¿De quién son los hospitales públicos españoles? El problema de las concesiones sanitarias.

Hace unos días le pregunté a un médico que trabaja en un hospital bajo régimen de Concesión (las llamadas Colaboraciones Público Privadas, PPP, PFI, etc.) si sabía de quién era su hospital, es decir quién era el  propietario principal de la concesión. Me dijo que no estaba seguro. No es fácil de saber. Y, además, los dueños pueden cambiar deprisa. Puede que sean distintos cuando escribo estas notas. En el caso a que me refiero, el accionista principal era un Fondo de Inversión norteamericano, a través de una empresa alemana.

Antiguamente los hospitales públicos eran propiedad de alguna institución pública: el Estado, la Seguridad Social, una Diputación, incluso algún ayuntamiento, etc. (todavía hoy la mayor parte de las camas hospitalarias en España están en hospitales de instituciones públicas, aunque como veremos en este artículo la situación está cambiando). Había, por otro lado, hospitales privados, cuyos propietarios eran algunos médicos, o alguna organización religiosa dedicada a la atención de los enfermos desde hacía lustros; también la Cruz Roja. Muchas de estas organizaciones eran sin ánimo de lucro.

Más adelante, algunas aseguradoras privadas también construyeron o compraron hospitales para atender a sus asegurados. Cualquiera de estas empresas privadas, con o sin ánimo de lucro, lo mismo que las Administraciones Públicas, podían pedir créditos a los Bancos para llevar a cabo una inversión, construir un hospital, equiparlo, etc. El hospital o la entidad propietaria contraían una deuda, unos créditos, con un determinado Banco, y debían devolver esos créditos. Pero los propietarios del hospital eran la Institución Pública, los médicos, la Cruz Roja o la Orden Hospitalaria de San Juan de Dios, por ejemplo.

Cuando las personas, los pacientes, acuden a un centro sanitario, se establece una relación bilateral. El paciente pide un servicio, el hospital le ofrece dicho servicio y cobra por él. Si se trata de la sanidad de financiación pública aparece lo que se llama el una “tercera parte pagadora”. El Estado o la Seguridad Social recaudan los impuestos y las cotizaciones sociales obligatorias de los ciudadanos y “financian” con ese dinero los hospitales y otros servicios sanitarios.  El paciente/ciudadano solicita un servicio, el hospital se lo presta y el hospital recibe el “pago” por parte del presupuesto público.

Últimamente ha aparecido, en algunas regiones de España y de Europa, una “cuarta parte en juego” (un cuarto actor). Es cuando una Institución Pública adjudica a una empresa privada, o a un grupo de empresas con ánimo de lucro, una “concesión” para que construya  un hospital y lo gestione durante un largo período, por ejemplo 30 años. O cuando se concede la concesión para gestionar un servicio sanitario público en funcionamiento.

El paciente pide el servicio, el hospital se lo ofrece y la Administración Pública paga a la empresa gestora del hospital. Parece igual que el caso anterior. Sin embargo, la empresa adjudicataria suele ser un consorcio de empresa constructora, empresa gestora de servicios sanitarios y, en ocasiones, una entidad financiera. Una vez lograda la concesión, alguno o todos los propietarios pueden vender la totalidad o una parte de sus acciones a un Fondo de Inversión. Este Fondo de Inversión, en principio, no es una empresa especializada en sanidad. Es posible que la (prinicipal) expectativa de beneficio del Fondo no esté tanto en la buena o mala prestación sanitaria, en la mejora de los servicios y la calidad y en la disminución de los costes, sino en el valor de la Concesión como “producto financiero”. Es decir, es posible que su expectativa de beneficio esté (sobretodo) en la venta del cntrato de Concesión a otro Fondo, cuando el mercado financiero ofrezca una oportunidad ventajosa.

Las claves de esta nueva situación son dos: primera, que los fondos de inversión y las entidades financieras no prestan dinero sino que son las propietarias (accionistas) de la empresa gestora de la entidad sanitaria, cuando el objetivo de su actividad, en principio, no es la prestación de servicios sanitarios; y segunda, que su expectativa de beneficio no se deriva de la buena prestación de un servicio sanitario sino del posible incremento del “valor financiero” de la concesión, que está sometido a otras dinámicas de los mercados, influidos por las declaraciones de los gobiernos (del tipo de: “vamos a apostar por las concesiones porque son más eficientes”), por los informes de las agencias de calificación, o por las opiniones de la prensa económica.

Otros rasgos de este fenómeno son: la volatilidad y rapidez de estas operaciones, la localización de los Fondos en otro país, el enorme volumen que pueden alcanzar, y la dificultad de control para las Administraciones Sanitarias.

Estas características de las concesiones pueden generar un riesgo de inestabilidad y de fragmentación del sistema sanitario público. ¿A quién reclamará el paciente? ¿A quién reclamará y rendirá cuentas el profesional sanitario? ¿A quién exigirá la Administración Pública? En definitva: ¿de quién es el hospital? Y, no menos importante, ¿quién pagará el “rescate” si la empresa concesionaria no puede mantener la prestación?

Los costes de las concesiones sanitarias para los contribuyentes son más altos que la gestión directa (así lo muestran los informes del parlamento británico, o el informe de la sindicatura de cuentas de la Comunidad Valenciana sobre la concesión de resonancias magnéticas, etc.).

El que los fondos de inversión busquen rentabilidades para sus depósitos es lógico y esperable. También es posible los centros sanitarios de su propiedad realicen una tarea adecuada, aunque a la larga el coste para el contribuyente sea mayor. Lo que no parece lógico ni conveniente es que las Administraciones Sanitarias fragmenten el servicio sanitario público, aumenten los costes para los contribuyentes, y creen inestabilidad e incertidumbre a largo plazo para un servicio que es esencial para la población, y que venía funcionando con una calidad y unos costes muy aceptables. La sanidad privada podía ser un buen complemento para la sanidad pública en determinadas circunstancias y para fines concretos, pero no debe plantearse como sustitución al sistema de gestión pública, más estable y más eficiente. El modelo de concesiones a largo plazo de hospitales o áreas de salud introduce demasiados riesgos para la sanidad pública, por lo que no debería autorizarse como fórmula de gestión de recursos sanitarios públicos en el Sistema Nacional de Salud.