En carta de D. Quijote a Sancho Panza,
Gobernador de la Ínsula Barataria, le recomienda entre otros consejos:
“No hagas muchas pragmáticas, y si las
hicieres, procura que sean buenas, y sobre todo que se guarden y cumplan, que
las pragmáticas que no se guardan lo mismo es que si no lo fuesen…”
¿Ha sido buena la Ley General de Sanidad de
1986 (LGS)? ¿Se ha cumplido en lo fundamental? A mi parecer el ministro Lluch
consiguió hilvanar una buena ley que se podía cumplir. Quizá no era la que cada
uno de nosotros hubiéramos querido. Pero fue una ley viable en aquellas
circunstancias y fue un potente instrumento de mejora de nuestra sanidad.
Si hemos de destacar el elemento sustancial de
la LGS que se aprobó hace 30 años es el reconocimiento del derecho a la
atención sanitaria de todas las personas. En efecto, la universalidad de la
atención sanitaria, el reconocimiento de la atención sanitaria como un derecho
humano, como un derecho de todas las personas que vivan en un país, es una de las conquistas más importantes de la
humanidad en el siglo XX.
Pero este logro pone de manifiesto también,
una carencia, y un riesgo. La carencia es que muchas personas en Europa y en el
Mundo (desde EEUU a América Latina, desde África a la India) no tienen todavía
este derecho, y por coherencia con los principios que nos han movido a lograrlo
en España, debemos trabajar para que este derecho sea reconocido a todas las
personas del planeta. El riesgo es que este
derecho, como cualquier derecho humano, es reversible, no está garantizado
para siempre. Hay y habrá una lucha entre quienes defienden que la sanidad no
es un derecho sino un problema de
cada uno, y por lo tanto, un objeto de negocio, y quienes defendemos que todos
tenemos derecho a la atención necesaria y, por lo tanto, debe ser financiada
entre todos mediante un sistema fiscal progresivo.
Por eso es importante no bajar la guardia, y
sensibilizarnos para seguir defendiendo una de las conquistas más preciosas de
la humanidad.
La ley contribuyó a desarrollar un buen
sistema sanitario, uno de los mejores del mundo, con buenos profesionales,
amplia cobertura, prestaciones integrales, una razonable calidad y unos buenos
resultados en salud. Así, el SNS ha sido valorado en diferentes estudios como
uno de los 5 sistemas de salud más eficientes en los países desarrollados. Y
este logro es fruto del trabajo de miles de personas, profesionales sanitarios,
funcionarios de distintos organismos, miembros de asociaciones, sindicalistas,
gente anónima que a lo largo de los años, con esfuerzo, logró construir una
sanidad de calidad y para todos.
2. ELEMENTOS CLAVE DE LA REFORMA SANITARIA DE
1978-1986
En la
pasada sesión de este ciclo, el Dr Pedro Sabando habló de la gestación y
aprobación de la Ley General de Sanidad de 1986. Una Ley que nació en un
contexto económico y político muy complejo. No olvidemos el intento de golpe de
estado de 1981, o los dramáticos atentados de ETA, casi cada semana, o la
crisis económica derivada del aumento de los precios del petróleo, que en
España produjo un enorme impacto con la destrucción del 20% de los puestos de
trabajo a principios de los años 80, reconversiones industriales, cierres de
empresas, etc.
A pesar de las dificultades, a pesar de que la
Ley de Sanidad no respondía a todas las aspiraciones de los que lucharon por
ella, en mi modesta opinión la Ley fue un instrumento clave para avanzar en la
buena dirección. Señalaré algunos aspectos relevantes que se refieren a los
rasgos principales de un sistema sanitario: quién, qué, con cuánto, de quién,
cómo y para qué.
¿Quién tiene derecho a la atención sanitaria
pública?
El artículo 1 punto 2 de la LGS dice: “Son
titulares del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria
todos los españoles y los ciudadanos extranjeros que tengan establecida su
residencia en el territorio nacional”.
Universalizar
la sanidad supuso que entre 1986 y 1990 se
incorporaron al sistema más de 7 millones de personas, un 20% de la población
que no tenía cobertura, o que tenía la tarjeta de pobre, de beneficencia, y que
pasó a tener tarjeta sanitaria individual con las mismas condiciones que todos
los españoles. Esta tarjeta también sustituyó a las cartillas de Seguridad Social
como documento acreditativo del derecho a la atención sanitaria, superando la
consideración de beneficiarios de los hijos, o del cónyuge no asalariado y sus
limitaciones de edad. Todas y todos tenían derecho y su tarjeta sanitaria lo
acreditaba.
De forma coherente con el cambio del
fundamento del derecho (desde “asalariado”, una relación laboral, hacia
“españoles y extranjeros residentes en España”, la condición de persona), se cambió la financiación desde Seguridad
Social a Presupuestos Generales del Estado, financiación pública también,
pero que tenía en cuenta el nuevo derecho como ciudadano y no como trabajador.
No era una prestación contributiva. Se hizo de forma progresiva, hasta los
primeros años 90.
¿A qué prestaciones tiene derecho?
Se incorporó el objetivo de promover la salud y prevenir la enfermedad
como eje central del sistema, no solo asistencia sanitaria, incluyendo salud
ambiental, laboral, etc.; se aumentaron
las prestaciones, y sobretodo, se mejoró la atención primaria (Decreto de 1984) y la salud mental (Informe de la Comisión Ministerial para la reforma
psiquiátrica de 1985, de la que formó parte Francisco Torres, entonces
Viceconsejero de la Junta de Andalucía).
Hoy en día el SNS es uno de los sistemas de
salud del mundo con un catálogo de prestaciones más amplio.
¿Cuánto dinero se destina a sanidad pública?
Se aumentó el volumen de financiación: el
gasto sanitario público pasó del 4,5 al
7% del PIB, y de esta manera aumentó progresivamente el gasto sanitario por
persona, aunque sin llegar a la media de los países de la UE-15.
¿De quién provienen estos fondos?
Se pasó de una financiación desde las
cotizaciones de la Seguridad Social a una financiación desde los Presupuestos
Generales del Estado.
La fiscalidad era razonablemente progresiva.
Hemos de insistir en que sin impuestos justos no hay derechos sociales.
Un dato clave: la proporción de GSP sobre el GS total se situó en el 78-79%.
¿Cómo se organiza y presta la atención
sanitaria?
Definió un Sistema
Integrado y Descentralizado y de gestión mayoritariamente directa o pública.
Integración
de redes y subsistemas.
Se descentralizó el sistema y se unificaron la
mayor parte de los sub-sistemas de salud previamente existentes en los
Servicios de Salud de las CCAA:
Direcciones provinciales de sanidad;
Sanitarios Locales; Administración Institucional de la Sanidad Nacional
(AISNA), asistencia sanitaria del Instituto Social de la Marina (ISM);
asistencia sanitaria de la Mutualidad Nacional de Previsión de la
Administración Local (MUNPAL); asistencia sanitaria de la mayoría de Empresas
Colaboradoras; Hospitales Provinciales, Hospitales Psiquiátricos; asistencia
sanitaria del 18 de Julio; etc. Esta integración de los servicios permitió la
mejor coordinación y continuidad de la atención.
Acuerdos
de traspaso y acuerdos de financiación.
Los primeros acuerdos de traspaso fueron
finalistas, tanto de los APD, AISNA, sanidad, como los primeros traspasos del
Insalud (Cataluña, Andalucía, etc.): 1981-2001.
Se crearon las Comisiones Mixtas Estado-CCAA que
negociaban los Acuerdos de traspasos: Los acuerdos contemplaban por una parte
los recursos: Inventarios. Relaciones de Personal. Gasto corriente. Gasto de
inversión. Y por otra parte, las obligaciones: Prestaciones y población
protegida.
Desde 2002 el modelo cambia con los nuevos
acuerdos de financiación autonómica: cesta de tributos, no finalista. Introduce
(o amplía, ya que en la Constitución están los derechos forales de Navarra y
las tres provincias vascas) el concepto de co-responsabilidad fiscal. Este
modelo refuerza la autonomía de los parlamentos y lo gobiernos regionales, pero
tiene el riesgo de romper la solidaridad. Beneficia más a las CCAA más ricas,
si no se establecen fuertes mecanismos de equilibrio. En bonanza, funcionó bien
para todos. Se refuerza con fondos complementarios. Fondos de compensación. En
crisis, aparecen los reproches y las zancadillas. Los impuestos los pagamos
igual todos los españoles, vivamos donde vivamos. Si se quiebra la solidaridad
fiscal entre la ciudadanía, levantando barreras con las llamadas “balanzas
fiscales”, recortamos los derechos de los más débiles, vivan donde vivan. La
dirección en la que hemos de avanzar es precisamente la contraria. Hacia un
espacio fiscal europeo, con capacidad de financiar y defender los derechos
humanos, civiles, sociales y económicos de los europeos. El discurso de las
balanzas fiscales, fomenta los populismos disgregadores de donde surge la
xenofobia y la exclusión.
Este acuerdo
de financiación, cuando llegó la crisis, se demostró injusto. El sistema
fiscal está regulado por el Estado así como el (des)control del fraude fiscal
(ingresos). El control de la capacidad de endeudamiento lo distribuye el
Estado. Las prestaciones y los precios de los nuevos medicamentos las aprueba
el Estado (gastos): con la caída de ingresos fiscales se produjeron enormes
tensiones, recortes, etc. Es preciso reformar la fiscalidad y hacer otro
acuerdo de financiación autonómica.
Gestión
Pública (Directa) o Gestión Concertada (Indirecta).
La Ley consolida una sanidad con preferencia
por la gestión directa, aprovechando la importante red de servicios públicos
del Insalud y de otras institucones: consultorios, ambulatorios y hospitales.
Se moderniza y completa la red con nuevos centros de salud y hospitales
comarcales. Se incorpora tecnología avanzada. Se informatizan las historias
clínicas y se desarrolla un moderno sistema de trasnporte medicalizado
(uvi-móviles terrestres y aéreas).
La utilización de conciertos es
complementaria. Y se da preferencia, a la hora de utilizar medios ajenos, a los
centros sin ánimo de lucro. El porcentaje de los centros con financiación
pública que tienen gestión pública era el 80%. Esta gestión directa, integrada,
es más eficiente y es lo que permite que nos comparemos con ventaja con otros
sistemas sanitarios basados en la gestión privada, como el de EEUU y otros
países europeos. A lo largo de los años, algunas CCAA apostarían por aumentar
la gestión privada, con nuevos conciertos y con concesiones a largo plazo. En
2016 la proporción de gestión pública, aunque sigue siendo mayoritaria, ha
bajado al 65-70%.
Otros aspectos importantes:
Se mejoró la calidad de la formación
de los profesionales y la investigación (Acuerdo para que todos los
hospitales públicos fueran utilizados para la docencia de medicina y otras
profesiones sanitarias, ya que antes solo era en los Clínicos, lo que motivó la
huelga de la facultad de medicina de Valencia, y otras, en los años 70;
generalización del MIR; impulso al FISS). Se creó el Instituto de Salud Carlos III.
Mejoraron los sistemas de gestión con los contratos programa.
Se mantuvo la coordinación del SNS: se creó la
ONT, Centros de Referencia, Estrategias
de Salud, Ley de prevención del tabaquismo de 2006, que prohibió fumar en
todos los centros de trabajo y su reforma de 2010 que prohibió fumar en los
bares y restaurantes; plan de lucha
contra la droga, mejora de la seguridad alimentaria y aumento de la protección
de los consumidores…
Posteriormente se desarrollaron algunos
aspectos de la Ley en otras normas: Ley de Cohesión y Calidad, Ley del Estatuto
Marco, Ley de Autonomía del Paciente, Ley de Ley General de Salud Pública, etc.
Fuera del ámbito estrictamente sanitario,
tendrían especial importancia la Ley de promoción de la autonomía personal y
atención a las personas en situación de dependencia, conocida como ley de
dependencia, y la Ley sobre derechos y libertades de los extranjeros en España
y su integración social, del año 2000, que dispuso la atención sanitaria a los
inmigrantes empadronados. También tuvieron importancia otras políticas
sectoriales, como la del Ministerio del Interior y la DGT para disminuir los
accidentes de tráfico.
¿Para qué?
Los resultados han de la LGS han sido buenos. El
SNS se valora por diferentes organismos y agencias como uno de los cinco más eficientes del mundo.
Si el objetivo del sistema sanitario es
disminuir la muerte prematura, disminuir la carga de enfermedad y aumentar los
años de vida en buena salud, vemos que España ha logrado muy buenos resultados.
Un dato: la mortalidad infantil se redujo de
15,3 / 1000 en 1978 a 5,5 en 1995. Hoy (2015) está en 2,83 / 1000.
Esperanza de vida al nacer en 2014, según la OCDE: 83,3, la primera de la UE. Una
de las primeras del mundo, junto con Japón y Suiza. Frente a 79 en EEUU, cuatro
años de diferencia. En 1960 eran 69 para España y 70 para EEUU, un año a su
favor. EEUU ha ganado 9 años. España ha ganado 14.
En EEUU gastan 2,4 veces más en sanidad
pública por habitante (4.541$ frente a 1.884$ en 2014, teniendo solamente un
48% de población cubierta; es decir 4 veces más para si contamos la población
cubierta), y 3,5 veces más en sanidad total por habitante, 9.403$ frente a
2.658$. Un 18% del PIB frente a un 9% del PIB.
Sabemos que muchos factores influyen en la
salud. Agua, alimentación, abrigo, etc. El sistema sanitario aporta un 30% de
la EVN al reducir la mortalidad innecesariamente prematura y sanitariamente
evitable, la mortalidad infantil, la mortalidad materna, etc. Cada día se
atienden miles de personas y a muchas de ellas se les salva la vida.
Comparación gasto sanitario público países UE.
Eurostat
|
|
GSP/h
|
%GSP/PIB
|
%GSP/T
|
|
Alemania
|
3.362
|
9.3
|
84,63
|
|
Austria
|
3.002
|
7,79
|
75,88
|
|
Bélgica
|
2.887
|
8
|
77,58
|
|
España
|
1.419
|
6,3
|
69,79
|
|
Francia
|
2.817
|
8,7
|
78,65
|
|
Holanda
|
3.002
|
9,62
|
87,6
|
|
Reino Unido
|
2.744
|
7,84
|
79,58
|
|
Suecia
|
4.140
|
9,32
|
83,37
|
Por otra parte, la percepción subjetiva de la
población sobre el Sistema Nacional de Salud fue mejorando progrsesivamente. Si
en 1986 solamente un 40% valoraban el funcionamiento de la sanidad pública como
Buena o Muy Buena, en 2010 un 74% concedía esa valoración. Lamentablemente en
los últimos años, como veremos, ha habido un retroceso.
3. LA INTEGRACIÓN EN LA UNIÓN EUROPEA.
El uno de enero de 1986, el mismo año que vio
aprobada la LGS, España entró de pleno derecho a formar parte de la UE. Esta
nueva situación tendrá que ver también con el desarrollo del Sistema Sanitario.
Aunque se dice que la sanidad es competencia
de los Estados Miembros, la UE tiene competencias importantes, por ejemplo:
Formación y titulaciones profesionales, así
como libre circulación.
Derechos de las personas en la atención
sanitaria transfronteriza.
Legislación sobre medicamentos. Autorización y
farmacovigilancia, por la Agencia Europea. Legislación y acuerdos sobre
patentes. Y, como consecuencia, importante repercusión en los precios de los
medicamentos y en el gasto sanitario público.
Inversiones: Fondos estructurales, fondos de
cohesión.
Investigación: Horizonte 2020
Pero también competencias en materia económica
que afectan a los ingresos y gastos.
Reglas de Gasto en relación con el Déficit, la
Deuda Pública y la estabilidad presupuestaria. Mecanismo del Semestre Europeo,
con análisis de los Planes o Programas anuales y plurianuales de cada país y
elaboración de Recomendaciones Específicas de País.
Además, la Unión Europea, para los países de
la Zona Euro tiene la competencia de la Emisión de moneda por el Banco Central
Europeo. El BCE puede comprar deuda y activos; realizar préstamos, etc. También
el Banco Europeo de Inversiones tiene un papel dinamizador de la economía.
La UE ha desarrollado normativas, acuerdos y
sistemas de información para intentar combatir el fraude fiscal. Sin demasiado
éxito: un billón de euros anuales es el coste para todos nosotros del fraude y
la evasión.
En los últimos 10 años la política europea se
ha orientado en una dirección neoliberal por las mayorías de los Gobiernos
nacionales (Consejo) y del Parlamento Europeo, y de la propia Comisión. Ha
defendido el llamado austericidio, que ha llevado a miles de personas al paro,
y ha conllevado la pérdida de derechos sociales, mientras dirigía los recursos
públicos a los rescates bancarios. En ese contexto, la crisis de los refugiados
y la in-solidaridad de los países muestra un retroceso en los principios que
crearon la unión: solidaridad, democracia, libertad.
La UE no ha sabido o no ha querido hacer
frente al fenómeno de la desregulación financiera y el nuevo capitalismo
global. En realidad no puede y no quiere. No tiene suficientes herramientas de
política económica y política presupuestaria (1% del PIB de la UE). Se debe
reforzar la UE. Pero también se debe logra una mayoría progresista, o de los
contrario los Brexit seguirán uno tras otro. La falta de respuesta eficaz al
brutal aumento de las desigualdades es el terreno fértil para los populismos de
UKIP (partido de la independencia del Reino Unido) y de Trump en EEUU: contra
los políticos y contra los inmigrantes. No es casualidad que Nigel Farage haya
sido el primer líder europeo recibido por Trump, y la Primera Ministra del
R.U., la primera Jefa de un gobierno de la UE que haya mantenido ese encuentro.
Y no ayuda nada a construir una Europa más
firme y solidaria el ejemplo de Durao Barroso. 10 años presidente de la
Comisión. Impulsando medidas para rescatar a las instituciones financieras,
causantes de la crisis económica más fuerte de los últimos 50 años, y que
después de dejar la presidencia es contratado como presidente de la filial
europea, por Goldman Sachs, con un salario obsceno, que es un ejemplo perfecto
de puerta giratoria para todos los funcionarios de las instituciones europeas y
los gobiernos de los países de la UE.
¿Cómo no escuchar a los populistas? ¿Cómo no
indignarse?
Pero, ¿por qué ha pasado esto?
4. CAMBIAN LAS RELACIONES DE FUERZA: EL NUEVO
CAPITALISMO FINANCIERO GLOBAL
La Universalización de la Sanidad en Europa
fue fruto de luchas sociales, tensiones, revoluciones, guerras que, a lo largo
del siglo XX impulsaron y forzaron una transferencia de recursos de los más
ricos a las clases medias y los trabajadores en forma de rentas y prestaciones
sociales. Pero a partir de 1980 algo empezaba a moverse. La URSS se
desmoronaba, Thatcher y Reagan vieron una oportunidad y lanzaron la
contraofensiva neoliberal.
Veamos los antecedentes.
El mismo año que Felipe González nombró a
Lluch ministro de sanidad, el gabinete de Margaret Thatcher discutía las
recomendaciones que había
encargado a un grupo de expertos que no llegaron a aplicarse por la oposición
dentro del partido y de la sociedad. Se ha conocido ahora al desclasificar los
papeles del gabinete cuando lo ha permitido la ley, 30 años después.
“Se deberá poner fin a la provisión de la
atención sanitaria por el Estado para la mayoría de la población. Los servicios
sanitarios serán de titularidad y gestión privada, y las personas que necesiten
atención sanitaria deberán pagar por ello. Aquellos que no tengan medios para
pagar podrán recibir ayuda del Estado para poder pagar su atención, a través de
algún sistema de reembolso”.
Thatcher no pudo llevar a cabo esas
recomendaciones, pero sí dio pasos en esa dirección, reduciendo la financiación
de los servicios públicos directos y aumentando los gastos de intermediación, con
la introducción de los “mercados internos” en el Servicio Nacional de Salud, la
gestión privada y el ánimo de lucro, la desregulación del mercado laboral, etc.
Los efectos de esas políticas se han visto años después con un deterioro importante
del NHS.
El mundo había cambiado…, cambiaron las
relaciones de fuerza. Durante el siglo XX las clases populares habían logrado
avances importantísimos. Pensiones, salario mínimo, derechos laborales,
sanidad, seguro de desempleo, etc. Los trabajadores adquirían pequeñas
propiedades gracias a un modesto ahorro (“seiscientos”, pisito, parcela,
algunas acciones,…). Se logró un cierto grado de bienestar social. Después de
la segunda guerra mundial se había alcanzado en Europa un grado razonable de
justicia y de libertad, con una
convivencia pacífica. Todo un éxito.
Poco a poco, las transformaciones económicas y
tecnológicas fueron reduciendo el número de trabajadores del campo y de la
industria, mientras aumentaban en los servicios. La gran industria se
deslocalizó a otros países.
La amenaza comunista se desdibujaba con el
deterioro de la vida en la URSS. Los sindicatos se debilitaban por la
fragmentación del mundo del trabajo y la pérdida de base social.
Al mismo tiempo, los ideólogos del nuevo capitalismo,
desde la escuela de Chicago, predicaron la liberalización de la economía, la
desregulación (es decir, la regulación a favor de los ricos). Thatcher y Reagan
abanderaron esas ideas. Esa desregulación llega al mundo de las finanzas y
genera un nuevo capitalismo financiero global, con una enorme fuerza. Ese
capitalismo no tiene “sede” (vive en paraísos fiscales), no produce bienes y
servicios, y no tiene miedo a las huelgas ni a la revolución. Se coloca por
encima de los gobiernos y comienza a recuperar el terreno “perdido” en el siglo
XX.
Los ejecutivos financieros “inventaron” los
“productos tóxicos”, las “hipotecas basura”, sin garantías, que “envuelven” en
otros “productos” aparentemente muy rentables, como aquí las acciones
“preferentes”. Los ejecutivos cobran por cada producto vendido. No importa el
resultado final de la inversión a medio o largo plazo. Y estalló la burbuja.
Pero los gobiernos (asesorados por los banqueros) decidieron rescatar a los
bancos con dinero de los contribuyentes, en Alemania, en Francia, en Reino
Unido, en España… haciendo que la deuda privada pasara a ser deuda pública.
Cuando explotó la burbuja financiera los
gobiernos europeos dijeron que iban a regular los mercados y las agencias de
calificación, a impedir los paraísos fiscales, a establecer impuesto a las
transacciones financieras. Estamos esperando. Los gobiernos nacionales, las
leyes nacionales no tienen fuerza. La sociedad pierde la confianza y vuelve la
mirada hacia los populismos.
No lo digo yo. Sir Mervyn King, Gobernador del
Banco de Inglaterra, confesaba: “todos colectivamente permitimos que el sistema
bancario se hiciera demasiado grande, nosotros les dimos demasiado poder en la
sociedad y no lo regulamos adecuadamente”.
William Black, buen conocedor de los sistemas
financieros, explica claramente este robo: “el mejor modo de robar un banco es
tener uno”.
Se ha roto el equilibrio construido en los
años 50.
En estos años se ha producido una
transferencia de rentas de los más pobres y de las clases medias a las grandes
fortunas. Es la revolución de los ricos. Warren Buffett, uno de los hombres más
ricos del mundo comentó: “Claro que hay lucha de clases. La empezamos nosotros,
y la vamos ganando”.
Se atribuye a Plutarco la observación de que
“el desequilibrio entre ricos y pobres es la enfermedad más antigua y más grave
de todas las Repúblicas”. Lo estamos viendo.
Un reciente informe de Oxfam muestra cómo las
3 personas más ricas de España tienen tanto como el 30% más pobre de toda la
población. Otro informe del FMI de esta misma semana señala que el 20% más rico
gana siete veces más que el 20% más pobre.
Un ejemplo de esta acumulación de riqueza por
los nuevos ricos, es la pensión concedida a un banquero, de 88 millones de
euros, más 11 años de seguros de vida. Una pensión 12.670 veces mayor que la
que la pensión anual que ustedes recibirán en promedio.
Los gestores financieros son la nueva clase
dominante. Los gestores de fondos de inversión en EEUU ganaron de media 500
millones de dólares anuales. Algunos más de 1.000 millones anuales. Por
especular. Por crear una supuesta riqueza virtual, de casino, el “valor en
bolsa”. Como Ray Dalio, cuya filosofía empresarial es: sé hiena, ataca al
antílope. Le hace bien a la hiena, porque se alimenta al comer al antílope.
Pero también a los antílopes les hace bien, porque les ayuda a evolucionar.
Es en este contexto de ruptura de equilibrio,
de toma del poder por los más ricos, en el que se formula la reforma sanitaria
de 2012.
5. LA (CONTRA) REFORMA SANITARIA DE 2012.
En ese contexto neo-liberal, en 2012 el
Gobierno de España inició una Reforma Sanitaria, enmarcada en un Plan Nacional
de Reformas, con una serie de medidas presupuestarias (recorte de gasto
sanitario) y unas medidas legales que se concretan en el RDL 16/2012.
El SNS era eficiente y proporcionado a la
renta del país (6,9% de GSP sobre PIB). La crisis financiera provocó el
estancamiento y la disminución del PIB, en torno a un 5%, como en otros países
de la UE. Pero en España los ingresos fiscales cayeron un 20%, principalmente
por las exenciones del impuesto de sociedades y el fraude fiscal (que por
cierto, según confesaba en el Congreso el Ministro de Hacienda el pasado 11 de
enero, todavía no se han recuperado. La recaudación por IRPF se ha recuperado,
por IVA también, pero no por Sociedades. Las grandes empresas tributan al 7%,
al 3% o menos, mientras las personas corrientes tributan el 20% o más).
Al reducir las transferencias de fondos desde
Hacienda del Estado a las CCAA un 20% de recursos menos a las CCAA, se produjo
un déficit. El Estado negó ayuda a las CCAA para equilibrar la financiación,
mientras al mismo tiempo se estaban dando ayudas a los bancos de 25.000
millones de euros al año, según la Comisión Nacional de la Competencia.
Conviene comparar las cifras: cada año, hay un
fraude fiscal de entre 60.000 y 80.000 millones de euros. Si todos pagaran los
impuestos como cualquier trabajador o empresario honrado, habría superávit
fiscal.
O visto de otra manera, observando la
recaudación fiscal de otros países europeos avanzados: si recaudáramos la misma
proporción sobre PIB que Alemania, los ingresos fiscales en España serían
73.000 millones de euros más. Y si recaudáramos la misma proporción que Francia
serían 125.000 millones de euros más. Se cubriría el déficit con creces y
sobraría.
El problema de la financiación de los
servicios públicos, y de la sanidad, es una falta de ingresos porque muchas
grandes empresas y grandes fortunas que debían pagar, no pagan. Y porque hay un
fraude fiscal desmesurado que va directamente a la cuenta corriente de los más
poderosos. No se cumple el artículo 31 de la Constitución.
Crear un nuevo modelo fiscal es un asunto
necesario y urgente, base para la financiación sanitaria, la educativa, las
pensiones, etc., etc.
¿Cuáles son las claves de la contra-reforma de
2012?
¿A quién?
Retroceso en derechos. Retroceso cuantitativo
importante: Menos cobertura. De 100% a 97%. Alrededor de 1.360.00 personas no
tienen cobertura. Pero tan importante como el retroceso cuantitativo es el
cualitativo: Cambio de la titularidad: de españoles y extranjeros que residan
en nuestro país a “asalariados” y beneficiarios, como antes de la LGS.
Se ha retirado la cobertura a personas
empadronadas sin permiso de residencia, independientemente de sus medios
económicos (873.000 Tarjetas Sanitarias, según el Gobierno). A los mayores de
26 años se les quita derecho a la atención en otros países de la UE. A
profesionales liberales, etc.
Además, impone el copago a los pensionistas lo
que supone una pérdida de cobertura de facto: 4% de la población, 1.850.000
personas no pudieron comprar las medicinas que les recetaron sus médicos en la
sanidad pública por no tener dinero para pagar.
Algunas CCAA han decidido paliar estos
recortes adoptando medidas que intentan mantener la cobertura. Pero será
preciso un cambio de la legislación nacional para revertir esta marcha atrás,
como advierte la sentencia del Tribunal Constitucional contra el recurso de
Navarra.
¿De quién?
Privatización de la financiación: aumento de
copagos en farmacia, y prevision de nuevos copagos en transporte sanitario y
prótesis; deterioro de servicios públicos con más lista de espera. Derivaciones
a pagos de la sanidad privada. 2000 M€ al año que paga el paciente en lugar de
pagar las grandes fortunas y los defraudadores.
El porcentaje de gasto sanitario público sobre
el total baja del 75,7% en 2009 a 69,8% en 2014. La media en la UE es del 80%.
Avanzamos como los cangrejos, hacia atrás.
Además de que baje el gasto sanitario público,
todo ese gasto lo soportan los trabajadores y las clases medias. Como hemos
señalado antes, los ricos no pagan.
El tipo máximo del IRPF ha ido pasando a lo
largo de los últimos 20 años de 68% en 1982 a 46% en 2016; el impuesto de
sociedades del 35% en 1982 al 25% en 2016, con un tipo efectivo real mucho
menor (por desgravaciones, exenciones, bonificaciones, etc.); el impuesto de
patrimonio se puso y se quitó. Mientras tanto, el IVA general, que pagan igual
ricos y pobres, regresivo, subió de 12% a 21% y el tipo mínimo del IRPF pasó de
14,8% en 1982 a 19,5% en 2016. Pero sobretodo aumentó el fraude y la evasión
fiscal: entre 60.000 y 80.000 millones, igual que todo el gasto sanitario
público anual.
¿Cuánto?
Reducción del gasto sanitario público. 8.634
millones, de 75.460 en 2009 a 66.826 en 2014; un 11,44%, del 6,99%, al 6.42%
del PIB y se quiere bajar más hasta el 5,1%, como hace 20 años. La media en la
UE-15 es 8%. Mientras, el GS privado ha subido del 2.3% del PIB al 2,78% del
PIB.
¿Qué?
Prestaciones de menos calidad con aumento de
listas de espera, desviación a las consultas privadas para quien las pueda
pagar…
¿Cómo?
Privatización de la gestión. Es más caro. El
paradigma es EEUU, con un 16% de gasto sanitario, primera causa de ruina
familiar y 20% sin cobertura. En España, con datos del Ministerio, los seguros
privados dedican un 28,46% a gastos de administración (gestión y beneficios), y
el seguro público dedica un 2,53%%. Las concesiones a largo plazo suponen la parasitación
y la fragmentación del sistema: más caros, más rígidos.
En otros países europeos hay bastante gestión
privada de la sanidad pública. Pero, en atención primaria son médicos
autónomos, y en atención hospitalaria la mayoría son entidades sin ánimo de
lucro. Esto es importante. En España el movimiento de privatización de la
gestión se orienta hacia entidades con ánimo de lucro, UTES formadas por
entidades financieras y otros operadores que, una vez conseguidos los contratos
públicos, los venden a fondos de inversión. Se financiariza la sanidad, y se
debilita el control de las autoridades sanitarias públicas. Empieza a pesar más
el interés comercial de las empresas que el interés de los ciudadanos.
Privatización del control. Factor estratégico.
Se privatizan los Sistemas de información y la
formación: Contratar la gestión de las bases de datos a entidades privadas que
luego son absorbidas por entidades de seguros privados o de medicamentos.
Control de la formación hasta en el pre-grado, con cátedras de universidad,
etc. control de los estudios, think-tanks, conferencias, etc. Privatización de
la inteligencia del sistema.
Esto tiene que ver con que el gasto
farmacéutico total ha aumentado hasta 24.209 millones de euros en 2015. Parte
del gasto farmacéutico público ambulatorio se ha desplazado a gasto privado por
el aumento de los copagos: ahora lot pagan los pacientes. Al mismo tiempo, el
gasto farmacéutico hospitalario ha aumentado.
Como consecuencia, el Gasto Farmacéutico Total
ha pasado del 22,32% del Gasto Sanitario Total en 2009, al 25% en 2015. Esto
implica que se ha reducido la capacidad de gasto en Personal y en
Equipamientos.
Menos recursos destiandos a personal implica reducción
de profesionales sanitarios, 80.000 menos y reducción de sueldos. Aumenta la
precariedad laboral. Todo ello se traduce en des-motivación y des-moralización.
¿Para qué? ¿Cuáles han sido los resultados de
la contrarreforma?
Aumento de listas de espera, demora en la
atención, derivación a la atención privada. LEQ de 65 días en 31/12/2010 a 89
días a 31/12/2015, un 37% más: un mes más de espera involuntaria.
Deterioro de la valoración. Según el barómetro
sanitario, los recortes en sanidad van haciendo mella. Y la población lo siente,
y cuando le preguntan lo manifiesta. Así, en el último Barómetro del Centro de
Investigaciones Sociológicas (CIS, noviembre 2016, avance de resultados), al
preguntar por los tres problemas más importantes que existen en España, un
13,6% de los encuestados contesta: “la sanidad”. Conviene recordar que en 2011
solamente un 2,9% de la población veía la sanidad como un problema. Los que
opinan que la sanidad pública funciona bien o bastante bien pasaron de un 74%
en 2010 a un 64% en 2015. Diez puntos menos.
La excusa de estas reformas ha sido la crisis
económica. Pero, como hemos visto, en 1982-1987 también sufrimos una crisis
económica fuerte y, sin embargo, la reforma sanitaria fue en la dirección
contraria: aumento de la cobertura, aumento de las prestaciones, aumento de la
financiación pública y aumento de la calidad de los servicios.
Se pueden hacer las cosas de diferentes
maneras. Lo que está en el fondo son los valores que soportan las decisiones y
los modelos que desarrollan esos valores.
6. LOGROS, DESIGUALDADES, REFORMAS Y AMENAZAS EN EL MODELO SANITARIO EUROPEO
6. LOGROS, DESIGUALDADES, REFORMAS Y AMENAZAS EN EL MODELO SANITARIO EUROPEO
Los sistemas sanitarios son organismos vivos,
y como tales están en continuo proceso de reforma. Hay determinados momentos en
los que se realizan reformas completas, que afectan a varios de los rasgos
principales (cobertura, prestaciones, financiación, etc.). En estos casos,
además, suele haber un respaldo legal (ley, decreto, etc.). En Europa, como en
España, la reforma más importante durante el siglo XX fue la de la
universalización sanitaria.
El modelo sanitario europeo:
Hay dos modelos sanitarios en contraposición.
El (todavía) modelo europeo (y de otros países avanzados), en el que se
considera que la salud es un derecho humano y que la atención sanitaria es
necesaria para vivir una vida digna. Y, en consecuencia, si es un derecho de
todas las personas, independientemente de su nivel de renta y sus propiedades,
el gobierno debe recaudar fondos entre todos (mediante impuestos y cotizaciones
progresivas, donde pague más el que más tenga y gane) para poder financiar los
servicios sanitarios que necesiten todas las personas. El otro modelo, cuyo
referente principal son los EEUU de Norteamérica, considera la atención
sanitaria un problema que cada persona y cada familia deben resolver en función
de sus medios. Si tienen más dinero podrán pagar el hospital, o una póliza de
seguros con más cobertura (oro, platino). Si tienen menos dinero podrán pagar
una póliza más barata (bronce, plata) o quedarse sin cobertura. En uno y otro
caso, salvo que sean multimillonarios, si tienen una enfermedad grave, como un
cáncer, se arruinarán, o no podrán pagar la atención precisa y morirán sin
asistencia.
Joe Biden, Vicepresidente de los EEUU durante
el gobierno de Obama, cuenta cómo cuando su hijo estuvo enfermo de cáncer (del
que lamentablemente falleció) pensaba que si éste tenía que dejar su trabajo de
Fiscal del Estado, entonces no podría pagar los gastos. El Señor Biden y su
esposa decidieron que venderían la casa para ayudar a pagar los gastos de su hijo.
Un día lo comentó con el Presidente Obama y éste le dijo: “Prométeme que no
venderás la casa. Yo te daré todo lo que necesites. Prométemelo”. Esta
anécdota, sobre un hecho penoso, muestra cómo la enfermedad puede ser causa no
sólo de dolor, sino también de bancarrota en cualquier familia norteamericana.
En Europa, con el modelo sanitario público, se
logró quitar la angustia económica frente a la enfermedad.
LOGROS
Características del modelo sanitario europeo
Aunque la Unión Europea no tiene competencia
en la definición, planificación y gestión de los sistemas de salud de los
países miembros, sí que ha contribuido a reforzar el modelo sanitario que estos
países iban desarrollando a lo largo del siglo XX.
Además, en el Tratado de Funcionamiento de la
Unión Europea, artículo 160, se establece que “al definirse y ejecutarse todas
las políticas y acciones de la Unión se garantizará un alto nivel de protección
de la salud humana”. Es decir, se promueve la Salud en Todas las Políticas que
desarrollen las instituciones europeas.
Así mismo, en el artículo 35 de Carta de los
Derechos Fundamentales de la UE se afirma que “toda persona tiene derecho a la
prevención sanitaria y a beneficiarse de al atención sanitaria en las
condiciones establecidas por las legislaciones y prácticas nacionales”. Se
reconoce así la universalidad de la atención sanitaria.
Este concepto, la universalidad, es el eje del
modelo sanitario europeo, y fue refrendado en el Acuerdo adoptado en 2006 por
el Consejo de Ministros de Sanidad sobre los principios de los sistemas de
salud. Se reconocen como principios comunes la universalidad (toda persona
tiene derecho a la atención), la solidaridad (se financiarán los servicios con
impuestos y contribuciones progresivas), la equidad (se atenderá en función de
las necesidades de salud) y el acceso a unos servicios de alta calidad y
seguridad.
Cada país de la Unión Europea, desde
principios del Siglo XX fue desarrollando su sistema sanitario con estas
características, ampliando la población cubierta, ampliando las prestaciones
cubiertas, y ampliando el porcentaje de financiación pública sobre el total de
la financiación, es decir, reduciendo el gasto de bolsillo que debían pagar los
pacientes y ofreciendo una atención sanitaria cada vez de mayor calidad a todas
las personas.
Así, en el conjunto de los países de la UE-28
el Gasto Sanitario Público aumentó del 2,4% del PIB en 1960 al 8,1% del PIB en
2011, sufriendo alguna ligera disminución y manteniéndose alrededor del 7,9% en
los últimos años.
La financiación es mayoritariamente pública.
Es decir, en relación con el Gasto Sanitario Total de los países de la UE, un
80% es gasto sanitario público y un 20% es gasto sanitario privado. Aunque hay
diferencias importantes entre países (Por ejemplo en España el Gasto Sanitario
Público solamente supone ahora un 69%).
Esta financiación pública permite que se haya
aumentado la cobertura, de tal manera que la proporción de personas con derecho
a la atención sanitaria ha aumentado. En muchos países de la UE es el 100%. En
promedio es más del 90%.
En cuanto a las prestaciones cubiertas también
son muy amplias: salud pública, atención primaria, atención especializada,
urgencias, medicamentos, etc.
Los resultados en salud son muy buenos. A lo
largo del Siglo XX, como se ha dicho, se ha duplicado la Esperanza de Vida al
Nacer en Europa, de menos de 40 años en 1900 a 80,9 en 2014 (en España 83,3, la más alta de la UE-28), y se
ha reducido la mortalidad infantil a 3,6 por 1.000 nacidos vivos en 2014,
cuando en 1900 era de más de 150 por 1.000 nacidos vivos.
Este modelo sanitario se basa en un sistema
fiscal que recauda un 45% del PIB y que durante más de 30 años fue un sistema
fiscal progresivo, solidario, aunque en los últimos años las cosas han cambiado
a peor.
En todo caso, a lo largo del siglo XX hemos
visto en Europa un proceso de convergencia en los parámetros principales de los
sistemas sanitarios.
Cobertura: 13 países 100%; 5 países 99-100%; 5
países 90-99%; 5 países 83-89%.
Prestaciones: completas, integrales.
Financiación mayoritariamente pública: 79,8%.
Gasto Sanitario Público en relación con el
PIB: 7,9%.
Gestión:
En cuanto a la manera de organizar y gestionar
los servicios sanitarios públicos ha dependido mucho de sus tradiciones y de
las estructuras que habían desarrollado a lo largo del tiempo.
Simplificando mucho podemos decir que en la
mitad de los países de la UE los servicios de atención primaria se prestan por
médicos generales autónomos, que trabajan en sus domicilios o en consultas
gestionadas por ellos mismos. En ocasiones contratan algún personal de apoyo.
Sus retribuciones pueden ser por acto médico o por capitación. En la otra mitad
de los países la atención primaria se presta por equipos de profesionales
contratados mediante salario por los servicios de salud. Trabajan en centros de
salud o consultorios de propiedad pública (municipal, regional, etc.).
En la mitad de los países hay puerta de
entrada desde atención primaria a los servicios especializados. En la mitad el
MG o de Familia trabaja solo, en la otra mitad en Grupo / Equipo.
Por otra parte, en cuanto a la atención
especializada y hospitalaria, en la mitad de los países la mayor parte de los
centros son de titularidad y gestión pública. En la otra mitad de los países
hay más centros de titularidad privada pero, a su vez, la mayor parte de estos
pertenecen a Organizaciones sin ánimo de lucro (entidades religiosas, etc.).
Los sistemas más abiertos, sin puerta de
entrada, con libre elección de especialista entre centros públicos y privados,
son más caros, menos eficientes, aunque logran más satisfacción subjetiva y no
generan listas de espera.
Los sistemas de gestión directa, más cerrados,
con puerta de entrada, con limitación en la elección de centros privados, son
más eficientes, pero generan listas de espera y obtienen menos satisfacción
subjetiva.
Los procesos de reforma han tendido a “cerrar”
los sistemas más abiertos para reducir gastos, y han tendido a “abrir” los
sistemas más cerrados para mejorar la satisfacción.
DESIGUALDADES
Hemos visto que, aunque se ha producido una mejora general de los
resultados en salud y de la calidad de los servicios sanitarios en general,
sigue habiendo importantes diferencias entre los países de la UE y también
dentro de cada país.
Por ejemplo, el gasto sanitario total por
persona: de 6.023 euros PPP en Luxemburgo a 816 en Rumanía. En España 2.366 y
la media de la UE-28 2.781.
En cuanto a la Esperanza de Vida al Nacer: se
ha alcanzado una media de 80,9, con una máxima en España, 83,3 y una mínima en
Letonia, 74,5. 9 años de diferencia.
Suicidio: de menos de 5 / 100.000 habitantes
en Chipre, a más de 20 en Lituania
Mortalidad Infantil: 3,6 / 1000 nacidos vivos
en UE-28; variando de 1,8 en Eslovenia a 8,4 en Rumanía.
Acceso (unmet needs): En Holanda, Eslovenia y
Austria, casi no hay personas que digan que no han podido acceder a los
servicios sanitarios, mientras que en Grecia, Letonia y Estonia, más del 10%.
En la UE-28 un 3,6%, equivalente a 18 millones de personas. Cinco veces más las
personas de rentas bajas y menor nivel de educación.
REFORMAS
Las Reformas impulsadas en la crisis financiera
a partir de 2007-2008 se han centrado en la reducción de gastos (reducción del
déficit fiscal). La dirección de estas estrategias ha venido más desde los
ministerios de Economía que desde los de Sanidad.
Durante la crisis varios países adoptaron
medidas para reducir la cobertura o para no aumentarla según estaba previsto
(Grecia, España, Bulgaria, Rumanía, Chipre). Varios países han quitado
prestaciones de la financiación pública, sobretodo medicamentos, como el caso
de España. También varios países (más de la mitad) han aumentado los copagos.
La presión que había antes de la crisis para
privatizar servicios, sobretodo realizando concesiones a largo plazo, ha
aumentado. Sin embargo, ante la evidencia de que estos modelos son más caros,
menos eficientes, en algunos países (Portual, Reino Unido, España y otros)
estos procesos se han detenido.
Varios países están debatiendo reformas de la
organización sanitaria: centralización / descentralización. Coordinación /
integración con servicios sociales.
Varios países decidieron recortar el gasto
sanitario (España, Portugal, Irlanda, Italia, Grecia, Estonia, Letonia,
Lituania, etc.). Para ello, algunos redujeron personal y / o redujeron salarios
(como España). La mayoría frenó las inversiones en nuevos equipamientos. La
reducción ha sido de 44.500 millones de euros en el conjunto de la UE.
También la mayoría de los países tomaron
medidas en relación con la prestación farmacéutica: más copagos, retirada de
medicamentos, estímulo a prescripción de genéricos, compra a través de
subastas, revisión de los precios, medidas para mejorar la calidad y seguridad
de la prescripción y para reducir la sobre-prescripción, etc.
En los primeros años de la crisis estas
medidas no tenían en cuenta que se podían afectar la calidad o la cobertura,
así como la equidad en el acceso a los servicios.
En los últimos años se ha notado un cambio de
actitud tanto en los países cómo en las instituciones de la UE (Semestre
Europeo), que tienen más en cuenta la necesidad de mejorar la cobertura, la
equidad en el acceso y la calidad. El informe del EXPH de mayo de 2016 subraya
esta cuestión.
A estas alturas, podemos decir que el modelo
sanitario europeo todavía resiste.
AMENAZAS
Cuando se dice que el sistema sanitario
público no es sostenible, lo que está detrás es la voluntad de desmantelarlo.
Si hay voluntad de mantener el sistema
sanitario público, de lo que se habla es de cuánto tenemos (financiación), y
cómo lo gastamos (prioridades).
Cosa distinta es que queramos gastar menos
dinero público (regresividad fiscal), o que gastemos en prioridades que marcan
otros (gasto farmacéutico innecesario).
Gasto
farmacéutico.
En Europa hay un gasto farmacéutico
innecesario de alrededor de 70.000 millones de euros anuales. En España serían
unos 7.000 millones de euros. Este gasto innecesario se debe al precio abusivo
de los medicamentos y a un exceso de prescripción.
Los precios de los medicamentos.
El 17 de Junio de 2016, el Consejo Europeo
aprobó sus conclusiones sobre el balance en los sistemas farmacéuticos en la UE
y en los Estados Miembros. En esas conclusiones se reconoce que en muchos
Estados Miembros “el acceso de los pacientes a las medicinas efectivas y
asequibles está en peligro por el nivel demasiado alto e insostenible de los
precios de los medicamentos”. Además se observa cómo se retiran medicamentos
eficaces y baratos del mercado, o se retrasa la introducción de nuevos medicamentos
por estrategias económicas de las empresas (Council of the European Union
2016).
El Consejo subraya que “varios Estados
Miembros expresan su preocupación acerca de que este modelo farmacéutico puede
estar desequilibrado y que puede no estar promoviendo siempre los mejores
resultados para los pacientes y para la sociedad”.
Poco antes, el 3 de Junio de 2016, se habían
reunido en Sofia varios Ministros de Salud y otros altos cargos de los países
del Centro y Este de Europa. Estos responsables sanitarios reconocieron que se
habían adoptado una serie de medidas interesantes (precios de referencia
internos y externos, promoción de genéricos, reducción de márgenes de
farmacias, guías de prescripción, equivalentes terapéuticos, precios
diferenciales, evaluación económica, etc.), pero que estas medidas habían sido
insuficientes. Por ejemplo, el Ministro de Sanidad búlgaro, Dr Moskov, señalaba
que el gasto en medicamentos oncológicos había crecido un 15% en los primeros
cuatro meses de 2016; que los nuevos medicamentos para la Hepatitis C tenían
precios inasequibles para los países CEE; y que cientos de medicinas baratas y
eficaces eran retiradas cada año del país.
El argumento habitual de la industria para
fijar precios muy altos es el coste de la investigación; pero ese coste, que es
importante, no justifica de ninguna manera los elevadísimos precios fijados. Veamos
los datos:
En Europa el gasto total en medicamentos a
precio de venta de laboratorio es de 156.230 millones de euros. De ellos, solo un
16% va a investigación (25.153 M€). Un 21% va a fabricación (32.808 M€). En
total, 57.961 millones. ¿Dónde van los otros casi 100.000 millones? Pues un 20%
a beneficios (31.240 M€), un 23-30% (35.932 M€) a marketing y el resto a otros
gastos (recompra de acciones, compra de otras compañías, incentivos a los
directivos, etc.).
Se gastan más de 35.000 millones en marketing,
lo cual presiona a la prescripción inadecuada y realiza un control del discurso
sanitario, financiando las sociedades científicas, las asociaciones de
pacientes, la formación continuada, las guías y protocolos clínicos, etc.,
etc.. Este gasto se podría reducir drásticamente.
Los beneficios de las industrias oscilan entre
0-10%. Pongamos una media de 5%. Hay un exceso de beneficio en la industria del
medicamento que pagamos con nuestros impuestos y que pone en riesgo el sistema
sanitario para todos. Se podría reducir un 15% sobre ventas.
La estimación de gasto innecesario en
sobre-prescripción es de más de 25.000 millones de euros / año. Además, corrigiendo
esta mala prescripción se evitaría gran parte de los efectos adversos de los
medicamentos que causan 197.000 fallecimientos al año en la UE.
Los directivos están presionados para aumentar
las ventas y el valor en bolsa de las acciones, y para ello aumentan los
precios hasta el máximo que pueden forzar a las autoridades o los seguros de
salud. Las remuneraciones de los altos ejecutivos de la industria farmacéutica
oscilan entre 10 y 150 millones de dólares / año. Aquí también se ha roto un
equilibrio entre los intereses de la industria financiera y los intereses del
conjunto de la sociedad. Y lo que está en juego es la vida y la salud de las
personas.
Es preciso cambiar el modelo de fijación de
precios. Para ello hemos de suprimir los monopolios como excusa para financiar
la investigación ya que se han transformado en un mecanismo perverso que, por
un lado limita el acceso a miles de pacientes y por otro estimula un exceso de
consumo innecesario.
Fiscalidad.
El otro gran riesgo es la fiscalidad. La sanidad
pública se basaba en un sistema fiscal justo. Como hemos visto este sistema se
ha roto. Los ricos no pagan.
Aquí hay dos grandes cuestiones. Una es el
propio modelo fiscal, su progresividad o regresividad. Aquí se añade la elusión
fiscal, es decir la ingeniería fiscal o planificación fiscal agresiva: se
cumple la ley, pero se fuerza hasta el límite (por ejemplo, creando empresas
para declarar por sociedades en lugar de por renta personal, etc.).
Otra cuestión es la del fraude y la evasión
fiscal.
En el primer aspecto, las legislaciones
europeas, y desde luego la española, ha cambiado desde la progresividad a la
regresividad.
Como hemos visto, entre los años 1980 y los
años 2000 han aumentado los tipos impositivos de las rentas más bajas (del 14,8
al 20,3%) y han disminuido los tipos de las rentas más altas (del 68 al 39). Ha
disminuido sociedades (del 35 al 30), y se ha llenado de agujeros para hacer
ingeniería fiscal, y ha aumentado el IVA, los impuestos indirectos (del 12 al
16).
El fraude fiscal.
La economía sumergida se ha duplicado desde
1980: del 12,3% al 26,9% del PIB. Según la Comisión Europea:
El fraude y la evasión fiscal representan un
grave problema que afecta a todos y cada uno de los ciudadanos europeos. El
problema no reconoce fronteras y solo puede ser resuelto eficazmente con un
esfuerzo conjunto, concertado. Se están perdiendo cada año enormes sumas de
dinero por la evasión y la elusión fiscal. Se estima en más de un billón de
euros. Este dinero se pierde por varias vías, incluyendo: Fraude fiscal y
evasión fiscal, que se llevan ilegalmente el dinero de los presupuestos
públicos. Paraísos fiscales, que facilitan a los evasores fiscales esconder su
dinero, casi siempre no declarado. Planificación fiscal agresiva, por empresas
o individuos, que explotan los límites de la ley con el ánimo de minimizar los
impuestos pagados.
Populismos.
Brexits. Disgregación. Cierre de fronteras.
La falta de cumplimiento de las obligaciones
fiscales de los más ricos con el resto de la sociedad y la incapacidad de los
gobiernos para corregir esta situación hace que muchas personas busquen
salvapatrias populistas que arreglen las cosas. Normalmente esto no ha
funcionado según enseña la Historia. Pero también la Historia enseña que el
hombre tropieza dos y más veces en la misma piedra.
El Brexit, la decisión del Reino Unido de
dejar Europa no será la última. Habrá más países que tomen esa decisión si los
gobiernos de los países de la UE y la UE misma no reaccionan atacando las
causas de la desigualdad y el deterioro de la calidad de vida de las clases
populares.
La imagen de los países de la UE, cuya base
fue la solidaridad, cerrando fronteras y levantando vayas para “defenderse” de
los refugiados que huyen de las guerras y las hambrunas, es desoladora. Si se
quiebran los principios morales en los que se basó la UE, la solidaridad, la
justicia, la libertad, la paz, entonces se romperá Europa, una vez más. ¿Cómo
criticar a Trump porque levanta un muro en la frontera de México si Europa ha
levantado vallas con concertinas en su frontera con Marruecos.
7. ¿ADÓNDE PODEMOS IR? PROPUESTAS PARA EL
FUTURO
¿Hay alternativas a estas políticas sanitarias
y al capitalismo financiero que las condiciona? ¿Qué decisiones serían más
acertadas para los intereses generales del país y para el fortalecimiento del
sistema sanitario público?
Reforzar
la UE: una UE Federal fuerte y progresista.
En primer lugar se debe recuperar el
equilibrio entre poder económico y sociedad, entre ejecutivos financieros y
gente normal. ¿O serán demasiado fuerte Goliat contra David? En todo caso hay
que intentarlo. Tenemos que reforzar la Unión Europea para poder gobernar los
procesos económicos y políticos que hoy tienen una dimensión global.
La participación y organización política debe
ser local, regional, nacional y supranacional. Pero, cada vez más, la UE es un
ámbito decisivo. Compartimos historia y valores. Como vimos antes, en sanidad,
aprobamos en 2006 unos valores comunes que incluyen la universalidad, la
equidad, la solidaridad y el acceso a unos servicios sanitarios de calidad.
Para poder mantener y mejorar ese modelo
debemos construir un nuevo modelo fiscal europeo, que reparta las cargas de
forma más justa. La lucha contra el fraude fiscal debe ser, al menos, de ámbito
europeo, para atacar de forma efectiva el fraude, la evasión y los paraísos
fiscales.
Se debe llevar a cabo una nueva regulación del
Sistema Financiero, separando la banca de ahorros de banca de inversión; regulando
de forma eficaz las nuevas entidades financieras que están “en la sombra”;
creando agencias de calificación europea, etc.
Es preciso impulsar un nuevo modelo económico
inclusivo, fundamentado en la sociedad del conocimiento; promover un modelo
compatible con el medio ambiente a largo plazo; apostar por las nuevas
tecnologías al servicio de las personas y con control democrático; reducir el
consumo de energía; desarrollar un nuevo urbanismo, apoyado en transportes
públicos y servicios públicos eficientes y de calidad. Fomentar el consumo responsable,
respetuoso con el medio ambiente y con los derechos humanos.
Esto requiere Nuevas Mayorías sociales. Unidad
de todas las personas que defiendan unos valores comunes: la dignidad del ser
humano, la justicia, la libertad, la igualdad.
Es preciso construir nuevas fuerzas sociales,
nuevas alianzas. Con nuevos métodos de movilización y de presión. No son
suficientes los métodos clásicos como las huelgas locales y las leyes
nacionales.
Se deben propiciar legislaciones europeas,
internacionales. Para eso debe haber una gran movilización social. Una
revolución en las redes sociales. Se pueden utilizar otras formas de presión,
como las “huelgas” de consumo. Las organizaciones políticas y sindicales deben
reconstruirse con nuevos métodos y con un nuevo discurso global.
En
segundo lugar ¿qué actuaciones podemos llevar a cabo en España y en su SNS?
España también tiene que resolver su “crisis
de identidad”. El reto de la separación de Cataluña es una cuestión que no
admite demora ni mirar para otro lado. Es preciso recuperar la vertebración de
un país con un proyecto que ilusione a todos, y actualizando las formas de
gobierno y los instrumentos que fortalecen la convivencia. Hemos de recuperar
los afectos y evitar malentendidos y zancadillas.
Probablemente es necesaria una revisión de la
Constitución Española que ponga a punto nuestro entramado
político-institucional, y a su vez consolidar el Sistema Nacional de Salud que
es, también, una de las maneras más eficaces de construir país.
- Recuperar y consolidar la universalización
sanitaria, el 100% de cobertura: todas las personas que residan en España. La
Sentencia del Tribunal Constitucional 139/2016 de 21 de julio 2016, en el
recurso de Navarra contra el RD 16/2012 nos da nuevos argumentos para plantear
una modificación de la Constitución para que la protección de la salud y la
atención sanitaria sea un derecho fundamental, esencial y no solo una
orientación política.
- Nuevo Acuerdo de financiación autonómica y
sanitaria: Renegociar la cuantía, utilización y seguimiento: Financiación
finalista, a partir del cálculo del gasto per cápita posible. Estimamos que el
gasto sanitario público se debe situar en 7,5%-8% PIB (para una renta de
22.000€ / cápita). Hoy hay diferencias entre 1000 y 1.600 €/ persona.
Deberíamos tender a 1.700€ / persona, en función de la renta del país, y en
proporción a lo que invierten los países de referencia (UE-15). Reponer los
Fondos de Cohesión y de Garantía Asistencial. Orientar los presupuestos a las
necesidades de salud.
- Reforma Fiscal y aumento de la eficiencia y
la equidad recaudatoria. Impuestos suficientes (en la media de UE-15, 45% de
PIB), y de carácter progresivo. Lucha rotunda y eficaz contra el fraude,
evasión y elusión fiscal.
- Prestaciones básicas comunes. No hacer
complementarias, suplementarias, accesorias, etc. Mismas para todo el SNS y
financiadas públicamente. Garantíad de que cualquier persona puede ser atendida
en cualquier Servicio Regional de Salud (interoperabilidad de tarjeta, historia
clínica, etc.). Garantía de calidad.
- De-prescribir intervencionismo sanitario
injustificado. No hacer lo que no se deba hacer. Revisar continuamente las
prestaciones incluidas, revisar inercias. Estudiar la variabilidad
injustificada de la práctica médica. Des-medicalizar la vida cotidiana.
- Mejorar el Gobierno del Sistema. Capacidad
del Consejo Interterritorial. Temas que afectan a todos: tarjeta sanitaria,
historia clínica, gestión de big data, etc. Negociaciones con proveedores,
compra conjunta. Negociaciones con la UE para temas de competencia autonómica,
etc. Mecanismos de acuerdo vinculante. Financiación y decisión sobre precios de
medicamentos.
- Potenciar la Salud Pública. Salud en Todas
las Políticas: trabajo digno y salud en el trabajo; cuidado del ambiente
(cambio climático, usos del agua, energías renovables); modelo productivo
(basado en el equilibrio y la inclusión, no en el crecimiento infinito); modelo
de consumo (frenar el hiperconsumismo); alimentación (menos carne roja, vacuno,
más vegetal, cereal, fruta); actividad física; crear condiciones para una vida
digna.
- Reducir el gasto innecesario en medicamentos
por la sobreutilización y los altos precios. Revisar los procedimientos de autorización,
garantizando la independencia de las Agencias española y europea. Revisar las
decisiones de financiación pública. Negociación y reducción de precios en
función del coste. Avanzar, a medio plazo, en otro modelo de financiar la I+D.
Revisar costes y mecanismos de distribución de los medicamentos.
- Recuperar la dirección de la formación e
investigación. Recuperar control sobre sistemas de información. Separarla de la
industria. La inteligencia del sistema debe ser independiente y no controlada
por fondos de inversión con ánimo de lucro como principal motor. Mejora de la
formación, investigación, innovación. Recuperar el Instituto de Salud Carlos
III para el SNS.
- Gestión directa, provisión pública, de forma
principal. Paralizar y revertir las concesiones. En conciertos primar aquéllos
con instituciones sin ánimo de lucro.
- Revertir los copagos. Que no pague el
paciente. Equilibrar los ingresos fiscales con la eliminación del fraude fiscal
y los privilegios fiscales a las grandes fortunas.
- Continuidad de cuidados. Potenciar Atención
Primaria. Estrategia para la renovación de la Atención Primaria de Andalucía.
AP-21.
- Coordinación / Integración de programas y
redes, sanitarias y sociales. Reactivar Ley de Dependencia y lanzar una
verdadera Ley General de Servicios Sociales. Envejecimiento activo, prevención
de la fragilidad. Estrategia de Salud y Servicios Sociales.
- Calidad y Seguridad. Evitar el daño
evitable.
- Telemedicina y teleasistencia. Gestión
pública del Big-Data.
Atención domiciliaria y en el lugar de trabajo
o de ocio.
- Hospital abierto. Redes de servicios.
Coordinar las grandes inversiones.
- Nuevo impulso a la salud mental comunitaria.
Mejorar la calidad de los servicios y la equidad en el acceso (la esperanza de
vida al nacer de personas con problemas mentales graves es 10-20 años menor que
la media).
- Participación del ciudadano / paciente en la
promoción de su salud y su autonomía personal, y en la prevención de la
enfermedad y la discapacidad. Participación en la gestión de la enfermedad. Mejora
en la utilización de los servicios: reducir demanda injustificada y uso
inapropiado.
- Dotación adecuada de profesionales. Medios
suficientes en el trabajo. Formación y apoyo institucional. Participación de
los profesionales en la gestión de los servicios sanitarios. El trabajo de unos
profesionales bien formados y motivados es la clave para la calidad del sistema
de salud.
- Participación de las Asociaciones. Educación
sanitaria.
- Ética en la toma de decisiones, del
profesional, del paciente, de las instituciones.
- Cooperación Internacional reforzada.
Objetivos de Desarrollo Sostenible.
8. ¿ADÓNDE QUEREMOS IR?
Nosotros, cada uno de nosotros, somos
responsables de la historia, de lo que va a ser España y el mundo en un futuro.
Debemos elegir. Debemos respondernos a la
pregunta: ¿todos los seres humanos somos iguales, somos hermanos, con los
mismos derechos? Y, en consecuencia ¿todas las personas que viven en España
tienen derecho a la atención sanitaria?
Si la respuesta es sí, podemos lograrlo. Nos
viene bien a todos. A nosotros, a nuestros familiares. Le viene bien al país:
genera paz, cohesión social, confianza, seguridad. Además, las personas sanas
son más creativas y más productivas. Generan más prosperidad. Una buena sanidad
pública es una de las mejores inversiones para una sociedad moderna.
El primer paso siempre es la reflexión y el
debate. A partir de ahí se pueden promover acciones en el ámbito individual, de
organizaciones y asociaciones, en la representación política e institucional.
Cada cual en la medida de sus posibilidades y sin mirar para otro lado. Aunque
a veces los cambios parezcan imposibles.
Lo importante es saber qué queremos.
Un año antes de que ETA le asesinara el 21 de
noviembre de 2000, Ernest Lluch escribió:
“Para lograr la máxima libertad, la máxima
igualdad y la máxima fraternidad posibles no basta con políticas públicas, sino
que también es preciso que la moral y la ética de las personas cambien
paralelamente. Hemos de cambiar las cosas pero también hemos de cambiar a las
personas”….
“Nos ha de vertebrar la ética del trabajo y de
la faena bien hecha. Tenemos que luchar colectivamente para que los flagelos y
las causas de desigualdad desaparezcan: el miedo a la enfermedad sin
asistencia, a la vejez sin recursos, a no poder estudiar cuando se tienen
condiciones y ganas. Queremos también que la formación de las personas nos
permita disfrutar del ocio de una manera creativa y enriquecedora. Tenemos que
hacer esto levantando nuestra mirada más allá de nosotros mismos, mirando a
todo el planeta que queremos conservar y donde la inmensa mayoría vivan en
condiciones dignas y en una libertad que es un fin en sí misma”.
Todos tenemos que sumar. Y querer es poder.
Vivimos en un país privilegiado en una región
del mundo privilegiada. Podemos superar los problemas y contribuir a un
desarrollo equilibrado en el planeta.
Cada uno podemos hacer cosas. Hacer bien
nuestro trabajo, pagar los impuestos, consumir de forma responsable, participar
en organizaciones sociales, tener opinión y darla, comprometernos con las
causas justas.
En definitiva, trabajando juntos, podemos
recuperar y mantener una sanidad pública de calidad y para todos. Aquí, en
Europa y en todo el planeta. Este es también el objetivo número 3 de Naciones
Unidas para un Desarrollo Sostenible.
Al final es cuestión de valores. Lo que nos
hizo humanos, según el relato del paraíso es la capacidad de distinguir entre
el bien y el mal, la cualidad moral. El ser humano, dentro de unos
condicionantes, puede elegir qué quiere hacer. Porque…
NO TODO
ESTÁ ESCRITO
No es
cierto que todo esté escrito.
Tú puedes
querer ver el cielo
o querer
no verlo.
Tú puedes
decidir odio o amor,
cinismo o
ternura,
justicia o
injusticia.
Hay muchos
códigos escritos en tus genes:
serás
humano en vez de ratón,
tampoco
serás elefante,
y está,
además, escrito el color de tus ojos,
tu
estatura, poco más o menos,
el tinte
de tu piel
y el
timbre de tu voz.
Pero no
todo está escrito.
Tú podrás
ofender o no ofender,
pedir
perdón o no querer pedirlo,
dar la
mano al que se hunde,
o pisarle
tranquilamente la cabeza.
Eso
dependerá solo de ti.
En tus
genes vienen grabados los misterios
desde el
principio del universo
pero lo
que ocurrirá hoy mismo con tu vida
no está
escrito todavía.
¿Destino o
libertad?
Aquí, por
ejemplo, está tu compañera:
puedes
darte cuenta y escucharla
o puedes
no hacerle caso.
¡Qué cielo
tan azul!
¡Qué
hermosos ocres y amarillos
en los
árboles del parque!
¡Qué
graciosos los niños jugando en la arena!
Tú puedes
ver el cielo
o puedes
querer no verlo.
Eso lo
decides tú.
Eso no
está escrito.
Fernando Lamata Cotanda
Granada, 2 de febrero de 2017.
Conferencia en el Ciclo sobre la Ley de
Sanidad organizada por el Ateneo de Granada (Profesor Francisco Torres)
