viernes, 10 de febrero de 2017

El copago quiebra el principio de solidaridad: hace que paguemos dos veces, con los impuestos y en el momento del uso.

LA FINANCIACIÓN DE LA SANIDAD PÚBLICA Y LOS COPAGOS

Si hablamos de sanidad pública, queremos decir que una persona tiene derecho (titularidad) a  unas prestaciones de calidad y seguridad adecuada, financiadas públicamente (entre todos, en función de la renta y la riqueza, a través de sistemas impositivos progresivos, en los que paga más el que más tiene) y libres de pago en el momento del uso. Si te reconocen el derecho (tarjeta sanitaria) a un catálogo amplio de prestaciones, pero debes pagar 100% por todas ellas, eso no es sanidad pública. Es sanidad privada.

La sanidad pública quiere decir que todos pagamos, a través de impuestos, y que recibimos la atención sanitaria sin pagar en el momento de la utilización de los servicios.

El copago quiebra el principio de solidaridad. Es una privatización de parte de la atención sanitaria. El paciente paga en el momento del uso (además de haber pagado ya sus  impuestos). Paga dos veces. De esta manera paga más veces el más enfermo, el que más veces necesita utilizar la sanidad. Suelen ser los más mayores. Suelen ser las personas en condiciones más precarias (con más riesgos para la salud en el trabajo, por las condiciones de vivienda más insalubres, con salarios que no cubren necesidades, etc.). Se pueden hacer exenciones, excepciones, topes etc. a los copagos. Pero el copago siempre es una barrera al acceso para los que no tienen recursos. ¿Dónde está el límite del copago?: en la fuerza que haga el conjunto de la sociedad para oponerse.

Se suele decir que el copago tiene dos finalidades pricipales: disminuir el gasto público aumentando la financiación privada (“recaudación”), o reducir el consumo innecesario.

Si lo que se pretendiera no es ahorrar gasto público y transferirlo a los pacientes, sino que se quisiera “moderar el consumo innecesario”, porque se supone que la prescripción está mal indicada, hay que saber que el copago reduce igual el uso de la prescripción necesaria y de la supuestamente innecesaria. No es una buena manera de evitar el uso innecesario. Las personas con más renta seguirán haciendo uso necesario (y también innecesario si lo venían haciendo) y las personas con menos renta usarán menos el servicio, necesario o no. Puede que, además, al poner barreras al uso de un determinado servicio o medicamento, el problema de salud se agrave, y se deba utilizar otro servicio más complejo o más caro (urgencias, hospitalización, etc.).

Sabemos que a veces hay una presión excesiva, un deseo de consumo excesivo. Pero la mayor parte de las personas no quieren que les operen de algo innecesariamente, o hacerse un TAC innecesariamente, o tomar una medicina que no les hace falta. La mayor parte siguen el consejo del médico. Por tanto ahí está la clave: garantizar unas condiciones de trabajo adecuadas para los médicos, número de profesionales adecuado, formación y motivación, etc. Apoyo a los profesionales sanitarios en su trabajo y educación sanitaria desde la escuela a la población para un uso responsable de los servicios y para desarrollar hábitos de vida saludables.

Se ha argumentado que el copago que había era injusto porque había pensionistas que cobraban más que muchos trabajadores en activo y no parecía razonable. Desde luego que no lo era, pero la solución no consistía en poner copago a los pensionistas, subir el copago a los activos de rentas más altas y quitárselo a los de rentas más bajas. La solución, si el copago no tenía fin recaudatorio, era quitar el copago a los activos de rentas más bajas, no ponérselo a los pensionistas ni subírselo a nadie, sino reducirlo a todos progresivamente, porque todo copago es injusto.

Pero es que el copago, aunque se predique otra cosa por el gobierno que lo aplica, se usa principalmente para recaudar de los pacientes, porque los Ministerios de Hacienda no pueden / quieren corregir la insuficiencia financiera de los presupuestos públicos. El porcentaje de ingresos públicos sobre PIB en España es siete puntos menos que en la eurozona, supone 70.000 millones de euros menos de recaudación. El fraude fiscal, lo que no pagan los más ricos, nos cuesta una cantidad similar, ¡equivalente a todo el gasto sanitario público del país! Ahí está el problema de la financiación y no en el gasto sanitario que es escaso. Se debe aumentar la eficiencia en el uso de los recursos en todos y cada uno de los centros sanitarios, en cada nivel del sistema. Pero no a costa de desvirtuar la sanidad pública haciendo que el paciente pague dos veces. Eso es, literalmente, privatizar (aunque sea parcialmente) la sanidad.


FINANCIACIÓN PRIVADA Y COPAGOS EN EUROPA

Se dice que en otros países europeos hay más copagos. Y es verdad. Pero parte de esos copagos los recuperan luego los pacientes de sus seguros de empresa, que normalmente desgravan. Es decir, los pagan los contribuyentes.

¿Qué proporción pagan los ciudadanos europeos de su bolsillo (copagos, sanidad pública no cubierta, servicios no suficientes en calidad o tiempo de acceso…)? Esto se expresa en Gasto Sanitario Público o Privado sobre el Gasto Sanitario Total.

Comparación gasto sanitario público y privado países seleccionados UE (datos correspondientes a 2014 o último disponible).

GSP/h
%GSP/PIB
%GSP/T
%GSPriv/T
Alemania
3.326
9.3
84,63
15,37
Austria
3.002
7,79
75,88
24,12
Bélgica
2.887
8
77,58
22,42
España
1.419
6,3
69,79
30,21
Francia
2.817
8,7
78,65
21,35
Holanda
3.002
9,62
87,6
12,4
Reino Unido
2.744
7,84
79,58
20,42
Suecia
4.140
9,32
83,37
16,63





Fuente: Eurostat database

De manera que, aunque en otros países europeos hay copagos en farmacia y en diferentes servicios, lo cierto es que el gasto que debe financiar privadamente cada persona (vía copagos o vía seguros privados) es bastante mayor en España, como se observa en el cuadro: 30,21% frente a 12,4% en Holanda.

Se trata de ver el esfuerzo proporcional que hacen los pacientes, con gasto personal (además de sus impuestos). España debería financiar más proporción de la sanidad con financiación pública y no lo contrario (aumentar la cobertura pública de las prestaciones). Hemos de aumentar la financiación pública, no la privada.

Tampoco parece que los copagos disminuyan a largo plazo el consumo y el gasto. Por ejemplo, en Francia o en Austria hay copago para la hospitalización, que no hay en España, y sin embargo la utilización hospitalaria es mayor: 10,9 altas anuales por 100 habitantes en España, 17,9 en Francia y 27,5 en Austria. Los sistemas sanitarios son muy complejos y muchos factores intervienen a la vez. Por ejemplo, la forma de pago a los médicos (por acto en vez de por tarjeta), la forma de pago a hospitales (por procesos en vez de por contrato programa), la ausencia de “puerta de entrada” en primaria, etc., van a condicionar aumento de frecuentación, aunque pongan copago.

La industria farmacéutica suele estar a favor de los copagos. De esta forma quita presión al sistema público para que pueda aceptar los nuevos medicamentos con altos precios, y transfiere la financiación de medicamentos antiguos a los pacientes, mediante copagos o desfinanciación completa (100% de copago). De esta manera, las ventas totales pueden seguir creciendo. Es entendible que la industria tenga esta estrategia, pero no es una buena estrategia para los pacientes y el conjunto de la sociedad.

También se dice que el copago farmacéutico ha existido en España desde siempre, y se ha mantenido con todos los gobiernos. Es verdad que había copagos en España, pero se habían ido reduciendo conforme se universalizaba la sanidad. Cuando empieza a formarse la sanidad pública a principios del siglo XX, casi toda la atención era privada. No había cobertura con financiación pública y el médico, el hospital y los medicamentos se los pagaba el que podía, particularmente. Solamente la beneficencia para los pobres se financiaba con dinero público. Se puede decir que para una persona que fuera a la sanidad privada, el “copago” era del 100%. Poco a poco se fue ampliando la cobertura pública, es decir, se fueron reconociendo “prestaciones” financiadas con dinero público (cotizaciones sociales, impuestos), a los “titulares” de esos derechos. En España se fue reconociendo el derecho a grupos de trabajadores de determinados sectores, y se fue ampliando progresivamente. Se fueron ampliando también las prestaciones: hospitalización quirúrgica, consulta médica y de enfermería, visita a domicilio, consulta de especialidades ambulatorias, más tarde hospitalización médica, después salud mental, etc. Es decir, impulsamos un proceso de ampliación de los titulares del derecho y de las prestaciones cubiertas con financiación pública 100% con el fundamento del derecho a la salud de todas las personas y de la solidaridad para sostener ese derecho. Es decir, un proceso de “reducción de copago”. Ese proceso se invierte con el RD 16/2012. Este es el problema. El copago (con finalidad recaudatoria) abre una brecha en el principio de solidaridad.


EFECTOS ADVERSOS DE LOS COPAGOS

Algunos autores, como Beatriz González, Jaume Puig-Junoy, Santiago Rodríguez,  entienden que los copagos han de orientarse sobretodo a disminuir el consumo innecesario, y han hecho propuestas interesantes intentando mejorar su diseño y aplicación [1]. Pero normalmente la intencionalidad de los gobiernos al aumentar los copagos es reducir gasto público y transferir más esfuerzo a los pacientes. Por eso, tratar de perfeccionar el copago, haciendo que sea menos injusto y más orientado a la moderación del consumo innecesario, que es una finalidad loable, puede convertirse en argumento para ser usado en la dirección contraria: consolidar y aumentar los copagos con finalidad recaudatoria.

En todo caso, los copagos (tengan la intencionalidad que tengan) producen “efectos adversos” como señalan los mismos autores [2]. Cito:

-Después de 2008 varios países europeos han reformado al alza sus copagos en salud. Como consecuencia,  se ha producido un traslado de costes públicos a privados y ha aumentado la proporción de individuos con gasto privado sanitario catastrófico.
-Existe evidencia de que el efecto recaudatorio –simple cost-shifting o impuesto sobre los enfermos crónicos- resulta contraproducente porque aumenta la utilización de otros servicios (urgencias y hospitalizaciones) por causa de reagudizaciones y complicaciones.
-Tanto el gasto sanitario y farmacéutico como el copago se concentran de forma muy importante en una proporción reducida de individuos que están más enfermos, de forma que entre un 5-10% de la población concentra más del 50% del copago.
-Los copagos aplicados en nuestro país después de 2012 han reducido tanto el consumo de medicamentos menos necesarios como de los más necesarios (por ejemplo, antidiabéticos) y han reducido la adherencia a tratamientos efectivos en pacientes que han sufrido el primer infarto.
-Un copago redistribuye la carga financiera hacia el paciente, pero no reduce el consumo de los medicamentos, o apenas, tras un impacto inicial a corto plazo.

En efecto, la contra-reforma del RD 16/2012 tuvo “efecto recaudatorio”: el gasto privado en productos farmacéuticos y otros productos médicos perecederos, entre 2011 y 2014, aumentó en 1.540 millones de euros (Sistema de Cuentas de Salud), mientras disminuía el gasto público en recetas.Y tuvo también efecto disuasorio indiscriminado: el Barómetro Sanitario de 2015 muestra como un 4% de la población “en los últimos 12 meses dejó de tomar algún medicamento recetado por un/a médico/a de la sanidad pública porque no se lo pudo permitir por motivos económicos”.

A la vista de los “efectos adversos” del copago, si lo que queremos es disminuir el consumo innecesario pueden usarse otras medidas, algunas señaladas por los autores citados más arriba [2]: “ayudas a la prescripción, receta electrónica, auditorías de la prescripción, promoción de la competencia con los biosimilares, precios de referencia ampliados a grupos terapéuticos, subastas de genéricos con un diseño adecuado, evaluación dinámica de la innovación basada en la eficacia…”. No financiar lo que no sea eficaz. Aumentar la dotación de profesionales de manera que puedan dedicar tiempo suficiente a los pacientes. Fomentar la educación sanitaria y la promoción de salud. Divulgar los precios de los medicamentos y de otros tratamientos. Reducir drásticamente la presión que ejerce la industria farmacéutica a través de marketing, reducir los precios de los medicamentos y destinar esos recursos a financiar la formación y la investigación de forma independiente de la industria.

La introducción o aumento de copagos (aunque estuvieran pensados para moderar el consumo innecesario) tiene importantes riesgos y rompe la solidaridad en la financiación. Para mejorar la financiación sanitaria es preferible impulsar una fiscalidad progresiva que recaude un porcentaje del PIB similar a los países de la eurozona (7 puntos más de PIB) y luchar frontalmente contra el fraude fiscal (otros 6-8 puntos de PIB).

Si los copagos fueran inevitables las propuestas de los autores para mejorar el copago [1 y 2] son acertadas. Pero los copagos no son inevitables. Por eso creo que la pregunta no debe ser “¿cómo diseñar mejor el copago?”, sino “¿es realmente el copago la mejor herramienta para moderar el consumo sin causar efectos indeseables mayores?”. Mi posición, a la vista de las evidencias disponibles, es que no se deberían introducir nuevos copagos y se deberían reducir progresivamente los actuales.



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Nota: Algunas referencias interesantes con datos sobre copagos en diferentes países y con alguna propuesta.

[1] Beatriz González, Jaime Puig-Junoy, Santiago Rodríguez Feijoó. Copagos sanitarios. Revisión de experiencias internacionales y propuestas de diseño. Fedea Policy Papers. Fedea 2016.
[2] Jaume Puig-Junoy, Beatriz González López-Valcárcel. ¿Por qué es necesario revisar el actual sistema de copago farmacéutico? Nada es gratis. 3/2/2017
[3] Documento del MSSSI: Los sistemas sanitarios en los países de la UE.
[4] WHO Collaborating Center for pharmaceutical pricing and reimbursement policies
[5] Encuesta de HOPE sobre copagos

jueves, 9 de febrero de 2017

El 13,3% de la población ve la sanidad como uno de los tres principales problemas.

En la serie de indicadores del Barómetro Centro de Investigaciones Sociológicas (CIS) [1] vemos que desde el año 2000 hasta el año 2011 la sanidad era vista como “uno de los tres principales problemas que existen actualmente en España” por apenas un 3 ó 4% de la población, una proporción relativamente pequeña que se mantuvo así durante 10 años. Desde 2011 la percepción de la sanidad como uno de los principales problemas ha ido aumentando progresivamente hasta superar, en noviembre de 2016, el 13%. En el último Barómetro de enero de 2017 la situación parece estancada en esta valoración negativa: un 13,3% de la población sigue pensando que la sanidad es uno de los tres problemas principales de nuestro país.

La causa podemos buscarla en los recortes de recursos (sobretodo personal, con la sobrecarga, masificación y retrasos que implica), el aumento de los copagos, la disminución de la cobertura, y la privatización de servicios. Es preciso (y urgente) revertir estos procesos si queremos recuperar la calidad de la atención sanitaria y la confianza en la misma.



sábado, 4 de febrero de 2017

¿Quién es Donald Tusk?

Comentaba con unos compañeros la carta que había publicado Donald Tusk sobre el nuevo gobierno norteamericano y me preguntaron: ¿Quién es Donald Tusk?

Este es un problema: la mayoría de los europeos no saben quién es Donald Tusk. Europa no tiene claro el liderazgo, la dirección política. La Unión Europea, después de casi 70 años de existencia, no acaba de nacer como unión política y económica de verdad. Y una muestra es que tiene, al menos, tres cabezas de gobierno. Por una parte el Presidente del Consejo Europeo, Donald Tusk. Este organismo reúne a los Jefes de Estado o de Gobierno de los países de la UE, normalmente cada tres meses, para establecer las “agenda política” y orientar la política exterior y de seguridad común. Pero este órgano no legisla, no “manda”. Por otra parte el Consejo de la Unión Europea es el órgano que reúne a los ministros nacionales de cada ramo, y ahí se toman las decisiones importantes. Este Consejo de la Unión Europea lo preside por turno rotatorio de seis meses el Jefe de Gobierno de un país; ahora es el Primer Ministro de Malta, aunque aquí el peso lo tienen los países grandes y singularmente Alemania, la Sra Merkel. Finalmente está el Presidente de la Comisión, Jean-Claude Juncker. La Comisión ejecuta las políticas aprobadas por el Consejo de la UE y hace propuestas. Una tricefalia en la que los Presidentes del Consejo Europeo y de la Comisión los eligen “de facto” los Jefes de Gobierno, lo que reduce su representatividad democrática.

Esta estructura fue necesaria, seguramente, en el origen de la UE. Cuando salíamos de dos guerras mundiales en las que alemanes, franceses, belgas, italianos, y soldados de uno y otro país, nos habíamos destripado en las trincheras. Pero han pasado muchos años y son ya tres generaciones de europeos que no hemos peleado entre nosotros en guerras fratricidas. Y la situación del mundo ha cambiado también. Debemos decidir: o queremos una Europa que funcione, y entonces hemos de refundarla, dotándola de una estructura operativa y democrática (elecciones parlamentarias europeas, con un Parlamento que legisla y que elige al Presidente del Gobierno Federal Europeo, y un Gobierno que tome decisiones eficaces, y que cuente con un presupuesto suficiente, como cuenta el Gobierno de los EEUU), o nos disolvemos educadamente, siguiendo el camino del Brexit.

El otro problema es el programa político, las prioridades, el discurso. La orientación política de estos últimos diez años ha sido la neo-liberal, de acuerdo con la ideología de la mayoría de los gobiernos de los países de la UE. Esas políticas no impidieron la crisis financiera y no han sido capaces de corregir sus efectos. Las clases medias se han empobrecido. La desigualdad ha aumentado. El fraude fiscal suma un billón de euros anuales. Los organismos de la UE han seguido avalando los recortes de los servicios públicos (sanidad, pensiones, educación pública). Hay una transferencia de rentas de los más débiles, de los trabajadores y profesionales, de las pequeñas empresas, a las grandes corporaciones, a las grandes entidades financieras y las grandes fortunas. Se rescató a los banqueros y se desahució a los ciudadanos. Es un escándalo que el presidente de la Comisión durante diez años, Durao Barroso, haya sido contratado por uno de los mayores Bancos relacionados con la crisis financiera, el Goldman Sachs. Y no pasa nada. No ha habido una modificación urgente de las leyes para que esto no vuelva a ocurrir.

El señor Tusk señala los riesgos para Europa, riesgos externos y riesgo internos. Pero no hace un buen diagnóstico. No analiza las consecuencias negativas de las políticas que se han llevado a cabo. El euroescepticismo de tantos es precisamente la respuesta a esas políticas que han salvado a los bancos y condenado a la gente normal. Esas políticas son las que necesitan un cambio radical. Después viene la xenofobia, después vienen los Brexit y los populismos. Esos no son la causa. La causa es una desigualdad que se basa en el enriquecimiento obsceno de unos pocos. Trump quiere construir su muro, pero nosotros ya hemos construido muchas vallas.

Si en Europa hay miles de personas que no pueden acceder a los medicamentos que necesitan, y sabemos que las empresas farmacéuticas cobran precios muy por encima (1.000 veces, 10.000 veces más) de lo que cuestan esos medicamentos, y vemos que los Gobiernos nacionales y las instituciones de la UE no toman medidas drásticas inmediatas, sino que ponen en marcha grupos de trabajos, entonces la gente dice, con razón, que la UE no sirve.

Si hay grandes empresas que cambian su domicilio fiscal a otro país de la UE (Irlanda, Luxemburgo, Malta) para pagar menos impuestos, o no pagar, y no pasa nada, entonces los ciudadanos piensan que la UE no sirve.

Es evidente que la UE ha logrado enormes logros a lo largo de su historia. El primero la paz. Desde hace 70 años no nos matamos en guerras mundiales europeas. Solo por esto ya mereció la pena. Durante muchos años también sirvió de motor económico e impulsó los derechos humanos. Pero ahora ve insensible cómo se vulneran esos derechos, como en el caso del acceso a los medicamentos, o la atención a los refugiados, y no pasa nada. Ahora ve cómo otras regiones del mundo se organizan y diseñan estrategias económicas a medio y largo plazo, y la UE no tiene estructuras sólidas de política económica, fiscal o laboral. No es válido ya este esquema. Los derechos sociales y las libertades conquistadas a lo largo del Siglo XX están en riesgo. Ya no vale el “business as usual”.

Necesitamos otro proyecto de Europa que nos conmueva, que nos emocione y nos convoque a un futuro mejor, solidario, seguro, sólido. Una cabeza y un discurso de progreso y de igualdad que defienda los derechos humanos y la dignidad de todas las personas.


Sabemos quien es Donald Trump y lo que quiere. Los europeos necesitamos un Presidente de un Gobierno Federal Europeo reconocible, con capacidad ejecutiva para responder a los grandes desafíos del Siglo XXI, y necesitamos también que ese gobierno quiera llevar adelante un proyecto progresista que nos una y nos ilusione, un proyecto a favor de la ciudadanía y no de unos pocos. La solución no vendrá del cielo. Deberemos construirla con mayorías sociales que tengan fuerza suficiente. Depende, pues, de cada uno de nosotros.