos impagables a los bancos alemanes, holandeses, franceses e ingleses, para que no quebraran. Más de 100.000 millones de euros del presupuesto anual. Con eso se podían pagar todos los supuestos déficits de la sanidad y las pensiones que dicen que no se pueden sostener. Un verdadero robo.

Mientras tanto el Sr Dijsselbloem, Presidente del Eurogrupo, hace unas declaraciones en las que, aunque no quisiera decir eso, todos entendimos que “los del norte” son trabajadores y solidarios, y que no puede ser que “los del sur” pidamos ayudas y lo gastemos en vino y mujeres.

¿Ignora acaso que “los del sur” trabajamos y pagamos los impuestos como “los del norte” y que quienes evaden a los paraísos fiscales, son las grandes fortunas y las grandes corporaciones “del norte y del sur”? ¿Ignora que en España, antes de la crisis financiera que ellos no supieron prevenir, ni corregir, teníamos superávit fiscal? ¿Ignora que el impacto de la crisis financiera en la economía real, y la decisión que tomaron los dirigentes europeos de rescatar a los bancos, más el agujero fiscal que favorecen los paraísos fiscales, son las principales causas del déficit?

La ciudadanía de los países del sur, igual de los trabajadores del norte, está pagando con los recortes de sus sueldos y la precariedad de sus trabajos, con la congelación o reducción del poder adquisitivo de las pensiones, con los recorte en sanidad, educación y dependencia, con la pérdida de derechos sociales, y está pagando para salvar a las entidades financieras que provocaron la crisis. Una crisis que se produce por la desregulación financiera y el capitalismo financiero voraz. Los reguladores, los gobiernos, permitieron y permiten que los bancos de ahorro hagan también inversiones de riesgo. Permiten productos tóxicos y nuevas entidades financieras con menos control y con una enorme envergadura que pueden provocar nuevas crisis. Y cuando estalle la nueva crisis nos dirán que son entidades “tan grandes que no se las puede dejar quebrar”, porque son “la sangre de la economía” y tendremos que rescatarlas otra vez.

Lo más grave no es que esta situación ocurriera, es que no la han corregido. De la misma forma, lo más grave no es lo que dijo Dijsselbloem, es que sigue siendo presidente del Eurogrupo y no le han cesado. Dice el primer ministro portugués, Antonio Costa, que mientras el Sr Dijsselbloem siga siendo presidente del Eurogrupo Europa no será creíble como proyecto común. Y lleva razón.

Los gestores financieros son la nueva clase dominante. Los gestores de fondos de inversión en EEUU ganaron de media 500 millones de dólares anuales. Algunos más de 1.000 millones anuales. Por especular. Por crear una supuesta riqueza virtual, de casino, el “valor en bolsa”. Cuentan que el presidente de uno de los grandes fondos de inversión define su filosofía empresarial diciendo: sé hiena, ataca al antílope; le hace bien a la hiena, porque se alimenta al comer al antílope; pero también a los antílopes les hace bien, porque les ayuda a evolucionar.

Con esta filosofía de la ley de la selva se han destruido, o se han degradado, millones de puestos de trabajo, y un 40% de los jóvenes españoles que quieren trabajar están en paro. Con esta filosofía desahuciaron a 300.000 familias de sus casas en los últimos 5 años. La misma filosofía ve con indiferencia cómo cientos de miles de personas acuden todos los días a los comedores sociales. O cómo el año pasado, 2.000.000 de personas no pudieron comprar las medicinas que necesitaban. Y tampoco les importa que un 10% de los hogares no hayan podido pagar la calefacción este invierno, afectando a su salud y a su dignidad. La desigualdad es la enfermedad que corroe nuevamente Europa y crea dolor, descontento, rechazo, populismo, separatismo. El caldo de cultivo para el Brexit. Es una decisión grave: la primera vez desde que se creó la Unión Europea en la que un país ha decidido separarse. Si no cambiamos el rumbo, seguirán otros.

El Informe sobre el Estado Social de la Nación, de la Asociación Estatal de Directores y Gerentes en Servicios Sociales, profundiza en el análisis de estos problemas y documenta con precisión esta desigualdad: no podemos mirar para otro lado cuando más de tres millones de personas viven en situación de pobreza severa, que es causa principal de pérdida de dignidad y autonomía, de enfermedad y de muerte prematura.


1. 2- LA DESUNIVERSALIZACIÓN SANITARIA

Una de las piezas que cobraron las hienas en la crisis financiera, uno de los antílopes que ha caído en esta pérdida de equilibrio entre ricos y pobres que denunciaba Plutarco, ha sido la Universalización sanitaria. En efecto, la contrarreforma llevada en España y en otros países de la UE supuso un retroceso en la principal conquista de nuestro sistema de salud. Menos personas con derecho, menos derechos y de peor calidad para las que tienen cobertura, y más copagos.

La desuniversalización significa que en los últimos años (entre 2009 y 2014, último publicado) en España se ha recortado en 8.634 millones de euros anuales el gasto sanitario público y se ha aumentado en más de 4.695 millones el gasto que tenemos que gastar los  pacientes de su bolsillo, el gasto privado. El porcentaje de gasto público sobre el gasto sanitario total, que marca el grado de solidaridad o de cobertura pública, era del 79% y ha bajado a menos del 70%.  
Se han reducido plantillas, se han deteriorado los equipos, hay menos tiempo por paciente, crecen las listas de espera…

Y es que ningún derecho social es irreversible. El equilibrio logrado en un momento se puede romper.

Ahora lo vemos también en EEUU, donde el nuevo presidente Trump quiere derogar la Obamacare, quitando la cobertura a 20 millones de personas pobres, mientras al mismo tiempo rebaja los impuestos a los más ricos, como se ha hecho en España.


1. 3- OTROS EQUILIBRIOS QUE HEMOS DE LOGRAR EN EL SISTEMA SANITARIO

Además de este problema crucial, la universalización sanitaria, que está en permanente tensión entre el derecho a la salud y el negocio de la economía financiera, hay otros problemas, otros desequilibrios que podemos corregir, en los que podemos influir, mejorando la eficiencia del sistema.

Les señalo algunos de ellos:

-El gasto sanitario por habitante es muy desigual entre CCAA.

-Siguen existiendo barreras de acceso a la movilidad de los pacientes entre servicios regionales de salud que son el mismo SNS.

-El modelo sanitario todavía se basa más en la curación que en la prevención.

-Pesa más el Hospital que la Atención Primaria.

-Insuficiente cooperación e integración con los Servicios Sociales.

-Hay menos énfasis en la atención domiciliaria que en la atención intra-institucional.

-Escaso desarrollo de la atención telemática, on line, como complemento de la atención presencial.

-Sigue predominando el enfoque paternalista del paciente pasivo, receptor, frente al enfoque de paciente activo, ciudadano activo, y el enfoque individual frente al familiar y comunitario.

-Un tema clave es la tensión por el control de la información (big data), la formación, la investigación, entre las instituciones públicas y las empresas privadas. En este momento hay un desequilibrio en el cual es la empresa privada quien está controlando el conocimiento, incluso en las Facultades, con las nuevas cátedras de patrocinio.

-Otro tema muy importante, crítico, es la inestabilidad y precariedad laboral. Se han empezado a ver como normales contratos por días, situaciones donde se contrata media jornada pero se debe trabajar bastante más. En el sector sanitario también ha cundido la precarización laboral. Esta situación perjudica la calidad de la atención. Dificulta la creación de equipos estables, la comunicación con los pacientes y entre los profesionales, la formación continuada y específica para los puestos de trabajo, etc.

Todos estos desequilibrios, estas tensiones, pueden resolverse en una u otra dirección. Dependerá de decisiones personales y de las que tomemos en los equipos en los Centros de Salud, en los hospitales, en las instituciones. La suma de nuestras decisiones ayudará a conseguir un mejor equilibrio.


2.- INCERTIDUMBRES

Por otra parte, tenemos que hacer frente a las incertidumbres que presentan los tiempos actuales.

Carlos Fuentes, en su discurso de aceptación del doctorado honoris causa de la Universidad de Castilla-La Mancha, pronunciado el 20 de abril de 2005 con motivo del V Centenario del Quijote, y que tituló Elogio de la incertidumbre, decía:

“Miremos a nuestro alrededor. Hay… una perversión de las agendas humanas al iniciarse el siglo XXI. Los gastos militares rebasan con mucho los destinados a la salud, la educación, el desarrollo. Las urgentes demandas de la condición femenina, la tercera edad y la juventud desorientada e inconforme, son abandonadas al azar. Las ofensas contra el medioambiente se multiplican. Conquistas internacionales ganadas con perseverancia crítica y a veces con sacrificio humano –diplomacia, multilateralismo, apego al orden jurídico- son avasalladas por la premura ciega del unilateralismo y la guerra preventiva, con altísimo costo para todos…. Señoras y señores: Hay uno, dos, tres tsunamis en su futuro…”

En efecto, ¿quién predijo el tsunami de la crisis financiera de 2008?  Y el año pasado ¿Quién predijo el Brexit? O ¿Quién predijo la victoria de Trump? Crisis y cambios que se aceleran generando incertidumbre.

Pero refiriéndonos al sector sanitario, la “incertidumbre” que más suena en los debates sanitarios y los discursos es:


2-1 -LA SUPUESTA INSOSTENIBILIDAD DE LA SANIDAD PÚBLICA.

Se dice una y otra vez: “No vamos a poder mantener la sanidad”. “No se puede dar todo a todos”. Suelen decirlo personas que tienen intereses directos o indirectos con fondos de pensiones y seguros privados de salud. Es un gran negocio deteriorar la sanidad pública y abrir hueco a los servicios privados.

Que no nos engañen. Cuando se dice que el sistema sanitario público no es sostenible, el que lo dice, casi siempre, lo que quiere es desmantelarlo.

Si hay voluntad de mantener el sistema sanitario público, de lo que se trata es de ver cuánto tenemos (financiación), y cómo lo gastamos (prioridades), adecuando ingresos y gastos públicos a la riqueza del país. Igual que en una familia: cuánto entra en casa, y con eso, como hacemos frente a las necesidades de toda la familia, comida, ropa, zapatos, etc. No decimos, como hay menos, el abuelo no come, o a la niña no le compramos zapatos, solo al niño. Repartimos la comida que hay entre todos, aunque sean patatas. Compramos la ropa para todos, según su necesidad.

Cosa distinta es que queramos ingresar menos dinero público no cobrando a los más ricos (regresividad fiscal), o que gastemos en prioridades que marcan otros (por ejemplo, gasto farmacéutico innecesario, o rescates de bancos).

Y es que la supuesta insostenibilidad tiene dos causas principales: la falta de ingresos públicos y los precios excesivos de las tecnologías, sobretodo de los medicamentos.


 Fiscalidad ineficiente e injusta.

La sanidad pública española y europea se basaba en un sistema fiscal justo. Como hemos visto este sistema se ha roto. Los ricos no pagan. Y no puede haber derechos sociales sin impuestos justos.

Aquí hay dos grandes cuestiones. Una es el propio modelo fiscal: si los impuestos son progresivos o regresivos, es decir si, cumpliendo la ley, los impuestos son justos o injustos.  La otra cuestión es el incumplimiento de la ley. El fraude y la evasión fiscal.

En el primer aspecto, las legislaciones europeas, y desde luego la española, ha cambiado desde la progresividad a la regresividad. Los más ricos pagan menos que las clases medias y los trabajadores.

Entre los años 1980 y los años 2000 han aumentado los tipos impositivos de las rentas más bajas y han disminuido los tipos de las rentas más altas. Ha disminuido sociedades, y se ha llenado de agujeros para hacer ingeniería fiscal, y ha aumentado el IVA, los impuestos indirectos que pagamos todos por igual.

Aquí se añade la elusión fiscal, es decir la ingeniería fiscal o planificación fiscal agresiva: se cumple la ley, pero se fuerza hasta el límite (por ejemplo, creando empresas para declarar por sociedades en lugar de por renta personal, etc.). Se cambia la ubicación de la sede social, etc. Hay que cambiar estas leyes.

En cuanto al fraude fiscal, aquellos que, además, incumplen las leyes vigentes, la economía sumergida se ha duplicado desde 1980: del 12,3% al 26,9% del PIB.  El fraude y la evasión fiscal representan un grave problema que no reconoce fronteras y solo puede ser resuelto eficazmente con un esfuerzo conjunto, concertado de todos los países. Perdemos cada año enormes sumas de dinero por la evasión y la elusión fiscal, dinero que es de todos y se llevan unos aprovechados. En Europa se estima en más de un billón de euros. Los ricos y las grandes corporaciones no pagan. El agujero fiscal en España es de 70.000 millones, más que todo el gasto sanitario público. Es una enorme ineficiencia y una enorme injusticia.



Gasto farmacéutico ineficiente.

En el gasto farmacéutico también se da otra enorme ineficiencia. En efecto, en España hay un gasto innecesario en medicamentos en torno a 7-8.000 millones de euros. Este gasto innecesario se debe al precio abusivo de los medicamentos y a un exceso de prescripción.

El argumento habitual de la industria para fijar precios muy altos es el coste de la investigación; pero ese coste, que es importante, no justifica de ninguna manera los elevadísimos precios fijados: Es un 16%-17% del total de ventas. La fabricación es otros 21%. Queda más de un 60% que va a beneficios, gastos de marketing, recompra de acciones, … Dinero que no beneficia al conjunto de la sociedad.

Como el gasto en investigación no es suficiente para justificar esta ineficiencia se habla de precio por valor. El valor del medicamento que salva vidas. Pero también salva vidas la cura de una herida abierta que podría desangrar al paciente, o gangrenar una pierna. El valor es la vida. ¿Habría que pagar por esa cura de herida 1 millón de euros, por haber añadido 30 años de vida, a 30.000 euros por año? No parece lógico.

Es preciso cambiar el modelo de fijación de precios. Para ello hemos de suprimir los monopolios de las patentes, que se han transformado en un mecanismo perverso que, por un lado limita el acceso a miles de pacientes y por otro estimula un exceso de consumo innecesario.



3.- LOS RETOS

Estos desequilibrios y estas incertidumbres nos obligan a buscar soluciones. Nos plantean retos apasionantes.

Amigas y amigos: en España y en Europa, durante más de 70 años, hemos conseguido la paz, una razonable justicia, y unas libertades democráticas para todos. En el conjunto del planeta la humanidad avanza, con crisis y retrocesos, pero avanza. La humanidad ha mejorado en educación, en condiciones económicas, en salud. Un dato lo resume todo, la esperanza de vida al nacer se duplicó entre 1900 y 2000: de 40 a 80 años. Es impresionante. Y es fruto del esfuerzo de todas nosotras y todos nosotros y de las generaciones que nos precedieron.

Pero no es suficiente, porque como hemos visto hay amenazas y tensiones que ponen en riesgo lo conseguido para nuestros hijos y las futuras generaciones. Hemos de seguir avanzando para lograr una gobernanza global y justa. Hemos de trabajar juntos para corregir los desequilibrios y las injusticias actuales, y combatir la cultura del descarte que denuncia el Papa Francisco, la que descarta a los jóvenes en paro, a los ancianos, a los pobres, a los enfermos…

Tenemos que reorientar la economía del sálvese quien pueda y para eso se deben fortalecer las instituciones políticas y ampliar su ámbito de decisión.


3.1- EL RETO DE EUROPA: UNA UE FEDERAL FUERTE Y PROGRESISTA

En primer lugar se debe recuperar el equilibrio entre poder económico y sociedad, entre ejecutivos financieros y gente normal. En todo caso hay que intentarlo. Tenemos que reforzar la Unión Europea para poder gobernar los procesos económicos y políticos que hoy tienen una dimensión global. Tenemos que superar los estados nacionales y crear una gobernanza primero europea y después mundial, justa y democrática.
Pero no se trata solamente de fortalecer las estructuras de gobierno globales, se trata también de ver para qué, de la dirección del gobierno. Porque precisamente para que los europeos acepten apostar por esta opción, para que se fíen, tienen que sentir que los gobiernos de los países y el de la Unión reforzada orientan sus decisiones a favor de las personas y no a favor de las grandes corporaciones financieras. La gente tiene que estar segura de que los gobiernos van a reforzar los valores de la solidaridad, la equidad y la justicia, como una base necesaria para la libertad y la paz.
Para poder mantener y mejorar una Europa más fuerte debemos construir un nuevo modelo fiscal europeo, que reparta las cargas de forma más justa.

Se debe llevar a cabo una nueva regulación del Sistema Financiero, separando la banca de ahorros de banca de inversión; regulando de forma eficaz las nuevas entidades financieras que están “en la sombra”; creando agencias de calificación europea, etc.

Es preciso impulsar un nuevo modelo económico inclusivo, fundamentado en la sociedad del conocimiento; promover un modelo compatible con el medio ambiente a largo plazo; apostar por las nuevas tecnologías al servicio de las personas y con control democrático; reducir el consumo de energía; desarrollar un nuevo urbanismo, apoyado en transportes públicos y servicios públicos eficientes y de calidad. Fomentar el consumo responsable, respetuoso con el medio ambiente y con los derechos humanos.

Esto requiere nuevas mayorías sociales con la unidad de todas las personas que defiendan unos valores comunes: la dignidad del ser humano, la justicia, la libertad, la igualdad.

Por eso les animo a tener presencia en las instituciones europeas e internacionales, a participar con sus ideas y sus propuestas, y sobretodo, con sus valores.


3.2 - RETOS EN SANIDAD

En sanidad tenemos retos importantes que abordar, para recuperar y mantener la sanidad que queremos:

Una sanidad universal. Recuperar y consolidar la universalización sanitaria, el 100% de cobertura para todas las personas que residan en España.

Acceso a unas prestaciones comunes para todo el SNS y financiadas públicamente. Garantía de que cualquier persona puede ser atendida en cualquier Servicio Regional de Salud (tarjeta sanitaria igual en toda España).

Unos servicios sanitarios seguros, de calidad y a tiempo. Hacer bien lo que se deba hacer. Evitar el daño evitable. Cero muertes por errores en la atención sanitaria evitables. Garantía de tiempos de espera máximos. Evaluación continua y transparencia.

Una sanidad solidaria con una financiación pública adecuada. Eso pasa por una Reforma Fiscal que aumente la eficiencia y la equidad recaudatoria. Impuestos suficientes (en la media de UE-15, 45% de PIB), y de carácter progresivo. Lucha rotunda y eficaz contra el fraude, la evasión y la elusión fiscal. Y, desde luego, revertir los copagos. Que no pague el paciente. El porcentaje de gasto sanitario público sobre el total debería ser mayor del 80% (ahora ha bajado al 69%).

Una sanidad equitativa. Nuevo acuerdo de financiación autonómica y sanitaria: Renegociar la cuantía. Financiación finalista, igual en toda España, a partir del cálculo del gasto per cápita posible. El gasto sanitario público se debe situar en 7,5%-8% PIB. Reponer los Fondos de Cohesión y de Garantía Asistencial. Orientar los presupuestos a las necesidades de salud.

Una sanidad eficiente y responsable, que implica:

Frenar el aumento de los precios de los nuevos medicamentos. Revisar las decisiones de financiación pública (solo financiar los más efectivos y seguros). Negociación y reducción de precios en función del coste de fabricación y de I+D. Revisar costes y mecanismos de distribución de los medicamentos.

De-prescribir intervenciones sanitarias injustificadas. No hacer lo que no se deba hacer. Revisar continuamente las prestaciones incluidas, revisar inercias. Estudiar la variabilidad injustificada de la práctica médica. Des-medicalizar la vida cotidiana.

Potenciar la Salud Pública. Salud en Todas las Políticas: trabajo digno y salud en el trabajo; cuidado del ambiente (usos del agua, energías renovables, residuos); modelo productivo (basado en el equilibrio y la inclusión, no en el crecimiento infinito); modelo de consumo (frenar el hiperconsumismo); alimentación equilibrada y suficiente; actividad física adecuada; crear condiciones para un trabajo y una vida digna.

La Atención Primaria tiene que fortalecerse. Con equipos bien dotados, con una asignación poblacional razonable, que permita llevar a cabo toda la cartera de servicios así como la colaboración con otras entidades e instituciones. Necesitamos más enfermería familiar y comunitaria.

Coordinación / Integración de programas y redes, sanitarias y sociales. Reactivar la Ley de Dependencia y lanzar una verdadera Ley General de Servicios Sociales. Envejecimiento activo, prevención de la fragilidad. Estrategia de Salud y Servicios Sociales.

Telemedicina y telecuidado. Informatización de datos clínicos. Interoperabilidad en el SNS y la UE. Gestión pública del Big-Data. Apps de salud con garantía de la autoridad sanitaria. Atención domiciliaria y en el lugar de trabajo o de ocio. Los sistemas de información deben estar gestionados y controlados por las Administraciones Sanitarias.

Hospital abierto. Redes de servicios. Coordinar las grandes inversiones.

Nuevo impulso a la salud mental comunitaria. Mejorar la calidad de los servicios en salud mental y la equidad en el acceso.

Participación del ciudadano / paciente en la promoción de su salud y su autonomía personal, y en la prevención de la enfermedad y la discapacidad. Autogestión del proceso de salud y enfermedad. Mejora en la utilización de los servicios: reducir demanda injustificada y uso inapropiado. Escuelas de Salud (red española, escuelas autonómicas, etc.).

Mejorar el Gobierno del Sistema reforzando la capacidad del Consejo Interterritorial para afrontar temas que afectan a todos. Mecanismos de acuerdo vinculante.

Gestión directa, provisión pública, de forma principal (80/20). Paralizar y revertir las concesiones. En gestión concertada primar acuerdos con instituciones sin ánimo de lucro. Integrar la atención sanitaria de las mutualidades y las mutuas.

Dotación adecuada de profesionales. Medios suficientes en el trabajo. Formación y apoyo institucional (financiar desde sector público, no desde empresas privadas con ánimo de lucro). Evaluación del desempeño. Participación de los profesionales en la gestión de los servicios sanitarios.

Investigación: recuperar la financiación que se deriva a la industria a través del sobre-precio de los medicamentos. Crear / potenciar Plataformas Públicas de Investigación con: prioridades según las necesidades de salud; investigación abierta; resultados accesibles a todos; medicamento como bien público, no como objeto de negocio. Recuperar el Instituto de Salud Carlos III para el SNS.

Participación de la ciudadanía en la planificación, la gestión y la evaluación de los servicios de salud. Se debe articular la participación constructiva en los procesos de desarrollo de los servicios de salud.

Ética en la toma de decisiones, del profesional, del paciente, de las instituciones.

Cooperación Internacional reforzada. Colaborar en la consecución de los Objetivos de Desarrollo Sostenible. Reforzar las políticas de salud en la UE.


4. A MODO DE CONCLUSIÓN. EL BARCO Y LA ENFERMERÍA FAMILAR Y COMUNITARIA

Señoras y Señores, amigas y amigos,

La enfermería familiar y comunitaria, todas y cada una de ustedes, pueden y deben aportar su experiencia y su capacidad para afrontar y resolver estos retos, para corregir los desequilibrios que ponen en riesgo la salud, la equidad, la vida de las personas.

Según el programa de su especialidad, los valores que fundamentan su profesión son, precisamente, el compromiso con las personas, las familias y la comunidad; el compromiso con la sociedad, la equidad y la eficiente gestión de los recursos; el compromiso con la mejora continua de la calidad; y el especial compromiso con los sectores sociales más desfavorecidos por razones de clase social, género, etnia, edad, discapacidad o enfermedad.

Esos valores son los que deben animarnos a mejorar día a día la sanidad española, y animarnos a lograr que todas las personas en España y en el mundo tengan derecho a una atención sanitaria pública y de calidad.

Recordaba José Múgica, que fue presidente de Uruguay, que hay mucha humanidad pospuesta, anhelando subirse en el tren de la civilización que hemos inventado” sobretodo por “los defectos del egoísmo de nuestra propia humanidad”.


Así, vimos cómo el pasado 11 de enero la lancha hinchable en la que Verónica y su hijo Samuel, de seis años de edad, trataban de cruzar el estrecho se hundió y ambos murieron ahogados. Él padecía una enfermedad pulmonar y ella tenía cáncer. Trataban de cruzar a Europa para lograr un tratamiento que en su país no tenían. Su periplo empezó en la República Democrática del Congo, muy lejos de aquí. El cuerpo sin vida de Samuel apareció en la playa de Barbate, en Cádiz. El cadáver de Verónica fue devuelto por el mar a las playas de Argelia unos días después. Imaginémonos por un momento ser ellos, que fuera nuestro hijo… recorrer miles de kilómetros, afrontar tantos peligros, intentar cruzar el estrecho para tener atención sanitaria y morir con la puerta cerrada.

No debería haber sido así. No debería seguir siendo así. Ni aquí, ni en ninguna parte del mundo.

El gran poeta Neruda, en su poema El Barco, dejó dicho: 

Pero si ya pagamos nuestros pasajes en este mundo
por qué, por qué no nos dejan sentarnos y comer?

Queremos mirar las nubes,
queremos tomar el sol y oler la sal,
francamente no se trata de molestar a nadie,
es tan sencillo: somos pasajeros.

Todos vamos pasando y el tiempo con nosotros:
pasa el mar, se despide la rosa,
pasa la tierra por la sombra y por la luz,
y ustedes y nosotros pasamos, pasajeros.

Entonces qué les pasa?
Por qué andan tan furiosos?
A quién andan buscando con revólver?

Nosotros no sabíamos
que todo lo tenían ocupado,
las copas, los asientos,
las camas, los espejos,
el mar, el vino, el cielo.

Ahora resulta
que no tenemos mesa.
No puede ser, pensamos.
No pueden convencernos.
Estaba oscuro cuando llegamos al barco.
Estábamos desnudos.
Todos llegábamos del mismo sitio,
Todos veníamos de mujer y de hombre.
Todos tuvimos hambre y pronto dientes.
A todos nos crecieron las manos y los ojos
para trabajar y desear lo que existe.

Y ahora nos salen con que no podemos,
que no hay sitio en el barco,
no quieren saludarnos,
no quieren jugar con nosotros.

Por qué tantas ventajas para ustedes?
Quién les dio la cuchara cuando no habían nacido?

No me gusta en el viaje
hallar, en los rincones, la tristeza,
los ojos sin amor o la boca con hambre.

No hay ropa para este creciente otoño
y menos, menos para el próximo invierno.
Y sin zapatos cómo vamos a dar la vuelta
al mundo, a tanta piedra en los caminos?

Sin mesa dónde vamos a comer,
dónde nos sentaremos si no tenemos silla?
Si es una broma triste, decídanse, señores,
a terminarla pronto,
a hablar en serio ahora.
Después el mar es duro.
Y llueve sangre.


Señoras y Señores,

Amigas y amigos de la enfermería familiar y comunitaria, les agradezco de corazón que ustedes, cada día, con su trabajo, empoderando, facilitando y compartiendo, traten de lograr que este barco en el que viajamos tenga mesa, camarote,  y una sanidad pública y de calidad, para todas y todos, donde nadie se quede sin el cuidado, la atención o el medicamento que necesite. Donde nadie se quede atrás.

Podemos lograrlo. Y debemos lograrlo.


Muchas gracias por su atención.

sábado, 11 de marzo de 2017

La sanidad española y europea en el siglo XXI ¿Adónde podemos ir? ¿Adónde queremos ir?

 1. INTRODUCCIÓN.

En carta de D. Quijote a Sancho Panza, Gobernador de la Ínsula Barataria, le recomienda entre otros consejos:

“No hagas muchas pragmáticas, y si las hicieres, procura que sean buenas, y sobre todo que se guarden y cumplan, que las pragmáticas que no se guardan lo mismo es que si no lo fuesen…”

¿Ha sido buena la Ley General de Sanidad de 1986 (LGS)? ¿Se ha cumplido en lo fundamental? A mi parecer el ministro Lluch consiguió hilvanar una buena ley que se podía cumplir. Quizá no era la que cada uno de nosotros hubiéramos querido. Pero fue una ley viable en aquellas circunstancias y fue un potente instrumento de mejora de nuestra sanidad.

Si hemos de destacar el elemento sustancial de la LGS que se aprobó hace 30 años es el reconocimiento del derecho a la atención sanitaria de todas las personas. En efecto, la universalidad de la atención sanitaria, el reconocimiento de la atención sanitaria como un derecho humano, como un derecho de todas las personas que vivan en un país, es una de las conquistas más importantes de la humanidad en el siglo XX.

Pero este logro pone de manifiesto también, una carencia, y un riesgo. La carencia es que muchas personas en Europa y en el Mundo (desde EEUU a América Latina, desde África a la India) no tienen todavía este derecho, y por coherencia con los principios que nos han movido a lograrlo en España, debemos trabajar para que este derecho sea reconocido a todas las personas del planeta. El riesgo es que este derecho, como cualquier derecho humano, es reversible, no está garantizado para siempre. Hay y habrá una lucha entre quienes defienden que la sanidad no es  un derecho sino un problema de cada uno, y por lo tanto, un objeto de negocio, y quienes defendemos que todos tenemos derecho a la atención necesaria y, por lo tanto, debe ser financiada entre todos mediante un sistema fiscal progresivo.

Por eso es importante no bajar la guardia, y sensibilizarnos para seguir defendiendo una de las conquistas más preciosas de la humanidad.

La ley contribuyó a desarrollar un buen sistema sanitario, uno de los mejores del mundo, con buenos profesionales, amplia cobertura, prestaciones integrales, una razonable calidad y unos buenos resultados en salud. Así, el SNS ha sido valorado en diferentes estudios como uno de los 5 sistemas de salud más eficientes en los países desarrollados. Y este logro es fruto del trabajo de miles de personas, profesionales sanitarios, funcionarios de distintos organismos, miembros de asociaciones, sindicalistas, gente anónima que a lo largo de los años, con esfuerzo, logró construir una sanidad de calidad y para todos.


2. ELEMENTOS CLAVE DE LA REFORMA SANITARIA DE 1978-1986

En la  pasada sesión de este ciclo, el Dr Pedro Sabando habló de la gestación y aprobación de la Ley General de Sanidad de 1986. Una Ley que nació en un contexto económico y político muy complejo. No olvidemos el intento de golpe de estado de 1981, o los dramáticos atentados de ETA, casi cada semana, o la crisis económica derivada del aumento de los precios del petróleo, que en España produjo un enorme impacto con la destrucción del 20% de los puestos de trabajo a principios de los años 80, reconversiones industriales, cierres de empresas, etc.

A pesar de las dificultades, a pesar de que la Ley de Sanidad no respondía a todas las aspiraciones de los que lucharon por ella, en mi modesta opinión la Ley fue un instrumento clave para avanzar en la buena dirección. Señalaré algunos aspectos relevantes que se refieren a los rasgos principales de un sistema sanitario: quién, qué, con cuánto, de quién, cómo y para qué.

¿Quién tiene derecho a la atención sanitaria pública?

El artículo 1 punto 2 de la LGS dice: “Son titulares del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria todos los españoles y los ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en el territorio nacional”.

Universalizar la sanidad supuso que entre 1986 y 1990 se incorporaron al sistema más de 7 millones de personas, un 20% de la población que no tenía cobertura, o que tenía la tarjeta de pobre, de beneficencia, y que pasó a tener tarjeta sanitaria individual con las mismas condiciones que todos los españoles. Esta tarjeta también sustituyó a las cartillas de Seguridad Social como documento acreditativo del derecho a la atención sanitaria, superando la consideración de beneficiarios de los hijos, o del cónyuge no asalariado y sus limitaciones de edad. Todas y todos tenían derecho y su tarjeta sanitaria lo acreditaba.

De forma coherente con el cambio del fundamento del derecho (desde “asalariado”, una relación laboral, hacia “españoles y extranjeros residentes en España”, la condición de persona), se cambió la financiación desde Seguridad Social a Presupuestos Generales del Estado, financiación pública también, pero que tenía en cuenta el nuevo derecho como ciudadano y no como trabajador. No era una prestación contributiva. Se hizo de forma progresiva, hasta los primeros años 90.

¿A qué prestaciones tiene derecho?

Se incorporó el objetivo de promover la salud y prevenir la enfermedad como eje central del sistema, no solo asistencia sanitaria, incluyendo salud ambiental, laboral, etc.; se aumentaron las prestaciones, y sobretodo, se mejoró la atención primaria (Decreto de 1984) y la salud mental (Informe de la Comisión Ministerial para la reforma psiquiátrica de 1985, de la que formó parte Francisco Torres, entonces Viceconsejero de la Junta de Andalucía).

Hoy en día el SNS es uno de los sistemas de salud del mundo con un catálogo de prestaciones más amplio.


¿Cuánto dinero se destina a sanidad pública?

Se aumentó el volumen de financiación: el gasto sanitario público pasó del 4,5 al 7% del PIB, y de esta manera aumentó progresivamente el gasto sanitario por persona, aunque sin llegar a la media de los países de la UE-15.


¿De quién provienen estos fondos?

Se pasó de una financiación desde las cotizaciones de la Seguridad Social a una financiación desde los Presupuestos Generales del Estado.

La fiscalidad era razonablemente progresiva. Hemos de insistir en que sin impuestos justos no hay derechos sociales.

Un dato clave: la proporción de GSP sobre el GS total se situó en el 78-79%.


¿Cómo se organiza y presta la atención sanitaria?

Definió un Sistema Integrado y Descentralizado y de gestión mayoritariamente directa o pública.

Integración de redes y subsistemas.

Se descentralizó el sistema y se unificaron la mayor parte de los sub-sistemas de salud previamente existentes en los Servicios de Salud de las CCAA:
Direcciones provinciales de sanidad; Sanitarios Locales; Administración Institucional de la Sanidad Nacional (AISNA), asistencia sanitaria del Instituto Social de la Marina (ISM); asistencia sanitaria de la Mutualidad Nacional de Previsión de la Administración Local (MUNPAL); asistencia sanitaria de la mayoría de Empresas Colaboradoras; Hospitales Provinciales, Hospitales Psiquiátricos; asistencia sanitaria del 18 de Julio; etc. Esta integración de los servicios permitió la mejor coordinación y continuidad de la atención.

Acuerdos de traspaso y acuerdos de financiación.

Los primeros acuerdos de traspaso fueron finalistas, tanto de los APD, AISNA, sanidad, como los primeros traspasos del Insalud (Cataluña, Andalucía, etc.): 1981-2001.

Se crearon las Comisiones Mixtas Estado-CCAA que negociaban los Acuerdos de traspasos: Los acuerdos contemplaban por una parte los recursos: Inventarios. Relaciones de Personal. Gasto corriente. Gasto de inversión. Y por otra parte, las obligaciones: Prestaciones y población protegida.

Desde 2002 el modelo cambia con los nuevos acuerdos de financiación autonómica: cesta de tributos, no finalista. Introduce (o amplía, ya que en la Constitución están los derechos forales de Navarra y las tres provincias vascas) el concepto de co-responsabilidad fiscal. Este modelo refuerza la autonomía de los parlamentos y lo gobiernos regionales, pero tiene el riesgo de romper la solidaridad. Beneficia más a las CCAA más ricas, si no se establecen fuertes mecanismos de equilibrio. En bonanza, funcionó bien para todos. Se refuerza con fondos complementarios. Fondos de compensación. En crisis, aparecen los reproches y las zancadillas. Los impuestos los pagamos igual todos los españoles, vivamos donde vivamos. Si se quiebra la solidaridad fiscal entre la ciudadanía, levantando barreras con las llamadas “balanzas fiscales”, recortamos los derechos de los más débiles, vivan donde vivan. La dirección en la que hemos de avanzar es precisamente la contraria. Hacia un espacio fiscal europeo, con capacidad de financiar y defender los derechos humanos, civiles, sociales y económicos de los europeos. El discurso de las balanzas fiscales, fomenta los populismos disgregadores de donde surge la xenofobia y la exclusión.

Este acuerdo de financiación, cuando llegó la crisis, se demostró injusto. El sistema fiscal está regulado por el Estado así como el (des)control del fraude fiscal (ingresos). El control de la capacidad de endeudamiento lo distribuye el Estado. Las prestaciones y los precios de los nuevos medicamentos las aprueba el Estado (gastos): con la caída de ingresos fiscales se produjeron enormes tensiones, recortes, etc. Es preciso reformar la fiscalidad y hacer otro acuerdo de financiación autonómica.

Gestión Pública (Directa) o Gestión Concertada (Indirecta).

La Ley consolida una sanidad con preferencia por la gestión directa, aprovechando la importante red de servicios públicos del Insalud y de otras institucones: consultorios, ambulatorios y hospitales. Se moderniza y completa la red con nuevos centros de salud y hospitales comarcales. Se incorpora tecnología avanzada. Se informatizan las historias clínicas y se desarrolla un moderno sistema de trasnporte medicalizado (uvi-móviles terrestres y aéreas).

La utilización de conciertos es complementaria. Y se da preferencia, a la hora de utilizar medios ajenos, a los centros sin ánimo de lucro. El porcentaje de los centros con financiación pública que tienen gestión pública era el 80%. Esta gestión directa, integrada, es más eficiente y es lo que permite que nos comparemos con ventaja con otros sistemas sanitarios basados en la gestión privada, como el de EEUU y otros países europeos. A lo largo de los años, algunas CCAA apostarían por aumentar la gestión privada, con nuevos conciertos y con concesiones a largo plazo. En 2016 la proporción de gestión pública, aunque sigue siendo mayoritaria, ha bajado al 65-70%.


Otros aspectos importantes:

Se mejoró  la calidad de la formación de los profesionales y la investigación (Acuerdo para que todos los hospitales públicos fueran utilizados para la docencia de medicina y otras profesiones sanitarias, ya que antes solo era en los Clínicos, lo que motivó la huelga de la facultad de medicina de Valencia, y otras, en los años 70; generalización del MIR; impulso al FISS). Se creó el Instituto de Salud Carlos III.

Mejoraron los sistemas de gestión con los contratos programa.

Se mantuvo la coordinación del SNS: se creó la ONT, Centros de Referencia, Estrategias de Salud, Ley de prevención del tabaquismo de 2006, que prohibió fumar en todos los centros de trabajo y su reforma de 2010 que prohibió fumar en los bares y restaurantes; plan de lucha contra la droga, mejora de la seguridad alimentaria y aumento de la protección de los consumidores

Posteriormente se desarrollaron algunos aspectos de la Ley en otras normas: Ley de Cohesión y Calidad, Ley del Estatuto Marco, Ley de Autonomía del Paciente, Ley de Ley General de Salud Pública, etc.

Fuera del ámbito estrictamente sanitario, tendrían especial importancia la Ley de promoción de la autonomía personal y atención a las personas en situación de dependencia, conocida como ley de dependencia, y la Ley sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social, del año 2000, que dispuso la atención sanitaria a los inmigrantes empadronados. También tuvieron importancia otras políticas sectoriales, como la del Ministerio del Interior y la DGT para disminuir los accidentes de tráfico.


¿Para qué?

Los resultados han de la LGS han sido buenos. El SNS se valora por diferentes organismos y agencias como uno de los cinco más eficientes del mundo.

Si el objetivo del sistema sanitario es disminuir la muerte prematura, disminuir la carga de enfermedad y aumentar los años de vida en buena salud, vemos que España ha logrado muy buenos resultados.

Un dato: la mortalidad infantil se redujo de 15,3 / 1000 en 1978 a 5,5 en 1995. Hoy (2015) está en 2,83 / 1000.

Esperanza de vida al  nacer en 2014, según la OCDE: 83,3, la primera de la UE. Una de las primeras del mundo, junto con Japón y Suiza. Frente a 79 en EEUU, cuatro años de diferencia. En 1960 eran 69 para España y 70 para EEUU, un año a su favor. EEUU ha ganado 9 años. España ha ganado 14.

En EEUU gastan 2,4 veces más en sanidad pública por habitante (4.541$ frente a 1.884$ en 2014, teniendo solamente un 48% de población cubierta; es decir 4 veces más para si contamos la población cubierta), y 3,5 veces más en sanidad total por habitante, 9.403$ frente a 2.658$. Un 18% del PIB frente a un 9% del PIB.

Sabemos que muchos factores influyen en la salud. Agua, alimentación, abrigo, etc. El sistema sanitario aporta un 30% de la EVN al reducir la mortalidad innecesariamente prematura y sanitariamente evitable, la mortalidad infantil, la mortalidad materna, etc. Cada día se atienden miles de personas y a muchas de ellas se les salva la vida.







Comparación gasto sanitario público países UE. Eurostat

GSP/h
%GSP/PIB
%GSP/T
Alemania
3.362
9.3
84,63
Austria
3.002
7,79
75,88
Bélgica
2.887
8
77,58
España
1.419
6,3
69,79
Francia
2.817
8,7
78,65
Holanda
3.002
9,62
87,6
Reino Unido
2.744
7,84
79,58
Suecia
4.140
9,32
83,37


Por otra parte, la percepción subjetiva de la población sobre el Sistema Nacional de Salud fue mejorando progrsesivamente. Si en 1986 solamente un 40% valoraban el funcionamiento de la sanidad pública como Buena o Muy Buena, en 2010 un 74% concedía esa valoración. Lamentablemente en los últimos años, como veremos, ha habido un retroceso.



3. LA INTEGRACIÓN EN LA UNIÓN EUROPEA.

El uno de enero de 1986, el mismo año que vio aprobada la LGS, España entró de pleno derecho a formar parte de la UE. Esta nueva situación tendrá que ver también con el desarrollo del Sistema Sanitario.

Aunque se dice que la sanidad es competencia de los Estados Miembros, la UE tiene competencias importantes, por ejemplo:
Formación y titulaciones profesionales, así como libre circulación.
Derechos de las personas en la atención sanitaria transfronteriza.
Legislación sobre medicamentos. Autorización y farmacovigilancia, por la Agencia Europea. Legislación y acuerdos sobre patentes. Y, como consecuencia, importante repercusión en los precios de los medicamentos y en el gasto sanitario público.
Inversiones: Fondos estructurales, fondos de cohesión.
Investigación: Horizonte 2020

Pero también competencias en materia económica que afectan a los ingresos y gastos.
Reglas de Gasto en relación con el Déficit, la Deuda Pública y la estabilidad presupuestaria. Mecanismo del Semestre Europeo, con análisis de los Planes o Programas anuales y plurianuales de cada país y elaboración de Recomendaciones Específicas de País.

Además, la Unión Europea, para los países de la Zona Euro tiene la competencia de la Emisión de moneda por el Banco Central Europeo. El BCE puede comprar deuda y activos; realizar préstamos, etc. También el Banco Europeo de Inversiones tiene un papel dinamizador de la economía.

La UE ha desarrollado normativas, acuerdos y sistemas de información para intentar combatir el fraude fiscal. Sin demasiado éxito: un billón de euros anuales es el coste para todos nosotros del fraude y la evasión.

En los últimos 10 años la política europea se ha orientado en una dirección neoliberal por las mayorías de los Gobiernos nacionales (Consejo) y del Parlamento Europeo, y de la propia Comisión. Ha defendido el llamado austericidio, que ha llevado a miles de personas al paro, y ha conllevado la pérdida de derechos sociales, mientras dirigía los recursos públicos a los rescates bancarios. En ese contexto, la crisis de los refugiados y la in-solidaridad de los países muestra un retroceso en los principios que crearon la unión: solidaridad, democracia, libertad.

La UE no ha sabido o no ha querido hacer frente al fenómeno de la desregulación financiera y el nuevo capitalismo global. En realidad no puede y no quiere. No tiene suficientes herramientas de política económica y política presupuestaria (1% del PIB de la UE). Se debe reforzar la UE. Pero también se debe logra una mayoría progresista, o de los contrario los Brexit seguirán uno tras otro. La falta de respuesta eficaz al brutal aumento de las desigualdades es el terreno fértil para los populismos de UKIP (partido de la independencia del Reino Unido) y de Trump en EEUU: contra los políticos y contra los inmigrantes. No es casualidad que Nigel Farage haya sido el primer líder europeo recibido por Trump, y la Primera Ministra del R.U., la primera Jefa de un gobierno de la UE que haya mantenido ese encuentro.

Y no ayuda nada a construir una Europa más firme y solidaria el ejemplo de Durao Barroso. 10 años presidente de la Comisión. Impulsando medidas para rescatar a las instituciones financieras, causantes de la crisis económica más fuerte de los últimos 50 años, y que después de dejar la presidencia es contratado como presidente de la filial europea, por Goldman Sachs, con un salario obsceno, que es un ejemplo perfecto de puerta giratoria para todos los funcionarios de las instituciones europeas y los gobiernos de los países de la UE.

¿Cómo no escuchar a los populistas? ¿Cómo no indignarse?

Pero, ¿por qué ha pasado esto?


4. CAMBIAN LAS RELACIONES DE FUERZA: EL NUEVO CAPITALISMO FINANCIERO GLOBAL

La Universalización de la Sanidad en Europa fue fruto de luchas sociales, tensiones, revoluciones, guerras que, a lo largo del siglo XX impulsaron y forzaron una transferencia de recursos de los más ricos a las clases medias y los trabajadores en forma de rentas y prestaciones sociales. Pero a partir de 1980 algo empezaba a moverse. La URSS se desmoronaba, Thatcher y Reagan vieron una oportunidad y lanzaron la contraofensiva neoliberal.

Veamos los antecedentes.

El mismo año que Felipe González nombró a Lluch ministro de sanidad, el gabinete de Margaret Thatcher discutía las recomendaciones  que había encargado a un grupo de expertos que no llegaron a aplicarse por la oposición dentro del partido y de la sociedad. Se ha conocido ahora al desclasificar los papeles del gabinete cuando lo ha permitido la ley, 30 años después.

“Se deberá poner fin a la provisión de la atención sanitaria por el Estado para la mayoría de la población. Los servicios sanitarios serán de titularidad y gestión privada, y las personas que necesiten atención sanitaria deberán pagar por ello. Aquellos que no tengan medios para pagar podrán recibir ayuda del Estado para poder pagar su atención, a través de algún sistema de reembolso”.

Thatcher no pudo llevar a cabo esas recomendaciones, pero sí dio pasos en esa dirección, reduciendo la financiación de los servicios públicos directos y aumentando los gastos de intermediación, con la introducción de los “mercados internos” en el Servicio Nacional de Salud, la gestión privada y el ánimo de lucro, la desregulación del mercado laboral, etc. Los efectos de esas políticas se han visto años después con un deterioro importante del NHS.

El mundo había cambiado…, cambiaron las relaciones de fuerza. Durante el siglo XX las clases populares habían logrado avances importantísimos. Pensiones, salario mínimo, derechos laborales, sanidad, seguro de desempleo, etc. Los trabajadores adquirían pequeñas propiedades gracias a un modesto ahorro (“seiscientos”, pisito, parcela, algunas acciones,…). Se logró un cierto grado de bienestar social. Después de la segunda guerra mundial se había alcanzado en Europa un grado razonable de justicia y de  libertad, con una convivencia pacífica. Todo un éxito.

Poco a poco, las transformaciones económicas y tecnológicas fueron reduciendo el número de trabajadores del campo y de la industria, mientras aumentaban en los servicios. La gran industria se deslocalizó a otros países.

La amenaza comunista se desdibujaba con el deterioro de la vida en la URSS. Los sindicatos se debilitaban por la fragmentación del mundo del trabajo y la pérdida de base social.

Al mismo tiempo, los ideólogos del nuevo capitalismo, desde la escuela de Chicago, predicaron la liberalización de la economía, la desregulación (es decir, la regulación a favor de los ricos). Thatcher y Reagan abanderaron esas ideas. Esa desregulación llega al mundo de las finanzas y genera un nuevo capitalismo financiero global, con una enorme fuerza. Ese capitalismo no tiene “sede” (vive en paraísos fiscales), no produce bienes y servicios, y no tiene miedo a las huelgas ni a la revolución. Se coloca por encima de los gobiernos y comienza a recuperar el terreno “perdido” en el siglo XX.

Los ejecutivos financieros “inventaron” los “productos tóxicos”, las “hipotecas basura”, sin garantías, que “envuelven” en otros “productos” aparentemente muy rentables, como aquí las acciones “preferentes”. Los ejecutivos cobran por cada producto vendido. No importa el resultado final de la inversión a medio o largo plazo. Y estalló la burbuja. Pero los gobiernos (asesorados por los banqueros) decidieron rescatar a los bancos con dinero de los contribuyentes, en Alemania, en Francia, en Reino Unido, en España… haciendo que la deuda privada pasara a ser deuda pública.

Cuando explotó la burbuja financiera los gobiernos europeos dijeron que iban a regular los mercados y las agencias de calificación, a impedir los paraísos fiscales, a establecer impuesto a las transacciones financieras. Estamos esperando. Los gobiernos nacionales, las leyes nacionales no tienen fuerza. La sociedad pierde la confianza y vuelve la mirada hacia los populismos.

No lo digo yo. Sir Mervyn King, Gobernador del Banco de Inglaterra, confesaba: “todos colectivamente permitimos que el sistema bancario se hiciera demasiado grande, nosotros les dimos demasiado poder en la sociedad y no lo regulamos adecuadamente”.
William Black, buen conocedor de los sistemas financieros, explica claramente este robo: “el mejor modo de robar un banco es tener uno”.

Se ha roto el equilibrio construido en los años 50.

En estos años se ha producido una transferencia de rentas de los más pobres y de las clases medias a las grandes fortunas. Es la revolución de los ricos. Warren Buffett, uno de los hombres más ricos del mundo comentó: “Claro que hay lucha de clases. La empezamos nosotros, y la vamos ganando”.

Se atribuye a Plutarco la observación de que “el desequilibrio entre ricos y pobres es la enfermedad más antigua y más grave de todas las Repúblicas”. Lo estamos viendo.

Un reciente informe de Oxfam muestra cómo las 3 personas más ricas de España tienen tanto como el 30% más pobre de toda la población. Otro informe del FMI de esta misma semana señala que el 20% más rico gana siete veces más que el 20% más pobre.

Un ejemplo de esta acumulación de riqueza por los nuevos ricos, es la pensión concedida a un banquero, de 88 millones de euros, más 11 años de seguros de vida. Una pensión 12.670 veces mayor que la que la pensión anual que ustedes recibirán en promedio.

Los gestores financieros son la nueva clase dominante. Los gestores de fondos de inversión en EEUU ganaron de media 500 millones de dólares anuales. Algunos más de 1.000 millones anuales. Por especular. Por crear una supuesta riqueza virtual, de casino, el “valor en bolsa”. Como Ray Dalio, cuya filosofía empresarial es: sé hiena, ataca al antílope. Le hace bien a la hiena, porque se alimenta al comer al antílope. Pero también a los antílopes les hace bien, porque les ayuda a evolucionar.

Es en este contexto de ruptura de equilibrio, de toma del poder por los más ricos, en el que se formula la reforma sanitaria de 2012.


5. LA (CONTRA) REFORMA SANITARIA DE 2012.

En ese contexto neo-liberal, en 2012 el Gobierno de España inició una Reforma Sanitaria, enmarcada en un Plan Nacional de Reformas, con una serie de medidas presupuestarias (recorte de gasto sanitario) y unas medidas legales que se concretan en el RDL 16/2012.

El SNS era eficiente y proporcionado a la renta del país (6,9% de GSP sobre PIB). La crisis financiera provocó el estancamiento y la disminución del PIB, en torno a un 5%, como en otros países de la UE. Pero en España los ingresos fiscales cayeron un 20%, principalmente por las exenciones del impuesto de sociedades y el fraude fiscal (que por cierto, según confesaba en el Congreso el Ministro de Hacienda el pasado 11 de enero, todavía no se han recuperado. La recaudación por IRPF se ha recuperado, por IVA también, pero no por Sociedades. Las grandes empresas tributan al 7%, al 3% o menos, mientras las personas corrientes tributan el 20% o más).

Al reducir las transferencias de fondos desde Hacienda del Estado a las CCAA un 20% de recursos menos a las CCAA, se produjo un déficit. El Estado negó ayuda a las CCAA para equilibrar la financiación, mientras al mismo tiempo se estaban dando ayudas a los bancos de 25.000 millones de euros al año, según la Comisión Nacional de la Competencia.

Conviene comparar las cifras: cada año, hay un fraude fiscal de entre 60.000 y 80.000 millones de euros. Si todos pagaran los impuestos como cualquier trabajador o empresario honrado, habría superávit fiscal.

O visto de otra manera, observando la recaudación fiscal de otros países europeos avanzados: si recaudáramos la misma proporción sobre PIB que Alemania, los ingresos fiscales en España serían 73.000 millones de euros más. Y si recaudáramos la misma proporción que Francia serían 125.000 millones de euros más. Se cubriría el déficit con creces y sobraría.

El problema de la financiación de los servicios públicos, y de la sanidad, es una falta de ingresos porque muchas grandes empresas y grandes fortunas que debían pagar, no pagan. Y porque hay un fraude fiscal desmesurado que va directamente a la cuenta corriente de los más poderosos. No se cumple el artículo 31 de la Constitución.

Crear un nuevo modelo fiscal es un asunto necesario y urgente, base para la financiación sanitaria, la educativa, las pensiones, etc., etc.


¿Cuáles son las claves de la contra-reforma de 2012?

¿A quién?

Retroceso en derechos. Retroceso cuantitativo importante: Menos cobertura. De 100% a 97%. Alrededor de 1.360.00 personas no tienen cobertura. Pero tan importante como el retroceso cuantitativo es el cualitativo: Cambio de la titularidad: de españoles y extranjeros que residan en nuestro país a “asalariados” y beneficiarios, como antes de la LGS.

Se ha retirado la cobertura a personas empadronadas sin permiso de residencia, independientemente de sus medios económicos (873.000 Tarjetas Sanitarias, según el Gobierno). A los mayores de 26 años se les quita derecho a la atención en otros países de la UE. A profesionales liberales, etc.

Además, impone el copago a los pensionistas lo que supone una pérdida de cobertura de facto: 4% de la población, 1.850.000 personas no pudieron comprar las medicinas que les recetaron sus médicos en la sanidad pública por no tener dinero para pagar.

Algunas CCAA han decidido paliar estos recortes adoptando medidas que intentan mantener la cobertura. Pero será preciso un cambio de la legislación nacional para revertir esta marcha atrás, como advierte la sentencia del Tribunal Constitucional contra el recurso de Navarra.

¿De quién?

Privatización de la financiación: aumento de copagos en farmacia, y prevision de nuevos copagos en transporte sanitario y prótesis; deterioro de servicios públicos con más lista de espera. Derivaciones a pagos de la sanidad privada. 2000 M€ al año que paga el paciente en lugar de pagar las grandes fortunas y los defraudadores.

El porcentaje de gasto sanitario público sobre el total baja del 75,7% en 2009 a 69,8% en 2014. La media en la UE es del 80%. Avanzamos como los cangrejos, hacia atrás.

Además de que baje el gasto sanitario público, todo ese gasto lo soportan los trabajadores y las clases medias. Como hemos señalado antes, los ricos no pagan.

El tipo máximo del IRPF ha ido pasando a lo largo de los últimos 20 años de 68% en 1982 a 46% en 2016; el impuesto de sociedades del 35% en 1982 al 25% en 2016, con un tipo efectivo real mucho menor (por desgravaciones, exenciones, bonificaciones, etc.); el impuesto de patrimonio se puso y se quitó. Mientras tanto, el IVA general, que pagan igual ricos y pobres, regresivo, subió de 12% a 21% y el tipo mínimo del IRPF pasó de 14,8% en 1982 a 19,5% en 2016. Pero sobretodo aumentó el fraude y la evasión fiscal: entre 60.000 y 80.000 millones, igual que todo el gasto sanitario público anual.


¿Cuánto?

Reducción del gasto sanitario público. 8.634 millones, de 75.460 en 2009 a 66.826 en 2014; un 11,44%, del 6,99%, al 6.42% del PIB y se quiere bajar más hasta el 5,1%, como hace 20 años. La media en la UE-15 es 8%. Mientras, el GS privado ha subido del 2.3% del PIB al 2,78% del PIB.

¿Qué?

Prestaciones de menos calidad con aumento de listas de espera, desviación a las consultas privadas para quien las pueda pagar…

¿Cómo?

Privatización de la gestión. Es más caro. El paradigma es EEUU, con un 16% de gasto sanitario, primera causa de ruina familiar y 20% sin cobertura. En España, con datos del Ministerio, los seguros privados dedican un 28,46% a gastos de administración (gestión y beneficios), y el seguro público dedica un 2,53%%. Las concesiones a largo plazo suponen la parasitación y la fragmentación del sistema: más caros, más rígidos.

En otros países europeos hay bastante gestión privada de la sanidad pública. Pero, en atención primaria son médicos autónomos, y en atención hospitalaria la mayoría son entidades sin ánimo de lucro. Esto es importante. En España el movimiento de privatización de la gestión se orienta hacia entidades con ánimo de lucro, UTES formadas por entidades financieras y otros operadores que, una vez conseguidos los contratos públicos, los venden a fondos de inversión. Se financiariza la sanidad, y se debilita el control de las autoridades sanitarias públicas. Empieza a pesar más el interés comercial de las empresas que el interés de los ciudadanos.

Privatización del control. Factor estratégico.
Se privatizan los Sistemas de información y la formación: Contratar la gestión de las bases de datos a entidades privadas que luego son absorbidas por entidades de seguros privados o de medicamentos. Control de la formación hasta en el pre-grado, con cátedras de universidad, etc. control de los estudios, think-tanks, conferencias, etc. Privatización de la inteligencia del sistema.

Esto tiene que ver con que el gasto farmacéutico total ha aumentado hasta 24.209 millones de euros en 2015. Parte del gasto farmacéutico público ambulatorio se ha desplazado a gasto privado por el aumento de los copagos: ahora lot pagan los pacientes. Al mismo tiempo, el gasto farmacéutico hospitalario ha aumentado.

Como consecuencia, el Gasto Farmacéutico Total ha pasado del 22,32% del Gasto Sanitario Total en 2009, al 25% en 2015. Esto implica que se ha reducido la capacidad de gasto en Personal y en Equipamientos.

Menos recursos destiandos a personal implica reducción de profesionales sanitarios, 80.000 menos y reducción de sueldos. Aumenta la precariedad laboral. Todo ello se traduce en des-motivación y des-moralización.

¿Para qué? ¿Cuáles han sido los resultados de la contrarreforma?

Aumento de listas de espera, demora en la atención, derivación a la atención privada. LEQ de 65 días en 31/12/2010 a 89 días a 31/12/2015, un 37% más: un mes más de espera involuntaria.

Deterioro de la valoración. Según el barómetro sanitario, los recortes en sanidad van haciendo mella. Y la población lo siente, y cuando le preguntan lo manifiesta. Así, en el último Barómetro del Centro de Investigaciones Sociológicas (CIS, noviembre 2016, avance de resultados), al preguntar por los tres problemas más importantes que existen en España, un 13,6% de los encuestados contesta: “la sanidad”. Conviene recordar que en 2011 solamente un 2,9% de la población veía la sanidad como un problema. Los que opinan que la sanidad pública funciona bien o bastante bien pasaron de un 74% en 2010 a un 64% en 2015. Diez puntos menos.

La excusa de estas reformas ha sido la crisis económica. Pero, como hemos visto, en 1982-1987 también sufrimos una crisis económica fuerte y, sin embargo, la reforma sanitaria fue en la dirección contraria: aumento de la cobertura, aumento de las prestaciones, aumento de la financiación pública y aumento de la calidad de los servicios.

Se pueden hacer las cosas de diferentes maneras. Lo que está en el fondo son los valores que soportan las decisiones y los modelos que desarrollan esos valores.
6. LOGROS, DESIGUALDADES, REFORMAS Y AMENAZAS EN EL MODELO SANITARIO EUROPEO


Los sistemas sanitarios son organismos vivos, y como tales están en continuo proceso de reforma. Hay determinados momentos en los que se realizan reformas completas, que afectan a varios de los rasgos principales (cobertura, prestaciones, financiación, etc.). En estos casos, además, suele haber un respaldo legal (ley, decreto, etc.). En Europa, como en España, la reforma más importante durante el siglo XX fue la de la universalización sanitaria.

El modelo sanitario europeo:

Hay dos modelos sanitarios en contraposición. El (todavía) modelo europeo (y de otros países avanzados), en el que se considera que la salud es un derecho humano y que la atención sanitaria es necesaria para vivir una vida digna. Y, en consecuencia, si es un derecho de todas las personas, independientemente de su nivel de renta y sus propiedades, el gobierno debe recaudar fondos entre todos (mediante impuestos y cotizaciones progresivas, donde pague más el que más tenga y gane) para poder financiar los servicios sanitarios que necesiten todas las personas. El otro modelo, cuyo referente principal son los EEUU de Norteamérica, considera la atención sanitaria un problema que cada persona y cada familia deben resolver en función de sus medios. Si tienen más dinero podrán pagar el hospital, o una póliza de seguros con más cobertura (oro, platino). Si tienen menos dinero podrán pagar una póliza más barata (bronce, plata) o quedarse sin cobertura. En uno y otro caso, salvo que sean multimillonarios, si tienen una enfermedad grave, como un cáncer, se arruinarán, o no podrán pagar la atención precisa y morirán sin asistencia.

Joe Biden, Vicepresidente de los EEUU durante el gobierno de Obama, cuenta cómo cuando su hijo estuvo enfermo de cáncer (del que lamentablemente falleció) pensaba que si éste tenía que dejar su trabajo de Fiscal del Estado, entonces no podría pagar los gastos. El Señor Biden y su esposa decidieron que venderían la casa para ayudar a pagar los gastos de su hijo. Un día lo comentó con el Presidente Obama y éste le dijo: “Prométeme que no venderás la casa. Yo te daré todo lo que necesites. Prométemelo”. Esta anécdota, sobre un hecho penoso, muestra cómo la enfermedad puede ser causa no sólo de dolor, sino también de bancarrota en cualquier familia norteamericana.

En Europa, con el modelo sanitario público, se logró quitar la angustia económica frente a la enfermedad.


LOGROS

Características del modelo sanitario europeo

Aunque la Unión Europea no tiene competencia en la definición, planificación y gestión de los sistemas de salud de los países miembros, sí que ha contribuido a reforzar el modelo sanitario que estos países iban desarrollando a lo largo del siglo XX.

Además, en el Tratado de Funcionamiento de la Unión Europea, artículo 160, se establece que “al definirse y ejecutarse todas las políticas y acciones de la Unión se garantizará un alto nivel de protección de la salud humana”. Es decir, se promueve la Salud en Todas las Políticas que desarrollen las instituciones europeas.

Así mismo, en el artículo 35 de Carta de los Derechos Fundamentales de la UE se afirma que “toda persona tiene derecho a la prevención sanitaria y a beneficiarse de al atención sanitaria en las condiciones establecidas por las legislaciones y prácticas nacionales”. Se reconoce así la universalidad de la atención sanitaria.

Este concepto, la universalidad, es el eje del modelo sanitario europeo, y fue refrendado en el Acuerdo adoptado en 2006 por el Consejo de Ministros de Sanidad sobre los principios de los sistemas de salud. Se reconocen como principios comunes la universalidad (toda persona tiene derecho a la atención), la solidaridad (se financiarán los servicios con impuestos y contribuciones progresivas), la equidad (se atenderá en función de las necesidades de salud) y el acceso a unos servicios de alta calidad y seguridad.

Cada país de la Unión Europea, desde principios del Siglo XX fue desarrollando su sistema sanitario con estas características, ampliando la población cubierta, ampliando las prestaciones cubiertas, y ampliando el porcentaje de financiación pública sobre el total de la financiación, es decir, reduciendo el gasto de bolsillo que debían pagar los pacientes y ofreciendo una atención sanitaria cada vez de mayor calidad a todas las personas.

Así, en el conjunto de los países de la UE-28 el Gasto Sanitario Público aumentó del 2,4% del PIB en 1960 al 8,1% del PIB en 2011, sufriendo alguna ligera disminución y manteniéndose alrededor del 7,9% en los últimos años.

La financiación es mayoritariamente pública. Es decir, en relación con el Gasto Sanitario Total de los países de la UE, un 80% es gasto sanitario público y un 20% es gasto sanitario privado. Aunque hay diferencias importantes entre países (Por ejemplo en España el Gasto Sanitario Público solamente supone ahora un 69%).

Esta financiación pública permite que se haya aumentado la cobertura, de tal manera que la proporción de personas con derecho a la atención sanitaria ha aumentado. En muchos países de la UE es el 100%. En promedio es más del 90%.

En cuanto a las prestaciones cubiertas también son muy amplias: salud pública, atención primaria, atención especializada, urgencias, medicamentos, etc.

Los resultados en salud son muy buenos. A lo largo del Siglo XX, como se ha dicho, se ha duplicado la Esperanza de Vida al Nacer en Europa, de menos de 40 años en 1900 a  80,9 en 2014 (en España 83,3, la más alta de la UE-28), y se ha reducido la mortalidad infantil a 3,6 por 1.000 nacidos vivos en 2014, cuando en 1900 era de más de 150 por 1.000 nacidos vivos.

Este modelo sanitario se basa en un sistema fiscal que recauda un 45% del PIB y que durante más de 30 años fue un sistema fiscal progresivo, solidario, aunque en los últimos años las cosas han cambiado a peor.

En todo caso, a lo largo del siglo XX hemos visto en Europa un proceso de convergencia en los parámetros principales de los sistemas sanitarios.

Cobertura: 13 países 100%; 5 países 99-100%; 5 países 90-99%; 5 países 83-89%.
Prestaciones: completas, integrales.
Financiación mayoritariamente pública: 79,8%.
Gasto Sanitario Público en relación con el PIB: 7,9%.
Gestión:
En cuanto a la manera de organizar y gestionar los servicios sanitarios públicos ha dependido mucho de sus tradiciones y de las estructuras que habían desarrollado a lo largo del tiempo.

Simplificando mucho podemos decir que en la mitad de los países de la UE los servicios de atención primaria se prestan por médicos generales autónomos, que trabajan en sus domicilios o en consultas gestionadas por ellos mismos. En ocasiones contratan algún personal de apoyo. Sus retribuciones pueden ser por acto médico o por capitación. En la otra mitad de los países la atención primaria se presta por equipos de profesionales contratados mediante salario por los servicios de salud. Trabajan en centros de salud o consultorios de propiedad pública (municipal, regional, etc.).

En la mitad de los países hay puerta de entrada desde atención primaria a los servicios especializados. En la mitad el MG o de Familia trabaja solo, en la otra mitad en Grupo / Equipo.

Por otra parte, en cuanto a la atención especializada y hospitalaria, en la mitad de los países la mayor parte de los centros son de titularidad y gestión pública. En la otra mitad de los países hay más centros de titularidad privada pero, a su vez, la mayor parte de estos pertenecen a Organizaciones sin ánimo de lucro (entidades religiosas, etc.).

Los sistemas más abiertos, sin puerta de entrada, con libre elección de especialista entre centros públicos y privados, son más caros, menos eficientes, aunque logran más satisfacción subjetiva y no generan listas de espera.

Los sistemas de gestión directa, más cerrados, con puerta de entrada, con limitación en la elección de centros privados, son más eficientes, pero generan listas de espera y obtienen menos satisfacción subjetiva.

Los procesos de reforma han tendido a “cerrar” los sistemas más abiertos para reducir gastos, y han tendido a “abrir” los sistemas más cerrados para mejorar la satisfacción.


DESIGUALDADES

Hemos visto que, aunque se ha  producido una mejora general de los resultados en salud y de la calidad de los servicios sanitarios en general, sigue habiendo importantes diferencias entre los países de la UE y también dentro de cada país.

Por ejemplo, el gasto sanitario total por persona: de 6.023 euros PPP en Luxemburgo a 816 en Rumanía. En España 2.366 y la media de la UE-28 2.781.

En cuanto a la Esperanza de Vida al Nacer: se ha alcanzado una media de 80,9, con una máxima en España, 83,3 y una mínima en Letonia, 74,5. 9 años de diferencia.

Suicidio: de menos de 5 / 100.000 habitantes en Chipre, a más de 20 en Lituania

Mortalidad Infantil: 3,6 / 1000 nacidos vivos en UE-28; variando de 1,8 en Eslovenia a 8,4 en Rumanía.

Acceso (unmet needs): En Holanda, Eslovenia y Austria, casi no hay personas que digan que no han podido acceder a los servicios sanitarios, mientras que en Grecia, Letonia y Estonia, más del 10%. En la UE-28 un 3,6%, equivalente a 18 millones de personas. Cinco veces más las personas de rentas bajas y menor nivel de educación.


REFORMAS

Las Reformas impulsadas en la crisis financiera a partir de 2007-2008 se han centrado en la reducción de gastos (reducción del déficit fiscal). La dirección de estas estrategias ha venido más desde los ministerios de Economía que desde los de Sanidad.

Durante la crisis varios países adoptaron medidas para reducir la cobertura o para no aumentarla según estaba previsto (Grecia, España, Bulgaria, Rumanía, Chipre). Varios países han quitado prestaciones de la financiación pública, sobretodo medicamentos, como el caso de España. También varios países (más de la mitad) han aumentado los copagos.

La presión que había antes de la crisis para privatizar servicios, sobretodo realizando concesiones a largo plazo, ha aumentado. Sin embargo, ante la evidencia de que estos modelos son más caros, menos eficientes, en algunos países (Portual, Reino Unido, España y otros) estos procesos se han detenido.

Varios países están debatiendo reformas de la organización sanitaria: centralización / descentralización. Coordinación / integración con servicios sociales.

Varios países decidieron recortar el gasto sanitario (España, Portugal, Irlanda, Italia, Grecia, Estonia, Letonia, Lituania, etc.). Para ello, algunos redujeron personal y / o redujeron salarios (como España). La mayoría frenó las inversiones en nuevos equipamientos. La reducción ha sido de 44.500 millones de euros en el conjunto de la UE.

También la mayoría de los países tomaron medidas en relación con la prestación farmacéutica: más copagos, retirada de medicamentos, estímulo a prescripción de genéricos, compra a través de subastas, revisión de los precios, medidas para mejorar la calidad y seguridad de la prescripción y para reducir la sobre-prescripción, etc.

En los primeros años de la crisis estas medidas no tenían en cuenta que se podían afectar la calidad o la cobertura, así como la equidad en el acceso a los servicios.

En los últimos años se ha notado un cambio de actitud tanto en los países cómo en las instituciones de la UE (Semestre Europeo), que tienen más en cuenta la necesidad de mejorar la cobertura, la equidad en el acceso y la calidad. El informe del EXPH de mayo de 2016 subraya esta cuestión.

A estas alturas, podemos decir que el modelo sanitario europeo todavía resiste.


AMENAZAS

Cuando se dice que el sistema sanitario público no es sostenible, lo que está detrás es la voluntad de desmantelarlo.

Si hay voluntad de mantener el sistema sanitario público, de lo que se habla es de cuánto tenemos (financiación), y cómo lo gastamos (prioridades).

Cosa distinta es que queramos gastar menos dinero público (regresividad fiscal), o que gastemos en prioridades que marcan otros (gasto farmacéutico innecesario).


Gasto farmacéutico.

En Europa hay un gasto farmacéutico innecesario de alrededor de 70.000 millones de euros anuales. En España serían unos 7.000 millones de euros. Este gasto innecesario se debe al precio abusivo de los medicamentos y a un exceso de prescripción.

Los precios de los medicamentos.

El 17 de Junio de 2016, el Consejo Europeo aprobó sus conclusiones sobre el balance en los sistemas farmacéuticos en la UE y en los Estados Miembros. En esas conclusiones se reconoce que en muchos Estados Miembros “el acceso de los pacientes a las medicinas efectivas y asequibles está en peligro por el nivel demasiado alto e insostenible de los precios de los medicamentos”. Además se observa cómo se retiran medicamentos eficaces y baratos del mercado, o se retrasa la introducción de nuevos medicamentos por estrategias económicas de las empresas (Council of the European Union 2016).

El Consejo subraya que “varios Estados Miembros expresan su preocupación acerca de que este modelo farmacéutico puede estar desequilibrado y que puede no estar promoviendo siempre los mejores resultados para los pacientes y para la sociedad”.

Poco antes, el 3 de Junio de 2016, se habían reunido en Sofia varios Ministros de Salud y otros altos cargos de los países del Centro y Este de Europa. Estos responsables sanitarios reconocieron que se habían adoptado una serie de medidas interesantes (precios de referencia internos y externos, promoción de genéricos, reducción de márgenes de farmacias, guías de prescripción, equivalentes terapéuticos, precios diferenciales, evaluación económica, etc.), pero que estas medidas habían sido insuficientes. Por ejemplo, el Ministro de Sanidad búlgaro, Dr Moskov, señalaba que el gasto en medicamentos oncológicos había crecido un 15% en los primeros cuatro meses de 2016; que los nuevos medicamentos para la Hepatitis C tenían precios inasequibles para los países CEE; y que cientos de medicinas baratas y eficaces eran retiradas cada año del país.

El argumento habitual de la industria para fijar precios muy altos es el coste de la investigación; pero ese coste, que es importante, no justifica de ninguna manera los elevadísimos precios fijados. Veamos los datos:

En Europa el gasto total en medicamentos a precio de venta de laboratorio es de 156.230 millones de euros. De ellos, solo un 16% va a investigación (25.153 M€). Un 21% va a fabricación (32.808 M€). En total, 57.961 millones. ¿Dónde van los otros casi 100.000 millones? Pues un 20% a beneficios (31.240 M€), un 23-30% (35.932 M€) a marketing y el resto a otros gastos (recompra de acciones, compra de otras compañías, incentivos a los directivos, etc.).

Se gastan más de 35.000 millones en marketing, lo cual presiona a la prescripción inadecuada y realiza un control del discurso sanitario, financiando las sociedades científicas, las asociaciones de pacientes, la formación continuada, las guías y protocolos clínicos, etc., etc.. Este gasto se podría reducir drásticamente.

Los beneficios de las industrias oscilan entre 0-10%. Pongamos una media de 5%. Hay un exceso de beneficio en la industria del medicamento que pagamos con nuestros impuestos y que pone en riesgo el sistema sanitario para todos. Se podría reducir un 15% sobre ventas.

La estimación de gasto innecesario en sobre-prescripción es de más de 25.000 millones de euros / año. Además, corrigiendo esta mala prescripción se evitaría gran parte de los efectos adversos de los medicamentos que causan 197.000 fallecimientos al año en la UE.

Los directivos están presionados para aumentar las ventas y el valor en bolsa de las acciones, y para ello aumentan los precios hasta el máximo que pueden forzar a las autoridades o los seguros de salud. Las remuneraciones de los altos ejecutivos de la industria farmacéutica oscilan entre 10 y 150 millones de dólares / año. Aquí también se ha roto un equilibrio entre los intereses de la industria financiera y los intereses del conjunto de la sociedad. Y lo que está en juego es la vida y la salud de las personas.

Es preciso cambiar el modelo de fijación de precios. Para ello hemos de suprimir los monopolios como excusa para financiar la investigación ya que se han transformado en un mecanismo perverso que, por un lado limita el acceso a miles de pacientes y por otro estimula un exceso de consumo innecesario.


Fiscalidad.

El otro gran riesgo es la fiscalidad. La sanidad pública se basaba en un sistema fiscal justo. Como hemos visto este sistema se ha roto. Los ricos no pagan.

Aquí hay dos grandes cuestiones. Una es el propio modelo fiscal, su progresividad o regresividad. Aquí se añade la elusión fiscal, es decir la ingeniería fiscal o planificación fiscal agresiva: se cumple la ley, pero se fuerza hasta el límite (por ejemplo, creando empresas para declarar por sociedades en lugar de por renta personal, etc.).

Otra cuestión es la del fraude y la evasión fiscal.

En el primer aspecto, las legislaciones europeas, y desde luego la española, ha cambiado desde la progresividad a la regresividad.

Como hemos visto, entre los años 1980 y los años 2000 han aumentado los tipos impositivos de las rentas más bajas (del 14,8 al 20,3%) y han disminuido los tipos de las rentas más altas (del 68 al 39). Ha disminuido sociedades (del 35 al 30), y se ha llenado de agujeros para hacer ingeniería fiscal, y ha aumentado el IVA, los impuestos indirectos (del 12 al 16).

El fraude fiscal.

La economía sumergida se ha duplicado desde 1980: del 12,3% al 26,9% del PIB. Según la Comisión Europea:

El fraude y la evasión fiscal representan un grave problema que afecta a todos y cada uno de los ciudadanos europeos. El problema no reconoce fronteras y solo puede ser resuelto eficazmente con un esfuerzo conjunto, concertado. Se están perdiendo cada año enormes sumas de dinero por la evasión y la elusión fiscal. Se estima en más de un billón de euros. Este dinero se pierde por varias vías, incluyendo: Fraude fiscal y evasión fiscal, que se llevan ilegalmente el dinero de los presupuestos públicos. Paraísos fiscales, que facilitan a los evasores fiscales esconder su dinero, casi siempre no declarado. Planificación fiscal agresiva, por empresas o individuos, que explotan los límites de la ley con el ánimo de minimizar los impuestos pagados.


Populismos. Brexits. Disgregación. Cierre de fronteras.

La falta de cumplimiento de las obligaciones fiscales de los más ricos con el resto de la sociedad y la incapacidad de los gobiernos para corregir esta situación hace que muchas personas busquen salvapatrias populistas que arreglen las cosas. Normalmente esto no ha funcionado según enseña la Historia. Pero también la Historia enseña que el hombre tropieza dos y más veces en la misma piedra.

El Brexit, la decisión del Reino Unido de dejar Europa no será la última. Habrá más países que tomen esa decisión si los gobiernos de los países de la UE y la UE misma no reaccionan atacando las causas de la desigualdad y el deterioro de la calidad de vida de las clases populares.

La imagen de los países de la UE, cuya base fue la solidaridad, cerrando fronteras y levantando vayas para “defenderse” de los refugiados que huyen de las guerras y las hambrunas, es desoladora. Si se quiebran los principios morales en los que se basó la UE, la solidaridad, la justicia, la libertad, la paz, entonces se romperá Europa, una vez más. ¿Cómo criticar a Trump porque levanta un muro en la frontera de México si Europa ha levantado vallas con concertinas en su frontera con Marruecos.




7. ¿ADÓNDE PODEMOS IR? PROPUESTAS PARA EL FUTURO

¿Hay alternativas a estas políticas sanitarias y al capitalismo financiero que las condiciona? ¿Qué decisiones serían más acertadas para los intereses generales del país y para el fortalecimiento del sistema sanitario público?


Reforzar la UE: una UE Federal fuerte y progresista.

En primer lugar se debe recuperar el equilibrio entre poder económico y sociedad, entre ejecutivos financieros y gente normal. ¿O serán demasiado fuerte Goliat contra David? En todo caso hay que intentarlo. Tenemos que reforzar la Unión Europea para poder gobernar los procesos económicos y políticos que hoy tienen una dimensión global.

La participación y organización política debe ser local, regional, nacional y supranacional. Pero, cada vez más, la UE es un ámbito decisivo. Compartimos historia y valores. Como vimos antes, en sanidad, aprobamos en 2006 unos valores comunes que incluyen la universalidad, la equidad, la solidaridad y el acceso a unos servicios sanitarios de calidad.

Para poder mantener y mejorar ese modelo debemos construir un nuevo modelo fiscal europeo, que reparta las cargas de forma más justa. La lucha contra el fraude fiscal debe ser, al menos, de ámbito europeo, para atacar de forma efectiva el fraude, la evasión y los paraísos fiscales.

Se debe llevar a cabo una nueva regulación del Sistema Financiero, separando la banca de ahorros de banca de inversión; regulando de forma eficaz las nuevas entidades financieras que están “en la sombra”; creando agencias de calificación europea, etc.

Es preciso impulsar un nuevo modelo económico inclusivo, fundamentado en la sociedad del conocimiento; promover un modelo compatible con el medio ambiente a largo plazo; apostar por las nuevas tecnologías al servicio de las personas y con control democrático; reducir el consumo de energía; desarrollar un nuevo urbanismo, apoyado en transportes públicos y servicios públicos eficientes y de calidad. Fomentar el consumo responsable, respetuoso con el medio ambiente y con los derechos humanos.

Esto requiere Nuevas Mayorías sociales. Unidad de todas las personas que defiendan unos valores comunes: la dignidad del ser humano, la justicia, la libertad, la igualdad.

Es preciso construir nuevas fuerzas sociales, nuevas alianzas. Con nuevos métodos de movilización y de presión. No son suficientes los métodos clásicos como las huelgas locales y las leyes nacionales.

Se deben propiciar legislaciones europeas, internacionales. Para eso debe haber una gran movilización social. Una revolución en las redes sociales. Se pueden utilizar otras formas de presión, como las “huelgas” de consumo. Las organizaciones políticas y sindicales deben reconstruirse con nuevos métodos y con un nuevo discurso global.


En segundo lugar ¿qué actuaciones podemos llevar a cabo en España y en su  SNS?

España también tiene que resolver su “crisis de identidad”. El reto de la separación de Cataluña es una cuestión que no admite demora ni mirar para otro lado. Es preciso recuperar la vertebración de un país con un proyecto que ilusione a todos, y actualizando las formas de gobierno y los instrumentos que fortalecen la convivencia. Hemos de recuperar los afectos y evitar malentendidos y zancadillas.

Probablemente es necesaria una revisión de la Constitución Española que ponga a punto nuestro entramado político-institucional, y a su vez consolidar el Sistema Nacional de Salud que es, también, una de las maneras más eficaces de construir país.

- Recuperar y consolidar la universalización sanitaria, el 100% de cobertura: todas las personas que residan en España. La Sentencia del Tribunal Constitucional 139/2016 de 21 de julio 2016, en el recurso de Navarra contra el RD 16/2012 nos da nuevos argumentos para plantear una modificación de la Constitución para que la protección de la salud y la atención sanitaria sea un derecho fundamental, esencial y no solo una orientación política.

- Nuevo Acuerdo de financiación autonómica y sanitaria: Renegociar la cuantía, utilización y seguimiento: Financiación finalista, a partir del cálculo del gasto per cápita posible. Estimamos que el gasto sanitario público se debe situar en 7,5%-8% PIB (para una renta de 22.000€ / cápita). Hoy hay diferencias entre 1000 y 1.600 €/ persona. Deberíamos tender a 1.700€ / persona, en función de la renta del país, y en proporción a lo que invierten los países de referencia (UE-15). Reponer los Fondos de Cohesión y de Garantía Asistencial. Orientar los presupuestos a las necesidades de salud.

- Reforma Fiscal y aumento de la eficiencia y la equidad recaudatoria. Impuestos suficientes (en la media de UE-15, 45% de PIB), y de carácter progresivo. Lucha rotunda y eficaz contra el fraude, evasión y elusión fiscal.

- Prestaciones básicas comunes. No hacer complementarias, suplementarias, accesorias, etc. Mismas para todo el SNS y financiadas públicamente. Garantíad de que cualquier persona puede ser atendida en cualquier Servicio Regional de Salud (interoperabilidad de tarjeta, historia clínica, etc.). Garantía de calidad.

- De-prescribir intervencionismo sanitario injustificado. No hacer lo que no se deba hacer. Revisar continuamente las prestaciones incluidas, revisar inercias. Estudiar la variabilidad injustificada de la práctica médica. Des-medicalizar la vida cotidiana.

- Mejorar el Gobierno del Sistema. Capacidad del Consejo Interterritorial. Temas que afectan a todos: tarjeta sanitaria, historia clínica, gestión de big data, etc. Negociaciones con proveedores, compra conjunta. Negociaciones con la UE para temas de competencia autonómica, etc. Mecanismos de acuerdo vinculante. Financiación y decisión sobre precios de medicamentos.

- Potenciar la Salud Pública. Salud en Todas las Políticas: trabajo digno y salud en el trabajo; cuidado del ambiente (cambio climático, usos del agua, energías renovables); modelo productivo (basado en el equilibrio y la inclusión, no en el crecimiento infinito); modelo de consumo (frenar el hiperconsumismo); alimentación (menos carne roja, vacuno, más vegetal, cereal, fruta); actividad física; crear condiciones para una vida digna.

- Reducir el gasto innecesario en medicamentos por la sobreutilización y los altos precios. Revisar los procedimientos de autorización, garantizando la independencia de las Agencias española y europea. Revisar las decisiones de financiación pública. Negociación y reducción de precios en función del coste. Avanzar, a medio plazo, en otro modelo de financiar la I+D. Revisar costes y mecanismos de distribución de los medicamentos.

- Recuperar la dirección de la formación e investigación. Recuperar control sobre sistemas de información. Separarla de la industria. La inteligencia del sistema debe ser independiente y no controlada por fondos de inversión con ánimo de lucro como principal motor. Mejora de la formación, investigación, innovación. Recuperar el Instituto de Salud Carlos III para el SNS.

- Gestión directa, provisión pública, de forma principal. Paralizar y revertir las concesiones. En conciertos primar aquéllos con instituciones sin ánimo de lucro.

- Revertir los copagos. Que no pague el paciente. Equilibrar los ingresos fiscales con la eliminación del fraude fiscal y los privilegios fiscales a las grandes fortunas.

- Continuidad de cuidados. Potenciar Atención Primaria. Estrategia para la renovación de la Atención Primaria de Andalucía. AP-21.

- Coordinación / Integración de programas y redes, sanitarias y sociales. Reactivar Ley de Dependencia y lanzar una verdadera Ley General de Servicios Sociales. Envejecimiento activo, prevención de la fragilidad. Estrategia de Salud y Servicios Sociales.

- Calidad y Seguridad. Evitar el daño evitable.

- Telemedicina y teleasistencia. Gestión pública del Big-Data.
Atención domiciliaria y en el lugar de trabajo o de ocio.

- Hospital abierto. Redes de servicios. Coordinar las grandes inversiones.

- Nuevo impulso a la salud mental comunitaria. Mejorar la calidad de los servicios y la equidad en el acceso (la esperanza de vida al nacer de personas con problemas mentales graves es 10-20 años menor que la media).

- Participación del ciudadano / paciente en la promoción de su salud y su autonomía personal, y en la prevención de la enfermedad y la discapacidad. Participación en la gestión de la enfermedad. Mejora en la utilización de los servicios: reducir demanda injustificada y uso inapropiado.

- Dotación adecuada de profesionales. Medios suficientes en el trabajo. Formación y apoyo institucional. Participación de los profesionales en la gestión de los servicios sanitarios. El trabajo de unos profesionales bien formados y motivados es la clave para la calidad del sistema de salud.

- Participación de las Asociaciones. Educación sanitaria.

- Ética en la toma de decisiones, del profesional, del paciente, de las instituciones.

- Cooperación Internacional reforzada. Objetivos de Desarrollo Sostenible.



8. ¿ADÓNDE QUEREMOS IR?

Nosotros, cada uno de nosotros, somos responsables de la historia, de lo que va a ser España y el mundo en un futuro.

Debemos elegir. Debemos respondernos a la pregunta: ¿todos los seres humanos somos iguales, somos hermanos, con los mismos derechos? Y, en consecuencia ¿todas las personas que viven en España tienen derecho a la atención sanitaria?

Si la respuesta es sí, podemos lograrlo. Nos viene bien a todos. A nosotros, a nuestros familiares. Le viene bien al país: genera paz, cohesión social, confianza, seguridad. Además, las personas sanas son más creativas y más productivas. Generan más prosperidad. Una buena sanidad pública es una de las mejores inversiones para una sociedad moderna.

El primer paso siempre es la reflexión y el debate. A partir de ahí se pueden promover acciones en el ámbito individual, de organizaciones y asociaciones, en la representación política e institucional. Cada cual en la medida de sus posibilidades y sin mirar para otro lado. Aunque a veces los cambios parezcan imposibles.

Lo importante es saber qué queremos.

Un año antes de que ETA le asesinara el 21 de noviembre de 2000, Ernest Lluch escribió:

“Para lograr la máxima libertad, la máxima igualdad y la máxima fraternidad posibles no basta con políticas públicas, sino que también es preciso que la moral y la ética de las personas cambien paralelamente. Hemos de cambiar las cosas pero también hemos de cambiar a las personas”….

“Nos ha de vertebrar la ética del trabajo y de la faena bien hecha. Tenemos que luchar colectivamente para que los flagelos y las causas de desigualdad desaparezcan: el miedo a la enfermedad sin asistencia, a la vejez sin recursos, a no poder estudiar cuando se tienen condiciones y ganas. Queremos también que la formación de las personas nos permita disfrutar del ocio de una manera creativa y enriquecedora. Tenemos que hacer esto levantando nuestra mirada más allá de nosotros mismos, mirando a todo el planeta que queremos conservar y donde la inmensa mayoría vivan en condiciones dignas y en una libertad que es un fin en sí misma”.


Todos tenemos que sumar. Y querer es poder.

Vivimos en un país privilegiado en una región del mundo privilegiada. Podemos superar los problemas y contribuir a un desarrollo equilibrado en el planeta.

Cada uno podemos hacer cosas. Hacer bien nuestro trabajo, pagar los impuestos, consumir de forma responsable, participar en organizaciones sociales, tener opinión y darla, comprometernos con las causas justas.

En definitiva, trabajando juntos, podemos recuperar y mantener una sanidad pública de calidad y para todos. Aquí, en Europa y en todo el planeta. Este es también el objetivo número 3 de Naciones Unidas para un Desarrollo Sostenible.

Al final es cuestión de valores. Lo que nos hizo humanos, según el relato del paraíso es la capacidad de distinguir entre el bien y el mal, la cualidad moral. El ser humano, dentro de unos condicionantes, puede elegir qué quiere hacer. Porque…



NO TODO ESTÁ ESCRITO

No es cierto que todo esté escrito.
Tú puedes querer ver el cielo
o querer no verlo.
Tú puedes decidir odio o amor,
cinismo o ternura,
justicia o injusticia.

Hay muchos códigos escritos en tus genes:
serás humano  en vez de ratón,
tampoco serás elefante,
y está, además, escrito el color de tus ojos,
tu estatura, poco más o menos,
el tinte de tu piel
y el timbre de tu voz.

Pero no todo está escrito.

Tú podrás ofender o no ofender,
pedir perdón o no querer pedirlo,
dar la mano al que se hunde,
o pisarle tranquilamente la cabeza.
Eso dependerá solo de ti.

En tus genes vienen grabados los misterios
desde el principio del universo
pero lo que ocurrirá hoy mismo con tu vida
no está escrito todavía.

¿Destino o libertad?

Aquí, por ejemplo, está tu compañera:
puedes darte cuenta y escucharla
o puedes no hacerle caso.

¡Qué cielo tan azul!
¡Qué hermosos ocres y amarillos
en los árboles del parque!
¡Qué graciosos los niños jugando en la arena!

Tú puedes ver el cielo 
o puedes querer no verlo.
Eso lo decides tú.
Eso no está escrito.





Fernando Lamata Cotanda

Granada, 2 de febrero de 2017.


Conferencia en el Ciclo sobre la Ley de Sanidad organizada por el Ateneo de Granada (Profesor Francisco Torres)