miércoles, 8 de junio de 2022

viernes, 13 de mayo de 2022

EEUU cede tecnologías COVID a la OMS. Un paso importante y en la buena dirección.

El actual modelo de financiación y desarrollo de medicamentos, basado en las licencias exclusivas y los monopolios, que dan a las empresas el poder para decidir en qué se investiga, cuánto se fabrica, a quién se distribuye y a qué precio, ha resultado un fracaso para hacer frente a la pandemia de la COVID desde el punto de vista del conjunto de la humanidad. Así, mientras se han vendido varias dosis de vacunas por persona a los habitantes del mundo rico, siguen sin poder vacunarse más del 80% de las personas en los países de bajos ingresos. Como consecuencia, la pandemia sigue activa en todo el mundo, infectando, causando sufrimiento, muerte, pobreza y más desigualdad. En este contexto descorazonador hemos conocido una muy buena noticia.

 El 12 de Mayo de 2022, el Presidente de EEUU anunció el acuerdo entre los Institutos Nacionales de Salud de su país (NIH) y la Organización Mundial de la Salud mediante el que los NIH ceden 11 tecnologías orientadas al desarrollo de vacunas, tratamientos y diagnósticos para la COVID-19. (1)

 

El acuerdo se formaliza en dos licencias no exclusivas, globales y transparentes, concedidas a la COVID-Technology Access Pool (C-TAP) de la OMS y la Medicines Patent Pool.  De esta forma, a través de sublicencias, se posibilitará que fabricantes de todo el mundo puedan hacer estas tecnologías accesibles a personas que viven en países de medianos y bajos ingresos, permitiendo también que países de bajos ingresos puedan fabricar sus propios productos frente a la COVID. El acuerdo prevé que si se comercializan productos derivados de estas licencias los NIH no cobrarán royalties en 49 países clasificados por Naciones Unidas como países menos desarrollados.

 

Según informaba Ed Silverman en Pharmalot, cuando en mayo de 2020 la OMS lanzó esta iniciativa, el directivo de Pfizer Albert Bourla, la calificó de “sinsentido”, además de “peligrosa” (2). De hecho, las empresas farmacéuticas no colaboraron con la C-TAP, y los gobiernos de los países no reaccionaban tampoco.

 

Conviene recordar aquí que España fue el primer gobierno que se animó a colaborar con la C-TAP de la OMS, en noviembre de 2021, con la cesión por parte del CSIC de una tecnología para un test diagnóstico de la COVID. También aquí se concedía licencia no exclusiva, transparente, global, facilitando la tecnología y el know how. (3)

 

Este modelo de actuación debe servir de paradigma, no solo en esta pandemia, sino también en otros importantes problemas de salud: financiación pública de la investigación, licencias no exclusivas, transferencia de tecnología, precios asequibles, y acceso para todas las personas que lo necesiten en cualquier lugar del mundo. 

 

Otro modelo de financiación y desarrollo de medicamentos es posible.

 

 

1.

https://www.who.int/news/item/12-05-2022-who-and-mpp-announce-agreement-with-nih-for-covid-19-health-technologies

2.

https://www.statnews.com/pharmalot/2020/05/28/who-voluntary-pool-patents-pfizer/

3.

https://fernandolamata.blogspot.com/2021/11/estupenda-noticia-espana-firma-el.html

jueves, 12 de mayo de 2022

El acceso al medicamento. Implicaciones éticas de las vacunas en el contexto de la pandemia de la COVID-19

[Texto utilizado para la conferencia impartida en el Máster de Derecho Sanitario y Bioética, en la Universidad de Castilla-La Mancha, 11-5-2022]

 

Antes de comenzar con la charla quiero aclarar que no estoy en contra de las empresas farmacéuticas, ni de sus trabajadores, ni de sus investigadores, ni de sus representantes comerciales, ni tampoco de los profesionales que trabajan en las oficinas de farmacia. Todas ellas y todos ellos hacen un trabajo necesario, un trabajo importante. Lo que sí estoy en contra es de las decisiones de algunos directivos de empresas farmacéuticas que, abusando de la posición dominante que les da el monopolio, fijan precios abusivos y limitan el acceso de millones de personas a medicamentos necesarios. Mi opinión es que el monopolio en medicamentos es un cáncer que mata y que tenemos que extirpar. 

 

En esta conferencia hablaré de ética en el acceso a medicamentos, al hilo de la desigualdad en el acceso a las vacunas en la pandemia COVID. Primero haré algunos comentarios sobre la ética y el derecho; después abordaré la desigualdad en el acceso a los medicamentos; señalaré la causa de la falta de acceso, los monopolios y las patentes; mostraré la desigualdad en el acceso a las vacunas COVID; discutiré algunas enseñanzas positivas y negativas en la gestión de las vacunas y la pandemia; y, finalmente me preguntaré si ¿es posible otro modelo de financiar la investigación en medicamentos?

 

 

1.Acerca de la ética y el derecho.

 

El pasado 11 de marzo, en una carta encabezada por el Presidente de Tanzania, y suscrita también por Ban Ki-moon, Ex SG de Naciones Unidas, y por más de 100 premios Nobel, artistas, líderes religiosos, economistas, expresidentes de gobierno y personalidades de todo el mundo, se denuncia que, dos años después de iniciada la pandemia de la COVID-19: “el enfoque actual es inmoral, autodestructivo y supone un fracaso ético, económico y epidemiológico”. Los firmantes piden a los gobiernos de EEUU, la UE, Reino Unido, Suiza y otros que se “maximice la producción de vacunas y otros productos seguros y eficaces para la COVID, suspendiendo los derechos de propiedad intelectual relevantes y asegurando que se compartan, obligatoriamente, las tecnologías y conocimientos relacionados con la COVID, para que cada país pueda producir o comprar dosis de vacunas y otros productos suficientes y a precio asequible”.  

 

Ban Ki-moon, al presentar esta carta, declaró: “los líderes de los países ricos están protegiendo los monopolios de las empresas farmacéuticas por encima de la salud y las vidas de millones de personas”. 

 

Por su parte, el DG de la OMS, Dr Tedros, en su comparecencia del pasado 5 de mayo, denunciaba una vez más: estamos jugando con fuego que continúa quemándonos, mientras tanto las compañías farmacéuticas registran records de ganancias. La OMS apoya un beneficio justo, pero no podemos aceptar precios que hacen que tratamientos que pueden salvar vidas sean accesibles solo a los ricos y estén fuera del alcance de los pobres. Es una quiebra moral.

 

Como vemos, la pandemia ha puesto otra vez sobre la mesa los desafíos éticos en relación con el acceso a medicamentos.

 

A lo largo del tiempo, los pueblos fueron elaborando y aplicando sus leyes, construyendo el derecho moderno. En el Tratado de Derecho Sanitario y Bioética coordinado por Marina Gascón, Mª del Carmen González Carrasco y Josefa Cantero, Luiggi Ferrajoli señala que: “los principios éticos toman forma jurídica, prescribiendo qué acciones están prohibidas por la ley, con la finalidad de prevenir y evitar las ofensas que pueden hacer unas personas a otras, garantizando su vida, su dignidad, su libertad, la igualdad y la convivencia pacífica. Es decir, prohibiendo y sancionando los comportamientos que puedan hacer daño a terceros”.

 

Cuando hablamos de “principios éticos que toman forma jurídica” es pertinente mencionar el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de 1966, que reconoció la salud como un derecho humano fundamental, indispensable además para el ejercicio de los demás derechos humanos. En su artículo 12, reconoce el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental, que le permita vivir dignamente. Es verdad, como recuerda Juan Mª Pemán Gavín en el Tratado antes mencionado, que estos derechos se aplicarán según los recursos disponibles en cada país, y su efectividad se alcanzará gradualmente. Pero también es verdad que “algunas obligaciones son inmediatas, como la garantía de que este derecho, el acceso a lo servicios de salud, será ejercido sin discriminación alguna”. Es decir, con lo que tengamos en cada momento, se debe atender a todos por igual. Así lo entendió el Comité de Derechos Económicos Sociales y Culturales, encargado de vigilar el cumplimiento del Pacto y de orientar su aplicación, en su Observación General nº 14, de 11 de agosto de 2000.

 

En dicha Observación General también se refiere a las obligaciones internacionales. “Los Estados Partes deben velar porque en los acuerdos internacionales se preste la debida atención al derecho a la salud, y, con tal fin, deben considerar la posibilidad de elaborar nuevos instrumentos legales- y añade-. En relación con la concertación de otros acuerdos internacionales, los Estados Partes deben adoptar medidas para cerciorarse de que esos instrumentos no afectan adversamente al derecho a la salud”. 

 

Pues bien, siguiendo estas indicaciones, para dar cumplimiento al Pacto, los Estados Parte deberían revisar y modificar el acuerdo sobre los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio (ADPIC), que comentaremos después, y que está afectando adversamente al derecho a la salud de millones de personas. Y deberían, además, promover un nuevo instrumento legal, un Convenio Internacional, para garantizar el acceso a los medicamentos sin discriminación. 

 

En efecto, durante la pandemia de COVID-19, con los recursos disponibles, podíamos haber vacunado a finales del mes de agosto de 2021 al 70% de los habitantes de todos los países del planeta. Pero las patentes y otras exclusividades incluidas en el ADPIC bloquearon el acceso a millones de personas. La discriminación entre países de bajos ingresos y países ricos, entre Norte y Sur, ha sido mortal, profundamente inmoral y además contraviene el Pacto antes mencionado. Se habrían evitado más de un millón y medio de muertes.

 

 

2.Desigualdad en el acceso a medicamentos.

 

El problema de la falta de acceso a los medicamentos no es nuevo, ni afecta solo a las vacunas COVID.

 

En efecto, según la OMS cada año mueren 10 millones de personas en el mundo por falta de acceso a los medicamentos que necesitan. Yo me pregunto: ¿es ético que esto ocurra, pudiendo evitarse?

 

En su resolución de 11 de julio de 2019, meses antes de la COVID, el Consejo de los Derechos Humanos de Naciones Unidas lamentaba la gran cantidad de personas que todavía carecen de acceso a medicamentos asequibles, seguros, eficaces y de calidad, recalcando que un mejor acceso podría salvar millones de vidas cada año. Observaba con profunda preocupación que en todo el mundo 2.000 millones de personas no tienen acceso a los medicamentos que necesitan. Una de cada cuatro personas en el mundo. Casi todos en países pobres. Pero también muchas personas en los países ricos. En España, el año pasado, más de un millón de personas confesaron haber dejado de tomar las medicinas que les habían prescrito en la sanidad pública, por motivos económicos, a causa de los copagos y la desfinanciación pública de medicamentos.

 

Así mismo, la Organización Mundial de la Salud, en un documento de 2017 titulado: “Acceso a los medicamentos: hacer que las fuerzas del mercado sirvan a los pobres”, afirmaba que “la falta de acceso a medicamentos causa una cascada de miseria y sufrimiento, y de muertes por enfermedades que podrían ser prevenidas y curadas fácilmente”.

 

Y añade: “Mejorar el acceso a los medicamentos -continúa- es un imperativo ético. … Los millones de muertes infantiles por enfermedades que podían prevenirse o curarse con medicamentos que existen serían impensables en un mundo justo”.

 

El mismo documento preguntaba: “¿A qué lado debería darse la prioridad, a los intereses económicos o al interés de la salud pública? Dejar que los intereses comerciales se impongan sobre los intereses de la salud llevará a mayores inequidades en el acceso a medicamentos, con consecuencias desastrosas de vida o muerte”.

 

Y es que, en no pocos casos, la lógica empresarial hace que la balanza se incline, una y otra vez, hacia los intereses comerciales. Así, hace unos años, en una reunión de accionistas, refiriéndose a un medicamento frente al cáncer, el Consejero Delegado de Bayer reconoció: “Nosotros no desarrollamos este medicamento para los indios, lo hemos desarrollado para los países occidentales que pueden permitírselo”. 

 

Es decir, el acceso a los medicamentos es posible para las personas y países de rentas altas y prohibitivo para las personas y países de rentas bajas. Esto es así en muchos bienes y servicios, pero en medicamentos y vacunas, el Derecho Humano a la Salud, como veíamos en la Observación nº14 del Comité de los DESC debería obligar a los gobiernos a buscar mecanismos para una distribución equitativa y adaptar las legislaciones nacionales e internacionales en esa dirección. Es imperativo hacerlo.

 

 

3.La causa de la falta de acceso. El sistema de patentes. Los monopolios.

 

Las patentes y otras exclusividades crean un monopolio, impidiendo así la competencia y la comercialización de genéricos durante 20 años. Durante ese tiempo, el titular del monopolio puede poner un precio por encima de los costes. Es como un impuesto indirecto sobre el consumo de fármacos, cuyo importe lo determina la empresa, y que recauda directamente la misma empresa. El dinero “extra”, recaudado de los pacientes y los servicios de salud con los sobre-precios, funcionaría como un “incentivo” para que las empresas lo invirtieran en investigación. Parecería razonable. Lamentablemente, y como era previsible, no ha funcionado así.

 

Conviene saber que las patentes de medicamentos y vacunas no estuvieron permitidas en los países europeos hasta el último tercio del siglo XX (en España hasta 1992) y no se generalizaron a todo el mundo hasta 1994, con el acuerdo sobre los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio, el ADPIC. ¿Por qué se prohibían?: Porque se temía que en el sector de la salud la barrera de las patentes podía crear un efecto perverso, un efecto mortal.

 

En efecto, en otros productos que no sean necesarios para la vida (un coche, una televisión, un viaje de turismo), si el sobre precio que se fija con el monopolio es abusivo, los potenciales clientes pueden decidir no comprarlo. Pero en temas de salud, se trata de la vida o la muerte de nuestros hijos, de nuestros seres queridos. El empresario sabe que se trata de la bolsa o la vida y que, si podemos pagar, pagaremos lo que sea, y nos endeudaremos, como pacientes, o como servicios de salud. Por eso, el ánimo de lucro empresarial llevará de forma inevitable a fijar el precio más alto que podamos pagar. Ahora bien, muchas personas y países no pueden pagar esos sobre-precios, y, como ya hemos dicho, más de 10 millones de personas mueren cada año en el mundo, 27.000 cada día, por no poder acceder a los medicamentos que necesitan. 

 

Es preciso recordar, para los que afirman que sin patentes no hay investigación, que, cuando no había patentes de medicamentos, sí había investigación. En efecto, antes de generalizar las patentes de medicamentos y vacunas había más innovación que ahora. Y las empresas ganaban dinero. Así, entre 1950 y 1994, las ganancias de las empresas farmacéuticas, en relación con sus ventas, fueron, de forma estable, el doble de la media de las otras industrias. Y cubrían sus gastos de I+D.

 

Pero los lobbies de las grandes empresas farmacéuticas sabían que con los monopolios podrían ganar mucho más y, en diciembre de 1994, lograron que se generalizara el uso de patentes de medicamentos en todo el mundo, con el acuerdo ADPIC en la Organización Mundial del Comercio.

 

Como consecuencia, desde entonces, los precios de los medicamentos se dispararon progresivamente, de lo que serían hoy 50 o 100 euros por tratamiento anual, a 1.000, 10.000, 100.000 o 2 millones de euros por tratamiento, por unos productos cuyo coste, incluidos los gastos de investigación, es cien o mil veces menor. La escalada de precios no tiene nada que ver con los costes de fabricación ni con los costes de I+D. La principal razón de los altos precios de los nuevos medicamentos es el abuso de posición dominante de los monopolios: ganar lo máximo posible. Este sistema está produciendo un sobregasto a los servicios de salud y a los pacientes, que, en algunos casos, los lleva a la ruina y que, en todo caso, se detrae de otras necesidades importantes, como personal o equipamiento, deteriorando los servicios y alargando las listas de espera para ser atendido. Paralelamente, las ganancias de las empresas farmacéuticas desde 1995 se dispararon también: seis veces más de beneficio sobre ventas que las otras empresas industriales. Se ha roto un equilibrio en la proporcionalidad entre esfuerzo y ganancia. 

 

Veamos. Según los datos de la patronal farmacéutica, EFPIA, en la Unión Europea-27, las ventas de sus empresas en 2019 ascendieron a 170.000 millones de euros. El coste de fabricación (a precio de genérico) más beneficio industrial se estima en 70.000 M€. Por lo tanto, con sobreprecios, para pagar investigación, dimos a las empresas 100.000 M€. Pero, según las propias empresas, destinaron solamente 25.000 M€ a I+D. El resto, unos 75.000 M€ anuales, fueron beneficios abusivos.

 

Eso explica que, desde 2009 a 2018, con el exceso de beneficios, las 18 empresas farmacéuticas más grandes destinaran a recompra de acciones más dinero que a I+D, multiplicando las ganancias de accionistas y ejecutivos.

 

Por otra parte, la industria farmacéutica, como mostró un detallado informe de la Comisión Europea en 2009, utiliza una serie de estrategias para alargar el tiempo de protección de las patentes, con la exclusividad de datos y de comercialización, el reverdecimiento de patentes, las “marañas” de patentes, el pago a empresas de genéricos para retrasar el lanzamiento de sus productos, etc., todo ello con la finalidad de mantener su monopolio y sus ganancias abusivas durante más tiempo. Un editorial del New York Times del pasado 16 de abril, citando el Informe Maloney del Congreso de los EEUU, denunciaba este abuso de las patentes y pedía una reforma del sistema.

 

 

4.Desigualdad en el acceso a vacunas COVID

 

En el ámbito mundial, global, no se ha aplicado el principio de no discriminación en la distribución de vacunas COVID. Mientras que en la Unión Europea hemos puesto 200 dosis / 100 personas, una media de 2 por persona, en países de bajos ingresos se han puesto 23 dosis por cada 100 personas.  Es decir, en países ricos, el 100% de la población hemos recibido el equivalente a una pauta completa, y en países de bajos ingresos, menos de un 12% de la población. La vacuna no ha llegado a los brazos de quienes la necesitan de forma equitativa. Y, mientras en los países ricos ya estamos poniendo las terceras y cuartas dosis, en otros países el 90% de la población sigue sin ser vacunada.

 

La causa principal de esta desigualdad global ha sido la barrera que producen el monopolio de las patentes y otras exclusividades (secretos comerciales, exclusividad de datos, exclusividad de comercialización, etc.), permitiendo precios abusivos y limitaciones a la fabricación y distribución. 

 

La estrategia de vacunas europea, y por tanto la española, fijó su objetivo en la vacunación de las poblaciones de sus Estados Miembros, olvidando que en una pandemia el problema es global. Ese enfoque localista, denominado “nacionalismo vacunal” se tradujo en el acaparamiento de dosis: según la Presidenta de la Comisión se han garantizado 4.600 millones de dosis, diez para cada europeo. No pasaría nada, si se fabricaran suficientes dosis para todos en todo el mundo. Pero no es así. Como veremos, los acuerdos de compra anticipada ceden a las empresas farmacéuticas los derechos de propiedad intelectual, lo que implica que pueden fijar precios altos y limitar la producción según sus objetivos comerciales, y, así, nuestros contratos son causa indirecta de que en los países de rentas bajas las personas no tengan acceso a las vacunas.

 

Pero, en una pandemia nadie está a salvo mientras todos no estemos a salvo. Mientras no vacunemos a la misma proporción de la población en todo el mundo, equitativamente, el virus seguirá circulando, creando nuevas variantes, y, como consecuencia, seguirá aumentando la muerte y el sufrimiento de miles de personas. También aquí.

 

 

5.Enseñanzas positivas y negativas en la gestión de la pandemia.

 

Inversión pública en investigación.

 

En la gestión de la pandemia COVID hemos visto aspectos positivos en relación con las vacunas y medicamentos, que nos muestran que las cosas podrían hacerse de otra manera. Uno de ellos es el apoyo a la investigación con Fondos Públicos. El primer paso de la estrategia de vacunas frente a la COVID era descubrir y desarrollar esas vacunas. Para ello, la Comisión Europea, ha invertido en apoyo de la investigación. Lo ha hecho, tanto en centros públicos, como en empresas privadas, mediante tres mecanismos. Primero, más de 2.700 millones de euros a través de proyectos y plataformas de investigación como “Horizonte 2020”, el fondo de Respuesta Global, y otros fondos. Segundo, una cantidad estimada en más de 3.000 millones de euros a través de los pagos adelantados previstos en los Acuerdos de Adquisición Anticipada, que comentaré más adelante. Y tercero, a través de los sobreprecios pactados en dichos acuerdos por encima de los costes de producción. Podemos estimar que la UE, y por tanto también España, ha financiado la Investigación de vacunas COVID con unos 17.700 millones de eurosAdemás, la inversión en I+D hecha por los gobiernos europeos individualmente, así como por los de EEUU y otros países ricos, más que duplica esa cantidad. Por ello, podemos afirmar que toda la investigación y desarrollo de las vacunas COVID se ha pagado, de forma directa o indirecta, con dinero público.

 

Esta enorme inversión, y el trabajo de centenares de investigadores, ha permitido que la humanidad disponga de vacunas eficaces y seguras en menos de un año. El problema es que, como vimos, no han podido llegar y no están llegando a los brazos de quienes las necesitan en todo el mundo, porque en las subvenciones y contratos no se establecieron cláusulas que garantizaran licencias no exclusivas y precios justos.

 

Acuerdos de Compra conjunta y compra anticipada.

 

Otra decisión positiva en el ámbito de la UE ha sido desarrollar los Acuerdos de Compra Conjunta y la distribución equitativa.

 

En junio de 2020 la Comisión Europea propuso a los Estados Miembros la posibilidad de negociar la compra conjunta y anticipada de vacunas COVID. Se trataba de lograr mejores precios para todos los países de la UE, y no solo para los que tuvieran más capacidad de pago. Las vacunas se financiaban públicamente, la UE haría un anticipo a las empresas y luego cada país tendría un número equitativo de vacunas, en proporción a su población. Además, como en los primeros meses de 2021 no había vacunas para toda la población europea, se establecieron prioridades en función del riesgo: personal sanitario, personas más mayores, personal de servicios esenciales, etc., hasta llegar a todas las edades. Esto supuso, por una parte, equidad dentro de cada país, ya que la vacuna se financiaba con dinero público y todas las personas podían acceder a ella, en función de criterios de necesidad. Y supuso, por otra parte, equidad dentro de la Unión Europea, ya que países de rentas altas, como Alemania, Francia u Holanda, tenían derecho a la misma proporción de vacunas que países como Bulgaria o Rumanía, con rentas mucho más bajas. Este sí era un comportamiento ético.

 

El problema fue y es que esta visión ética hacia dentro de la Unión Europea no se tuvo hacia afuera, para el conjunto de la humanidad. Ahí siguió estableciéndose la línea Norte / Sur, ricos y pobres, en un problema que, como la pandemia, nos afecta a todos por igual.

 

Fijémonos en que estos acuerdos de compra, anticipaban el dinero a las empresas, antes de que se dispusiera de la vacuna. Se trataba de financiación pública para apoyar la investigación y el desarrollo de posibles vacunas (candidatas), garantizando, además, un volumen de compra en caso de lograr resultados favorables. De esta forma, los Estados Miembros quitaban el riesgo que las empresas debían haber asumido con inversiones para la investigación, los ensayos clínicos, la ampliación de instalaciones, la compra de materias primas, envases, etc., y ese riesgo lo asumían los países, es decir, los contribuyentes, haciéndose cargo de esos gastos. Era un paso importante para acelerar el descubrimiento y fabricación de las vacunas. Pero este acuerdo, tan positivo, falló en aspectos fundamentales.

 

El aspecto más importante, a mi juicio es la cesión de los Derechos de Propiedad Intelectual (DPI). Como hemos visto, la financiación pública de la I+D, por proyectos, compra anticipada, y precios, es de más del 100 por 100. En justicia, los derechos de propiedad intelectual de las vacunas COVID debían ser de titularidad pública, es decir, de la gente, como lo fueron los de la vacuna de la polio y otras vacunas. De esa forma, la Comisión y sus EEMM podrían haber cedido licencias no exclusivas a la OMS, transfiriendo la tecnología y el know how a través de la Covid-Technology Access Pool, la C-TAP. De esa forma se hubieran podido fabricar las vacunas en todo el mundo, favoreciendo la producción local, y vendiéndolas a precio de coste, de manera que fueran asequibles a todos los países simultáneamente y de forma equitativa. Pero los negociadores de la Comisión Europea permitieron que las empresas se quedaran con los derechos de propiedad intelectual, y con ellos, la capacidad de decidir cuánto se fabrica, dónde se fabrica, a quién se vende y a qué precio. Es una gran injusticia, teniendo en cuenta la cantidad de dinero público invertido y la situación de pandemia que requería una solución a nivel mundial. 

 

Si se hubiera cedido la tecnología y el know how a todas las empresas con capacidad de producción en países de bajos y medianos ingresos, se habría duplicado la fabricación, pudiendo cubrir las necesidades mundiales. En efecto, más de 120 empresas en los cinco continentes, según un informe de Médicos Sin Fronteras publicado en British Medical Journal en diciembre pasado, están capacitadas para producir vacunas mRNA.

 

La otra cuestión importante es el precio. Con monopolio, los precios fijados han sido entre 10 y 20 veces por encima del precio justo (coste de fabricación y de investigación). Con los precios estimados, los países de la UE hemos pagado 20.000 millones de euros más de lo que deberíamos haber pagado. Con ese dinero se podrían haber comprado vacunas, a precio de coste, para todo el planeta. 

No solo se ha abusado con los precios de las vacunas, también se está abusando con los de los tratamientos. En algunos casos son medicamentos antiguos que se han reutilizado para la COVID. En otros casos había ya, incluso, medicamentos genéricos del producto. Pero ahora, para la COVID, se piden precios abusivos. Por ejemplo, como denuncia Médicos Sin Fronteras, el genérico de baricitinib cuesta 4,8 €, pero la empresa titular de la patente pide 2.040 €, 400 veces más, para el uso en pacientes COVID.

 

Como es lógico, al permitir precios altos, las empresas tienden a vender a aquellos que pagan más, dejando a los países de rentas bajas a la cola. Es lo que ha ocurrido.

 

Por supuesto, alguien sale ganando con este trato. Es importante notar que unas pocas empresas farmacéuticas y sus directivos obtendrán globalmente en 2021, con la venta de vacunas COVID, más de 60.000 millones de euros de beneficio abusivo, por encima de los costes. Y esto, aparte de las importantes ganancias en bolsa, por revalorización de sus acciones.

 

Ya advierte el Dr Tedros, que “la equidad no puede dejarse a las fuerzas del mercado”.

 

La pandemia ha causado ya más de 6.250.000 muertes directas y otros 9 millones de muertes por falta de atención de otras enfermedades a causa de la saturación de los servicios. Por otro lado, la pandemia ha causado enormes pérdidas económicas y un lamentable aumento de la desigualdad. Y sigue contagiando cada día a cientos de miles de personas. Sin embargo, no hemos sido capaces de garantizar el acceso a toda la humanidad en condiciones de igualdad (como sí hemos hecho dentro de la UE). Además, hemos de estar seguros que vendrán nuevas variantes de este virus, y vendrán nuevas pandemias que podrían tener una agresividad mayor. El tipo de respuesta que hemos dado hasta ahora no sirve y no servirá para la mayoría de la población. Es insuficiente. Sí sirve, a corto plazo, para los directivos de algunas grandes empresas farmacéuticas y sus accionistas. Pero también para ellos, aunque no sean conscientes, es una carrera hacia el precipicio. 

 

Como señalan Swaminathan y cols. en la revista Nature (10 2 22), el acceso no equitativo a los frutos de la investigación durante la pandemia COVID-19 subraya la urgencia -y viabilidad- de rehacer el sistema de I+D para defender el interés general. Tenemos que cambiar el modelo.

 

 

6.Ahora bien, ¿Es posible otro modelo de financiar la investigación? La respuesta es: Sí. En buena medida ya se está haciendo

 

La buena noticia es que disponemos de todos los elementos, los recursos económicos y jurídicos necesarios para mejorar la investigación y facilitar el acceso equitativo a medicamentos y vacunas, si somos capaces de utilizarlos de forma integrada y sinérgica en una estrategia mundial. De momento, lo que falta es la voluntad política.

 

La estrategia más adecuada para impulsar la investigación biomédica y garantizar el acceso de todas las personas a los medicamentos que necesitan tiene dos componentes: aprobar un Convenio Internacional para el Acceso a los Medicamentos; y modificar el acuerdo ADPIC excluyendo del mismo las patentes de medicamentos.

 

A)-En primer lugar, los gobiernos de la UE y del mundo deberían promover una estrategia de cambio en el modelo de financiación de la I+D biomédica desligándolo de los precios y los monopolios, mediante una Convención Internacional vinculante para el acceso a los medicamentos y vacunas, que vuelva a prohibir las patentes en estos productos. 

 

Esta propuesta ya fue presentada por un Grupo de Trabajo de Expertos de la OMS en 2012, planteando que la financiación de la I+D de medicamentos se separara de los precios (delinkage). Es decir que no se financiara con los sobre-precios que obtienen los monopolios con las patentes y otras exclusividades. Los países más fuertes presionaron para que no se iniciara la negociación de esta Convención. En 2016, el Panel de Alto Nivel sobre acceso a medicamentos de la Secretaría General de Naciones Unidas, volvió a poner sobre la mesa esta propuesta.

 

¿En qué consiste? La Convención crearía un modelo con las siguientes características:

1º-Fondo público mundial de I+D: que financiaría premios de investigación, centros públicos de investigación, subvenciones y becas, contratos de investigación (compra-anticipada), etc. Como se ha hecho con la COVID.

2º-Fijación de prioridades de investigación por interés público, según necesidades de salud, y no por intereses comerciales. Los acuerdos de compra anticipada para investigar en vacunas son un ejemplo. El Observatorio Global en I+D de Salud de la OMS recoge información útil para poder analizar necesidades y fijar prioridades.

3º-Investigación ética, cooperativa y abierta. Como el Ensayo Solidarity de la OMS, la Red Europea y de países en desarrollo para Ensayos Clínicos, o la puesta en común de los datos de la secuencia genómica del SARS-CoV-2. 

4º-Licencia no exclusiva. 

5º-Transferencia de tecnología y know how, a la COVID-Technology Access Pool y a Medicines Patent Pool, como en el caso de la cesión del test-COVID del CSIC. O la cesión de la vacuna Corbevax del Baylor College of Medicine, Texas. Centros de transferencia de tecnología (Transfer Hubs), como el que ha puesto en marcha la OMS en Sudáfrica.

6º-Compensación justa a investigadores y sus entidades.

7º-Aumentar capacidad de producción en todo el planeta. Pública. Privada sin ánimo de lucro. Privada con ánimo de lucro, con beneficio industrial moderado, no especulativo.

8º-Precio de coste. Como en la vacuna AstraZeneca o la vacuna de la Universidad deTexas.

9º-Compra conjunta. Como ha hecho la UE en la COVID.

10º-Distribución equitativa. Mecanismo COVAX modificado, con control público.

 

Como hemos visto, muchos de los elementos del nuevo modelo ya se han ensayado en diferentes países y regiones del planeta, singularmente en la UE.

 

[En cuanto al Fondo Público para financiar I+D conviene señalar que, en la UE-27, la financiación pública directa (subvención a proyectos, pago de centros de investigación como los del IS CIII, universidades, premios, etc.), asciende a 20.000 M€ anuales. Supone el 45% de la inversión total en I+D en la UE. Esta inversión pública directa genera el 70% de investigación innovadora.

 

A su vez, en la UE 27, las empresas gastan 25.000 M€ en I+D. Pero ya vimos que los contribuyentes y los pacientes, con el sobre-precio de las patentes, pagamos 100.000 millones de euros anuales para investigación, cuatro veces esa cantidad. Sería mucho más rentable para la sociedad suspender las patentes y los monopolios, y que los gobiernos destinaran 25.000 millones del sobregasto actual en medicamentos, a gasto público directo en I+D, y el resto a otras políticas sanitarias y sociales.]

 

 

 

B-.En segundo lugar, al mismo tiempo de aprobar la Convención sobre acceso a medicamentos, se debería modificar el acuerdo ADPIC para excluir de dicho acuerdo los medicamentos y vacunas: es decir, suprimir definitivamente las patentes y otras exclusividades aplicables a los medicamentos, eliminando cualquier tipo de monopolio de las empresas farmacéuticas en este campo. 

 

¿Por qué no se hace? Porque este modelo sí es muy rentable para alguna de estas empresas, que, con sus enormes ganancias, destinan una parte importante del beneficio abusivo a marketing para que el modelo no cambie. Destinan mucho más a marketing que a I+D. En la UE27 más de 35.000 M€ anualespara patrocinios, control del discurso, presión sobre parlamentarios y gobiernos, sobre profesionales sanitarios y sociedades científicas, sobre medios de comunicación, cátedras de patrocinio, asociaciones de pacientes, etc., etc., para bloquear cualquier cambio de modelo, y para impulsar nuevas medidas que aumenten sus ganancias, como el pago por valor. Por eso es muy difícil cambiar de modelo. Pero debemos intentarlo. 

 

La COVID ha puesto de manifiesto, una vez más, que es necesario este cambio de modelo hacia un enfoque global, eficaz y justo, porque, querámoslo o no, navegamos todas y todos en el mismo barco. O nos salvamos todos, o nos hundiremos juntos.

 

Y para ese cambio de rumbo es precisa la toma de conciencia y la movilización de miles de personas en todo el mundo, reclamando a sus gobiernos que cambien las leyes y adopten las medidas necesarias, como las que hemos comentado en esta charla. En definitiva, sí es posible lograr el acceso justo a los medicamentos para todas las personas, como reconoce la Convención de los Derechos Económicos Sociales y Culturales, pero hace falta conciencia y movilización social y hace falta voluntad política. 

 

Solo de esta forma se podría lograr que, en esta y en futuras pandemias, las vacunas lleguen a los brazos de las personas que las necesitan, a tiempo, en todo el mundo, y a precios asequibles

 

 


 

 

Enlaces

 

https://peoplesvaccine.org/resources/media-releases/world-leader-2-year-letter/

 

https://www.who.int/director-general/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-who-press-conference-4-May-2022

 

https://digitallibrary.un.org/record/3834569?ln=es

 

https://www.nature.com/articles/d41586-022-00324-y?proof=t

 

https://www.nytimes.com/2022/04/16/opinion/patents-reform-drug-prices.html

 

https://cdn.who.int/media/docs/default-source/essential-medicines/fair-price/chapter-medicines.pdf?sfvrsn=adcffc8f_4&download=true

 

https://qap.ecdc.europa.eu/public/extensions/COVID-19/vaccine-tracker.html#uptake-tab

 

https://www.bloomberg.com/graphics/covid-vaccine-tracker-global-distribution/

 

https://ec.europa.eu/info/live-work-travel-eu/coronavirus-response/safe-covid-19-vaccines-europeans_es

 

https://ec.europa.eu/info/sites/default/files/research_and_innovation/research_by_area/documents/ec_rtd_cc-vaccine-development_factsheet.pdf

 

https://ec.europa.eu/info/live-work-travel-eu/coronavirus-response/public-health/eu-vaccines-strategy_es

 

https://www.theguardian.com/business/2021/nov/12/astrazeneca-sells-22bn-of-covid-vaccine-in-first-nine-months

 

https://www.google.com/search?q=minimum+costs+production+vaccines+mrna&oq=minimum+costs+production+vaccines+mrna&aqs=chrome..69i57j33i22i29i30.11258j0j7&sourceid=chrome&ie=UTF-8

 

https://www.actasanitaria.com/wp-content/uploads/2021/05/Spain-Non-paper-Vaccines-For-All-Initiative.pdf

 

https://left.eu/content/uploads/2021/07/Advanced-purchase-agreements-1.pdf

 

https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2020-9132

 

https://apnews.com/article/business-health-coronavirus-pandemic-united-nations-world-health-organization-6384ff91c399679824311ac26e3c768a

 

https://pandem-ic.com/vaccine-coverage-of-population-by-country-map-2/

 

https://ourworldindata.org/covid-vaccinations

 

https://verfassungsblog.de/not-much-of-a-waiver/

 

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(22)00513-X/fulltext?dgcid=raven_jbs_etoc_email

 

https://www.theguardian.com/global-development/2022/apr/30/covid-vaccine-inequity-due-to-racism-rooted-in-slavery-and-colonialism

 

https://www.statnews.com/pharmalot/2022/05/02/united-nations-covid-vaccines-human-rights/#:~:text=A%20United%20Nations%20committee%20urged,distribution%E2%80%9D%20that%20mirrors%20historical%20discrimination.

 

https://medicinespatentpool.org/news-publications-post/who-and-mpp-announce-names-of-15-manufactures-to-receive-training-from-mrna-technology-transfer-hub

 

https://msfaccess.org/msf-urges-governments-reject-draft-covid-19-text-wto-would-set-negative-precedent

 

lunes, 2 de mayo de 2022

Más de un millón de personas no pudieron tomar su medicación por dificultades económicas.

El Barómetro Sanitario elaborado por el Centro de Investigaciones Sociológicas (CIS), vuelve a mostrar en su primera encuesta de 2022 un importante problema de nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS). 

La pregunta 12 dice así:

“En los últimos doce meses, ¿ha dejado de tomar algún medicamento recetado por un/a médico/a de la sanidad pública porque no se lo pudo permitir por motivos económicos?”

A esta pregunta responden afirmativamente el 2,4% de las personas encuestadas. Este porcentaje equivale a 1.135.000 personas en toda España (1). Es decir, por dificultades económicas, más de un millón de personas no pudieron tomar las medicinas que, a juicio de sus médicos, necesitaban. No pudieron afrontar el copago, o no pudieron pagar el precio de una medicina a la que se le ha quitado la financiación pública (100% de copago).

Imagínese que fuera usted una de estas personas. ¿Cómo se sentiría? Tener que dejar de tomar su medicina para poder pagar la factura de la luz, o la comida, o el alquiler de la casa, o poder dar una ayuda a sus hijos. No es una situación justa, ya que nuestra Constitución reconoce el derecho a la protección de la salud.

 

Puede que, a consecuencia de no tomar la medicación necesaria, su salud empeore y su calidad de vida se deteriore. Y, quizá, eso tenga un impacto negativo en el SNS, con un aumento de costes por tener que tratar una enfermedad agravada. Así lo defendieron los responsables sanitarios de Gales, Irlanda del Norte y Escocia, cuando decidieron suprimir los copagos de medicamentos en 2007, 2010 y 2011 respectivamente. La evolución de la tasa de prescripciones y el gasto farmacéutico parece darles la razón (2).

 

Una cosa está clara: este millón de personas que no pudieron pagar las medicinas no son personas ricas; no les sobra el dinero; son personas de rentas bajas, trabajadores con salarios bajos, o jubilados. Los principios en que se basa nuestro SNS afirman que todas las personas tienen derecho a la atención sanitaria en condiciones de igualdad. Los datos del CIS muestran que no es así. 

 

En España, los copagos en la prestación farmacéutica se recogen en la ley del medicamento, en su artículo 102: “Aportación de los usuarios y sus beneficiarios en la prestación farmacéutica ambulatoria”. Pues bien, en esta legislatura el gobierno tiene previsto actualizar los contenidos de la Ley. Sería bueno que se analizara esta cuestión. Y sería bueno atender el Dictamen de la Comisión para la Reconstrucción Social y Económica, aprobado por el pleno del Congreso de los Diputados el 29/7/2020, que en su punto número 55.7 dice: “Eliminación de los copagos”. Y en su punto número 61. dice: “Supresión progresiva de la aportación del paciente (copago) a los medicamentos financiados por el Sistema Nacional de Salud. El objetivo estratégico es la supresión de los copagos,...” (3).

 

Hemos de insistir una vez más. La sanidad pública es un derecho humano. Para hacerla posible, la debemos financiar entre todos, según nuestra capacidad económica, a través de impuestos progresivos, de manera que todos tengamos acceso a una atención de calidad, libre de pago en el momento del uso. Los copagos significan que no financiamos una parte, que es necesaria, entre todos, creando una barrera al acceso para las personas de menos rentas. El copago significa romper el principio de equidad del SNS.

 

Cuestión aparte, pero relacionada, es recordar que el exceso de gasto farmacéutico público por precios abusivos de los nuevos medicamentos supera los 8.000 millones de euros anuales, cantidad más que suficiente para cubrir el aumento de gasto público que se produciría si se anulan los copagos y para mejorar la dotación de profesionales sanitarios. También es preciso evitar la sobre-prescripción y la prescripción inadecuada, así como un uso más eficiente de todos los recursos. Y eso requiere una plantilla de profesionales suficiente, con tiempo y medios para hacer bien su trabajo. El dinero está, pero está mal repartido.

 

(1)

https://www.sanidad.gob.es/estadEstudios/estadisticas/BarometroSanitario/Barom_Sanit_2022/Es3357mar_A.pdf

(2)

https://pharmaceutical-journal.com/article/feature/prescription-charges-backfire-on-uk-health-and-wealth

(3)

https://www.congreso.es/public_oficiales/L14/CONG/BOCG/D/BOCG-14-D-130.PDF

 

 

 

 

miércoles, 27 de abril de 2022

¿Servirá la ley propuesta por el Gobierno de España para consolidar la equidad, la universalidad y la cohesión del SNS?


 [Artículo publicado en Médicos y Pacientes. Fernando Lamata Cotanda, Luis Ángel Oteo Ochoa, Juan José Rodríguez Sendín]

 

Los partidos que forman la coalición de Gobierno en España han defendido siempre una sanidad pública para todas las personas y de buena calidad. Sin embargo, el anteproyecto de ley presentado por el gobierno no parece suficiente para corregir los problemas estructurales y el deterioro de los servicios sanitarios producidos en los últimos diez años.

 

La ley plantea reforzar el buen gobierno del sistema, con políticas de salud más eficaces y eficientes. Y, por eso, quiere renovar y ampliar las capacidades del SNS, creando un modelo de salud más robusto, flexible y resiliente. Pero el texto del anteproyecto de ley, en lugar de recoger medidas en esa dirección, nos anuncia que ese fortalecimiento se incluye en el Plan de Recuperación, Transformación y Resiliencia del Gobierno de España. Ahora bien, este Plan, en su componente 18, referido a la renovación y ampliación de las capacidades del SNS, es claramente insuficiente para lograr la finalidad declarada. El Plan menciona una serie de reformas, instrumentos estratégicos y leyes que se deberán desarrollar, para los que asigna una inversión de 1.069 millones de euros en 2022-2023, unos 500 millones de euros anuales.

 

Si esta ley pretende consolidar el SNS, tal como está formulada, no lo va a conseguir. En primer lugar, porque el SNS tiene un déficit de financiación estructural mucho mayor que los 500 millones citados. Y ese déficit se debe resolver para hablar, no solo retóricamente, de consolidación del sistema. Conviene insistir: el SNS está sufriendo un deterioro progresivo desde 2009, cuando en la crisis financiera se aplicaron severos recortes a la financiación sanitaria pública. Este deterioro se traduce en sobrecarga y agotamiento de los profesionales, peor calidad de los servicios, aumento de listas de espera, y derivación a la sanidad privada de aquellas familias que pueden permitirse pagar. La situación es muy grave. No se trata de problemas menores, que se puedan corregir con pequeños retoques. Es precisa una refundación del SNS, empezando con una financiación suficiente.  

 

Según los datos recogidos en Eurostat Data Base, el Gasto Sanitario Público en la Euroárea-12 en 2019, antes de la pandemia, fue de 8,23% del PIB. En España, según la misma fuente, fue de 6,45% del PIB, una diferencia de 1,78 puntos en relación con el PIB. Traducido a euros, una diferencia de 21.506,8 millones de euros. (Cabe mencionar que el gasto sanitario público, en relación con su PIB, de varios países avanzados de la UE fue todavía mayor: Holanda 8,40%; Suecia 9,22%; Francia 9,26%; Alemania 9,90%).

 

Es decir, si el gasto sanitario público en España en 2019 fue de 81.590 millones de euros (según el Sistema de Cuentas de Salud, del Ministerio de Sanidad), la sanidad pública española debería haber dispuesto de 21.506,8 millones € más, un 26,36% más de recursos para equipararse a los países de nuestro entorno. ¿Puede permitirse nuestro país destinar esos recursos adicionales a la sanidad pública? Según nuestro nivel de renta desde luego que sí. Pero para hacerlo es preciso que nuestro sistema fiscal se equipare al de los países avanzados de la Unión Europea (UE). En efecto, la recaudación fiscal en la Euroárea-19, según Eurostat Data Base, supuso el 46,3% del PIB en 2019. En España la recaudación fiscal ascendió al 39,2%, es decir, 7,1 puntos de PIB menos, equivalente a 85.785,6 millones € en aquel año. Si el esfuerzo fiscal fuera igual al de la Euroárea, lo cual parece razonable, dispondríamos de recursos suficientes para financiar la sanidad, y mejorar la financiación de otras políticas públicas. Toda financiación sanitaria adicional deberá ser asignada preferentemente a corregir la devaluación de las rentas del trabajo, potenciar la salud pública y capitalizar orgánicamente (inversión real sostenible) el sistema sanitario.   

 

Uno de los aspectos que pretende resolver la ley es el de la universalización. Sin embargo, mantiene el subsistema de atención sanitaria a través de las mutualidades MUFACE, ISFAS y MUGEJU. La permanencia de esta división no tiene sentido hoy y supone una discriminación entre españoles y una fragmentación del sistema sanitario público que lo debilita, como una anemia crónica. No podemos hablar de cobertura universal, de cartera de servicios única y de gestión pública directa, si se mantiene esta fórmula, que ofrece una cartera de servicios diferenciada para más de 2 millones de personas, con un sistema de subcontratación a compañías de seguros privados. La Ley debería integrar la atención sanitaria de las mutualidades en el sistema general, previendo, si acaso, un régimen transitorio para los mutualistas actuales. Por otro lado, para garantizar la universalidad, se debería resolver la atención a las personas no registradas ni autorizadas como residentes en España, siguiendo las recomendaciones de REDER, reconociendo su titularidad del derecho a la atención, así como la homogeneidad y simplificación en los procedimientos de reconocimiento del derecho y las fórmulas de atención en todas las CCAA, con sistemas de garantía por parte del Estado.

 

En cuanto a las formas de gestión, la ley indica la preferencia por la gestión pública directa, y eso está bien, pero mantiene las formas de contratación privada, acuerdos, conciertos, etc. La ley debería, al menos, prohibir la fórmula de las concesiones sanitarias, que están suponiendo un grave perjuicio a la cohesión del SNS. Así mismo, en el resto de fórmulas de contratación privada para la provisión de servicios sanitarios públicos, se debería dar preferencia a entidades sin ánimo de lucro. 

 

La ley acierta al recuperar una cartera común de servicios única del SNS. Pero se queda corta al mantener los copagos actuales, que deberían ir reduciéndose progresivamente, y no incluye prestaciones cubiertas de forma muy incompleta, como la atención odontológica. Esta insuficiencia de la cartera, y el déficit de financiación estructural, hace que en  España el porcentaje de gasto sanitario que tiene que aportar el ciudadano privadamente esté creciendo y sea bastante mayor que en la Euroárea (30% frente a 20% en 2019), suponiendo una barrera de acceso para las personas de rentas más bajas. Además, como se ha dicho, la calidad de prestaciones se está deteriorando por falta de financiación suficiente.

 

¿Qué pasa con la cohesión en el SNS? La ley habla del Fondo de Garantía Asistencial, que sirve para que una Comunidad Autónoma pague la asistencia sanitaria de personas residentes en su territorio que han sido atendidas en otras CCAA. Esto está bien. Pero es absolutamente insuficiente para garantizar una atención igual, equitativa, y sin barreras, en todas las CCAA. La cohesión del SNS y su equidad requieren una financiación reforzada (26% más de presupuesto anual). La distribución de la financiación sanitaria debe ser equitativa, garantizando un gasto sanitario público por habitante igual en todas las CCAA. Y, además, se requiere un potente fondo de Cohesión gestionado por el Ministerio de Sanidad para impulsar políticas de Estado (salud pública, sistemas de información, garantía de calidad, estrategias de salud del SNS, etc.). Para ello es preciso, a su vez, que se lleven a cabo una reforma fiscal y una reforma del sistema de financiación autonómica, ambas previstas por el gobierno, que permitan resolver los déficits señalados de recursos públicos. Es preciso también reforzar la capacidad de gobierno del SNS, para lo cual se debe fortalecer el Ministerio de Sanidad significativamente y se debe dotar al Consejo Interterritorial de capacidad efectiva de toma de decisiones vinculante. 

 

Se habla de participación ciudadana, y está bien. Pero no se prevé la financiación pública de las asociaciones de pacientes que participen en el Comité Consultivo del SNS, así como la prohibición rotunda de recibir patrocinio privado de empresas con intereses en el sector sanitario (singularmente la industria farmacéutica). Si hay patrocinio privado, la opinión de las asociaciones de pacientes podría estar sesgada por el patrocinador. En este sentido, el gobierno ha anunciado también una reforma de la Ley del medicamento. Sería preciso introducir ahí políticas de reducción de precios, para corregir una de las mayores ineficiencias del SNS, y aliviar la carga de gasto farmacéutico injustificado, que asciende a más de 8.000 millones de euros anuales. Esos fondos podrían invertirse en mejorar la calidad, la formación independiente de los profesionales y asociaciones sanitarias y la cohesión del SNS.

 

En resumen, la anunciada Ley de consolidación de la equidad, la universalidad y la cohesión del SNS es una oportunidad para corregir alguno de los graves problemas estructurales de la sanidad española (financiación, gobernanza, universalidad incompleta, pérdida de calidad, ineficiencia farmacéutica, refuerzo de la atención primaria y de la salud mental, etc.). Pero, tal como está el anteproyecto, no serviría para lograr dicha consolidación. El SNS está gravemente enfermo y esta ley no resolvería los problemas de fondo que padece.

 

martes, 12 de abril de 2022

Políticas sociales y salud mental ¿Podemos hacer algo desde lo local?

 (Notas para la intervención en la Jornada: Encuentro Profesional sobre Bienestar Emocional y Salud Mental en la Adolescencia y Juventud organizado por los Ayuntamientos de Villalbilla, Nuevo Baztán, Torres de la Alameda y Loeches, el 7 de abril de 2022)

 

La respuesta es sí. Y un ejemplo es esta jornada. Una reunión de profesionales de juventud, sanidad, educación, servicios sociales, junto con alcaldes y concejales, para analizar esta cuestión y definir estrategias de mejora.

 

El punto de partida para resolver un problema es ser conscientes de la dimensión y la complejidad del problema, así como de la necesidad y las posibilidades de respuesta. Esta jornada puede servirnos para esta toma de conciencia y para asumir el compromiso de establecer líneas de trabajo que permitan dar respuesta al sufrimiento, a veces silencioso, de muchos jóvenes y muchas familias. 

 

1.Políticas Sociales

 

Entiendo por políticas sociales las acciones conjuntas de un grupo humano, lideradas por sus representantes, para afrontar un determinado problema que afecta al bienestar de las personas en esa comunidad, y especialmente a grupos que están en una situación de especial dificultad (pobreza, desempleo, desigualdad, enfermedad, discapacidad, vejez, infancia, adolescencia y juventud, falta de educación, de vivienda, etc.). Las políticas sociales responden a necesidades de la población en cada momento. Un equipo de gobierno municipal, regional o nacional, a la hora de hacer su programa, analiza las necesidadesde la población a la que sirve y representa. Pero para que la necesidad se conozca, en general, tiene que traducirse en una demanda, una reclamación, una reivindicación de un grupo social: los agricultores, los camioneros, los jubilados, etc. El problema tiene que aparecer en la tele, o en los sondeos de opinión. La salud mental no suele aparecer, suele ser invisible. Y cuando aparece, a veces, es para reforzar el estigma y la discriminación asociadas a la enfermedad mental (persona peligrosa, conducta incontrolable, …). Esta falta de demanda tiene que ver, precisamente, con el estigma, y con la dificultad de la persona afectada y su familia de entender el problema. Aunque hay que decir que, a lo largo y después de la pandemia, el aumento de problemas de salud mental sí que ha llegado a los debates públicos, y por eso esta Jornada es muy oportuna.

 

Además de conocer la necesidad y recibir la demanda para poner en la agenda un problema, las autoridades públicas tienen que estar razonablemente seguros de que la solución es viable. Es decir: si van a poder incidir positivamente para resolver el problema y mejorar la situación de partida. La factibilidad. La política es el arte de lo posible. Y eso tendrá que ver, en primer lugar, con los recursos: ¿hacen falta más espacio, instalaciones, equipamientos, personal? ¿Tenemos presupuesto para ello? Si hay una nueva partida de gasto, tiene que haber una previsión de ingreso adicional. Los ingresos públicos, básicamente, provienen de los impuestos, tasas, etc. Es importante recordar que sin impuestos justos y progresivos no hay políticas sociales. El artículo 31.1. de la Constitución Española establece la obligación de todos de contribuir, según nuestra capacidad. Pero en España, todavía, la fiscalidad no es suficientemente progresiva y justa. Los ricos no pagan. Las grandes corporaciones no pagan lo que deberían. El esfuerzo fiscal pesa sobre los trabajadores y los pensionistas, sobre las clases medias. España tiene un boquete fiscal de 7 puntos de PIB respecto a la UE (que supone más que todo el gasto en sanidad pública). Ese dinero que deberían pagar las grandes fortunas es muy necesario para poder desarrollar políticas sociales como las de Salud Mental. Además del sistema fiscal, lógicamente, la recaudación dependerá también del contexto económico y político.

 

La factibilidad tiene que ver, en segundo lugar, con los conocimientos sobre ese problema; con las herramientas para poder abordarlo: profesionales cualificados, dispositivos, técnicas, etc., que cambian a lo largo del tiempo. En tercer lugar, otro criterio a tener en cuenta para ver si una política es viable es la aceptabilidad o rechazo. Por ejemplo, en salud mental podemos tener los recursos, contar con los profesionales y la tecnología, pero encontrar el rechazo, por el estigma y la discriminación. A la hora de abrir una vivienda tutelada, los vecinos pueden tener recelos y oponerse; o en un programa de empleo público con plazas reservadas para personas con discapacidad puede haber rechazo a personas con enfermedad mental; o cuando queríamos abrir unidades de salud mental de corta estancia en hospitales generales y encontramos el rechazo del resto de servicios. En cuarto lugar, la factibilidad depende también del tiempo que necesita la iniciativa para ponerse en marcha y desarrollarse, la ventana de oportunidad; hay que tener en cuenta que los equipos de gobierno tienen un mandato de cuatro años, y si se ve que un programa no va a poder culminarse, puede retirarse de la agenda.

 

Finalmente, a la hora de decidir, ese grupo humano aplica criterios de valor, principios éticos: puede tratar de asignar recursos de forma solidaria y justa, o puede buscar el beneficio de unos pocos. 

 

 

2.Importancia de la salud mental para la vida.

 

La salud mental es importante. No hay buena salud sin salud mental. No podemos disfrutar de la vida, trabajar, comunicarnos, compartir, estudiar… a gusto, si no tenemos buena salud mental. Además, las personas con problemas de salud mental ven afectada también su salud física, por falta de cuidado o de acceso a la atención sanitaria precisa, de tal manera que su esperanza de vida se reduce.

 

El problema no es pequeño. Una de cada 10 personas que estamos en esta sala, estamos afrontando un problema de salud mental que requiere atención y apoyo profesional. Todos tenemos a lo largo de la vida problemas de salud mental, a veces problemas graves que nos impiden disfrutar de la vida con sosiego y autonomía. Pensemos un momento si conocemos, por experiencia propia o por una persona cercana, lo que es la depresión, la ansiedad, o las percepciones alteradas que nos hacen oír voces, como cuando estamos soñando, pero estando despiertos. 

 

La adolescencia y la juventud es una etapa de la vida que, por sus características, puede ser más vulnerable a los problemas de salud mental. Hasta un 50% de los trastornos mentales que afectan a adultos empiezan antes de los 14 años de edad (OMS, Plan de acción sobre Salud Mental 2013-2020). Muchos de ustedes conocen, por su trabajo, a jóvenes que están sufriendo estos problemas: ansiedad, depresión, autolesiones, trastornos de la alimentación, déficit de atención, intentos de suicidio, violencia, alteraciones del pensamiento, falta de autoestima, percepciones alteradas y otros trastornos que les impiden llevar una vida plena. Algunas de estas personas deciden quitarse la vida: En España, en 2020, 314 jóvenes y adolescentes, menores de 30 años. (de un total de 3.941). Y muchos más intentos serios de suicidio. De una u otra forma, todos los jóvenes y adolescentes, en un momento dado, tienen problemas y sufren tensiones que afectan a su salud mental.

 

Una de las características de las personas con problemas de salud mental es que pueden no ser conscientes de su problema, porque afecta, precisamente, a la capacidad de percibir, de razonar o de expresar. Puede que sea consciente, pero tiene miedo al estigma, a ser etiquetado, a ser rechazado. Y no sabe salir de la situación. La familia puede no comprender, y también puede tener miedo al estigma. No piden ayuda, no reclaman ayuda. Son invisibles. Están en un infierno del que no pueden salir solos. Así ha sido durante años, y todavía es así hoy en muchos casos. Por eso la respuesta de políticas sociales ha sido, casi siempre, insuficiente. Y por eso los responsables políticos e institucionales tienen que hacer un esfuerzo para conocer estos problemas y atenderlos de forma adecuada. En efecto, hoy sabemos que la enfermedad mental puede destrozarte la vida, puede hundirte en un pozo. Pero también sabemos que, con programas de promoción de la salud, con prevención de los riesgos, con detección precoz e intervención integral temprana, los problemas de salud mental se pueden resolver y la persona puede lograr una recuperación completa que le permita vivir una vida plena. Y en estos programas, como veremos, tiene un papel clave el ámbito local, municipal.

 

 

3. Influencia de las políticas sociales en salud mental.

 

Las políticas sociales en relación con la salud mental han ido variando a lo largo de los tiempos. Distinguiré tres periodos, con tres enfoques diferentes: Los tres tipos de políticas predominan más en un momento dado, pero se solapan, avanzan y retroceden. En este sentido, desde 2010 se está experimentando un retroceso en la disponibilidad de recursos sanitarios y sociales. 

 

 

A.Burla, rechazo y castigo.

 

Durante la mayor parte de la historia humana escrita, durante más de 5.000 años, a las personas con enfermedades mentales se las consideraba “endemoniados”, se pensaba que ellas o sus familias habían pecado, eran culpables y por eso eran castigadas por Dios. Y, por si no era bastante, eran castigadas también por los hombres. Eran “poseídos por un espíritu”, y es que, como decían oír voces que los demás no oían, se pensaba que estaban poseídos por demonios, y que había que expulsar esos espíritus o matar a la persona poseída. En algunas civilizaciones, por el contrario, se consideraba que estas personas estaban bendecidas, inspiradas. Pero, en general, y durante siglos, como estas personas alteraban su forma de ser de una forma incomprensible para los demás, generando extrañeza e inseguridad, la respuesta normal era el miedo y la burla. Al no haber conocimientos médicos o técnicos, las políticas sociales para atender a las personas con problemas de salud mental fueron negativas: el rechazo y el castigo, la expulsión de la comunidad, las cadenas, el apedreamiento o la muerte. Y el estigma (persona violenta, amenaza), la marca “defensiva” para evitar peligro, que se ha utilizado a lo largo del tiempo frente a diferentes grupos: los leprosos, los judíos, los enfermos de sida y otros. El estigma marcará a los “locos” con un sentido negativo, que todavía se manifiesta hoy en día, en actitudes, chistes, o titulares de prensa, aunque empiece poco a poco a resquebrajarse. Solo en unos pocos casos, cuando se trataba de familias ricas, las personas eran cuidadas en sitios tranquilos y se trataba de aliviarles con música, baile, teatro y otra serie de curas más o menos eficaces.

 

Como ejemplo de esta situación, en el Evangelio de Marcos 5 1-15, escrito hace 2000 años, leemos:

“Llegaron a la orilla opuesta a la región de los gerasenos. En cuanto desembarcaron, les salió a al encuentro, de entre los sepulcros, un hombre poseído de espíritu impuro, que vivía en el cementerio, al que nadie podía sujetar ni siquiera con cadenas. Muchas veces lo habían atado con grillos y cadenas, pero él había roto las cadenas y destrozado los grillos y nadie podía sujetarlo. Se pasaba el día y la noche entre los sepulcros y en los montes gritando y golpeándose con piedras”… “Jesús le preguntó: ¿cómo te llamas? Él contestó: Me llamo legión, pues somos muchos…” Jesús expulsó los espíritus inmundos de ese hombre, y cuando la gente se enteró y fue a ver qué había pasado, “encontraron sentado, vestido y en su sano juicio al endemoniado que había tenido la legión”.  

 

En esta política social juega un papel lo local, desde la falta de conocimiento. En cuanto a las circunstancias y los medios de vida (factores de riesgo), la desigualdad, la pobreza, las condiciones de vida, son factores predisponentes para que aparezcan los problemas de salud mental y que pueden ser corregidos con políticas locales. En cuanto a la respuesta, los vecinos, que conocen al “loco del pueblo”, al “tonto del pueblo”, se burlan, lo rechazan, le tiran piedras y, muchas veces, lo ignoran. La familia le esconde, por vergüenza y para protegerle. Todavía a finales del siglo XX, los servicios sociales encontraban en los pueblos de España personas con enfermedad mental en corrales, atadas, escondidas por la familia. Cuando ya no lo quieren en casa, entonces vagabundea y duerme en la calle o en lugares abandonados o solitarios. Muchos vagabundos de las ciudades modernas son personas con enfermedad mental que no han recibido una atención adecuada.

 

B.Compasión-Reclusión.

 

Como hemos dicho, hasta el siglo XV la respuesta más común fue el abandono y la expulsión. Más tarde, durante más de 500 años, la política social, bien fuera promovida por las autoridades públicas, o por entidades caritativas, fue la compasión y la acogida, la reclusión en un espacio cerrado, aislando a estas personas, sobretodo a las personas pobres, para protegerlas, para “que no pudieran hacer daño ni se lo hicieran a ellos”, ofreciéndoles casa, comida y algún tipo de cuidados, como terapia ocupacional y laborterapia (jardines, campo, lavandería, costura, talleres), baños fríos, purgas o sangrías, según la evolución de los conocimientos técnicos. 

 

Así, el padre Jofré, de la orden de los mercedarios, al ver cómo apedreaban y maltrataban a un enfermo mental en la calle, se dedicó a cuidar a estas personas en Valencia allá por el año 1.400, fundando un hospicio al que llamó “de los santos mártires inocentes”, para poder acogerlos, y tratar de mejorar su condición mediante terapia ocupacional. Ya no eran culpables, pecadores, que merecían el castigo divino. Eran personas enfermas, “inocentes”, necesitadas de cuidado. El Padre Jofré pidió la autorización del Papa y del rey Martín I de Aragón, así como la colaboración de personas valencianas con recursos. Se considera el hospital psiquiátrico o manicomio más antiguo del mundo occidental, donde ya no se trataba a estas personas como seres poseídos por el demonio sino como enfermos, personas vulnerables que precisaban ayuda. En España, las autoridades encargaron esta política social a fundaciones benéficas, y más tarde, ya en el siglo XIX, a las Juntas Municipales de Beneficencia. Pero, como los ayuntamientos no tenían medios para su mantenimiento, a mediados de ese siglo pasó a las Juntas Provinciales de Beneficencia, a las Diputaciones Provinciales.

 

Aunque en su origen los manicomios tuvieran una vocación humanitaria, y muchos profesionales que trabajaron en ellos intentaran lo mejor para los enfermos, sin embargo, el encierro y la institucionalización durante periodos tan largos, en ocasiones de varios años y a veces toda la vida alejados de su lugar de residencia, producía un deterioro en la salud mental de las personas, una pérdida de capacidades. La masificación, la falta de personal, la escasa cualificación y los bajos salarios, condicionaban una atención deficitaria y dificultaban la recuperación y la reinserción social. Ese entorno hacía difícil el respeto a la dignidad humana de los internos, y daba lugar a la aplicación de violencia física injustificada y a la cosificación. Y, no olvidemos que durante muchos años se pudo ingresar en los manicomios a muchas personas sin contar con su voluntad, por orden del médico, a petición de la familia, y para el resto de su vida. Hasta la Constitución del 78 y la modificación del Código Civil en 1979 no fue obligatorio el control judicial del ingresos hospitalario no voluntario de estas personas. Desde entonces es necesaria la autorización judicial para el ingreso no urgente. En el ingreso urgente el médico puede ordenarlo, pero debe solicitar autorización judicial de forma inmediata.

 

En las políticas de reclusión se produce desarraigo de lo local. El enfermo se lleva al manicomio, muchas veces en otra provincia, a mucha distancia de su pueblo y de su familia, en grandes centros públicos o privados. La familia se desconecta. El pueblo y los vecinos se olvidan. Aunque también, en algunas familias, con más medios, tratan de cuidar al enfermo en su casa, como hicieron el ama y la sobrina de Don Quijote, y sus amigos el cura y el barbero, llevándolo a su pueblo con engaños y uso de la fuerza, después de su segunda salida. En efecto, lo encerraron en una jaula para llevarlo a su casa, como nos cuenta Cervantes: “Don Quijote iba sentado en la jaula, las manos atadas, tendidos los pies y arrimado a las verjas, con tanto silencio y tanta paciencia como si no fuera hombre de carne, sino estatua de piedra”.

 

 

C.Atención integral comunitaria y promoción de la salud mental

Los últimos 50 años.

A finales del siglo XIX y primera parte del siglo XX se van a producir cambios importantes. Sigmund Freud desarrolló la teoría del psicoanálisis, iniciando una práctica muy útil para la exploración de la mente y para buscar alivio y curación de los síntomas y problemas mentales. Su impacto será determinante del enfoque de la psiquiatría y la psicología clínica del siglo XX. Más tarde, en torno a 1.950, se descubría el efecto antipsicótico de la clorpromacina, el primero de una serie de medicamentos psicótropos que permitirían la mejoría de los síntomas más incapacitantes de algunas psicosis, y posibilitarían el tratamiento ambulatorio, fuera de los manicomios, de algunos pacientes. 

 

Paralelamente, el debate sobre el derecho de las personas a una atención sanitaria pública, se había ido abriendo paso en el mundo, con las luchas del movimiento obrero desde finales del siglo XIX y la creación de sistemas de seguridad social. Posteriormente, en 1966, se aprobó por la Asamblea General de Naciones Unidas la Convención Internacional sobre los derechos Económicos, Sociales y Culturales. En su artículo 12 “los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental” y, por eso, los Estados deberán tomar las medidas precisas para lograr este objetivo. Se reconoce así la salud y la atención a la salud como un derecho humano. A lo largo del siglo XX, muchos países europeos, entre otros España, desarrollan sistemas de seguridad social con servicios sanitarios públicos cada vez más completos. Así, en la Constitución Española de 1978, art. 43, se reconoce el derecho a la protección de la salud.

 

Fruto de esa evolución, el documento para la Reforma Psiquiátrica supuso un nuevo enfoque en las políticas sociales en salud mental en España, que se ha desarrollado en los últimos 50 años. Este documento, aprobado en 1985, promueve la inclusión de la salud mental en la red de atención sanitaria general y el impulso del enfoque comunitario en la atención a los problemas de salud mental. Esta orientación se recogerá en la Ley General de Sanidad de 1986, cuyo artículo 20 dice: “Sobre la base de la plena integración de las actuaciones relativas a la salud mental en el sistema sanitario general y de la total equiparación del enfermo mental a las demás personas que requieran servicios sanitarios y sociales, las Administraciones Sanitarias competentes adecuarán su actuación a los siguientes principios:

1. La atención a los problemas de salud mental de la población se realizará en el ámbito comunitario, potenciando los recursos asistenciales a nivel ambulatorio y los sistemas de hospitalización parcial y atención a domicilio, que reduzcan al máximo posible la necesidad de hospitalización.

Se considerarán de modo especial aquellos problemas referentes a la psiquiatría infantil y psicogeriatría.

2. La hospitalización de los pacientes por procesos que así lo requieran se realizará en las unidades psiquiátricas de los hospitales generales.

3. Se desarrollarán los servicios de rehabilitación y reinserción social necesarios para una adecuada atención integral de los problemas del enfermo mental, buscando la necesaria coordinación con los servicios sociales.

4. Los servicios de salud mental y de atención psiquiátrica del sistema sanitario general cubrirán, asimismo, en coordinación con los servicios sociales, los aspectos de prevención primaria y la atención a los problemas psicosociales que acompañan a la pérdida de salud en general.”

Como se ve, en este enfoque, el papel de lo local es fundamental. La atención se presta en el entorno habitual de la persona afectada. Se busca mantener la integración en la comunidad o recuperarla cuanto antes. Y para eso, las políticas sociales locales van a ser determinantes.

 

Por otro lado, la Ley de 1986 establecía que los servicios sanitarios públicos se integrarían en los Servicios de Salud de las CCAA, adaptando la estructura sanitaria al marco político instaurado en la Constitución de 1978, y creándose un Sistema Nacional de Salud. 

 

En este proceso de reforma psiquiátrica y salud mental comunitaria podemos distinguir tres etapas. En la primera etapa, las políticas sociales en salud mental, en los años 70 y 80, fueron desarrolladas e impulsadas a iniciativa de los profesionales. La llamada Reforma psiquiátrica supuso el cierre o transformación de hospitales psiquiátricos, de los manicomios, y la búsqueda de una atención fuera estas instituciones: la desinstitucionalización. Se pasó de 60.000 personas internadas en manicomios, en 1967, a 6.911 en centros de media y larga estancia en 2019. Por otro lado, se abrieron 5.445 camas en unidades de corta estancia, la mayoría en hospitales generales. Se pusieron en marcha Centros de Salud Mental con equipos multidisciplinares, hospitales de día, unidades infanto-juveniles, unidades para trastornos del comportamiento alimentario, y otros servicios. Además, se habilitaron unas 7.000 plazas entre residencias, mini-residencias y viviendas tuteladas. 

 

Cuando comenzó la reforma, en los manicomios la mayoría de las personas tenían entre 30 y 60 años, habían estado más de 10 años internadas, la mayoría eran analfabetos, su capacidad de relacionarse estaba muy limitada… Al salir de los manicomios, muchas personas no tenían dónde ir. Muchas de las que iban con sus familias, los padres ya mayores, se quedaban en casa encerradas, viendo la tele, o en su habitación. Muchas otras acabaron en la calle, como vagabundos sin techo. Había que hacer algo más.

 

En la siguiente etapa, las políticas sociales en salud mental fueron impulsadas a iniciativa de familiares que empezaron a constituir asociaciones en diversos lugares de España. En 1983 se crea FEAFES, Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental … organizando actividades, reivindicando y poniendo en marcha servicioscentros de día, centros ocupacionales, centros de rehabilitación psicosocial y laboral, residencias, viviendas supervisadas, equipos de promoción de la autonomía personal, centro especial de empleo, empresa social o cooperativa, programas de apoyo para el empleo, atención domiciliaria y acompañamiento, actividades culturales, actividades de ocio y tiempo libre…

 

Algunos de estos servicios, lo que llamamos red de dispositivos intermedios, los organizan y prestan losayuntamientos, con financiación de la Consejería de Servicios Sociales o de Sanidad. A veces, como hemos dicho, había rechazo, por ejemplo, para instalar un centro de día o una vivienda tutelada (ver el corto de Santiago Requejo “Votamos”). Pero en general había buena acogida.

 

En la prestación de servicios comunitarios es clave la coordinación de los servicios sanitarios y socialesen colaboración con los ayuntamientos y las asociaciones de pacientes y familiares. Es especialmente importante el papel de la Atención Primaria y de los centros de salud, como puerta de entrada al sistema sanitario, que presta una atención integral, integrada, continuada y longitudinal.

 

Otro hito importante fue la reunión de la OMS en Helsinki. En 2005, del 12 al 15 de enero, se reunieron los Ministros de Sanidad de los Estados Miembros de la Región Europea de la OMS. En la Declaración Europea de Salud Mental de Helsinki se destaca el papel de la promoción de la salud mental, y la perniciosa relación que existe entre los problemas de salud mental y la marginación social, desempleo, población sin hogar, consumo de alcohol y otras sustancias.

 

En base a esta Declaración se impulsó el diseño y aplicación de la primera Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud, en 2006, que insistía en la necesidad de integrar la prevención de la enfermedad, la promoción de la salud, junto con una atención comunitaria y programas de recuperación, en el marco del respeto a los derechos humanos y la dignidad de las personas.

 

Mientras tanto, durante estos años y desde diferentes ámbitos, local, regional, nacional e internacional, se han impulsado políticas sociales orientadas a la juventud a través de leyes y programas y otras acciones. Con carácter general, todos estos programas sirven para la promoción de la salud mental, ya que están enfocados al desarrollo saludable de los jóvenes y adolescentes, a su protección y formación social.

 

En diciembre de 2006 hay otro hito en las políticas sociales con la aprobación de lo que llegó a llamarse el cuarto pilar del estado de bienestar: la ley de 14 de diciembre de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia. Esta ley establece apoyos públicos para “desarrollar las actividades esenciales de la vida diaria, alcanzar una mayor autonomía personal y poder ejercer plenamente sus derechos de ciudadanía”. Se creó el Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia (el SAAD), se reconocieron los niveles de protección y prestaciones que garantizaba la ley, y se dotó de una financiación específica. El problema, como en muchos casos, es que dicha financiación fue muy insuficiente y que, con la crisis económica de 2009, esa financiación se redujo más todavía. Pero, en todo caso, era un avance importante.

 

En esta etapa, poco a poco se produce un cambio de perspectiva de la sociedad, y se favorece el empoderamiento de las personas con discapacidad y de las personas con problemas de salud mental, que se traduce en el mayor protagonismo de estas personas en el impulso de políticas sociales y en las diferentes entidades de participación social. Así, desde 2015 FEAFES adoptó el nombre de Confederación Salud Mental España, asociación de personas con experiencia en salud mental y familiares, e incorporó en tareas de dirección a personas diagnosticadas como enfermas mentales… Varios presidentes de entidades regionales, el Secretario de la Confederación, son personas con experiencia propia de enfermedad mental que están aportando su punto de vista y su criterio a estas organizaciones, añadiendo un enorme valor. Así mismo, personas conocidas, artistas, escritores, deportistas, con problemas de salud mental, han empezado a contar sus experiencias, su sufrimiento y su esfuerzo para superar estos problemas, y van ayudando a romper el estigma y hacernos conscientes de que es posible la recuperación.

 

En la atención de salud mental comunitaria, es decir, que se desarrolla en la comunidad, el papel de los ayuntamientos en la atención y promoción de la salud mental es clave en muchos aspectos. En concreto, los programas dirigidos a la juventud pueden ser herramientas eficaces de promoción de la salud mental. Para ello es importante el trabajo de los técnicos municipales de juventud, trabajadores sociales, educadores sociales, técnicos de integración social, monitores de tiempo libre y otros profesionales, en coordinación con los servicios de atención primaria, y los equipos de salud mental del área. Por eso esta reunión de hoy me parece muy útil en sí misma y mucho más si somos capaces de hilvanar una buena coordinación y diseñar proyectos conjuntos.

 

En resumen: La importancia de las políticas sociales (de ámbito local, regional, nacional e internacional) se muestra en la evolución que ha tenido a lo largo de los años la atención a las personas con enfermedad mental. Las políticas sociales sirven para cambian cosas, para transformar la realidad y mejorar las condiciones de vida de las personas.

 

Estas políticas nacen de una conciencia social, de la movilización de algunos colectivos más sensibilizados, de la incorporación, después, a los programas de gobierno de las instituciones locales, regionales y nacionales. Las políticas sociales, además de las políticas sanitarias y las de servicios sociales, incluyen también políticas de fomento del empleo (como los planes de empleo municipales), de acceso a la vivienda, políticas de rentas, desarrollo de infraestructuras deportivas, apoyo a la cultura y fomento de ciudades saludables. Todas estas políticas sociales promueven los derechos humanos, y con ellos la salud y la vida de las personas. Todas estas políticas requieren recursos: fiscalidad. Dependerá de la renta y de la responsabilidad fiscal: cuánto y de quién.

 

D.Los retrocesos.

 

Hemos constatado importantes avances y mejoras. Pero la vida de las personas y los pueblos está sometida también a crisis y retrocesos. En los últimos años hemos sufrido estas crisis, que han supuesto estancamiento, y también retrocesos, en las políticas sociales en general y en salud mental en particular.

 

La crisis financiera de 2009 es consecuencia de la revolución de los ricos (ideas de Friedrich Hayek y de Milton Friedman, individualismo, “desregulación”, regresión fiscal, neoliberalismo). Cuando en el año 2004 le preguntaron a Warren Buffet si ya no había lucha de clases, contestó: “claro que hay lucha de clases, pero esta la hemos empezado nosotros, los ricos, y la vamos ganando”. Desde los años 80 del pasado siglo los ricos volvieron a recuperar poder, a través de cambios legislativos y nuevas orientaciones políticas (Thatcher, Reagan), lo que se tradujo en regresión fiscal y en el crecimiento de una economía especulativa (cuya expresión fueron las “hipotecas basura”) que enriqueció a los ejecutivos de las entidades financieras llevando a la quiebra a dichas entidades.  Los gobiernos, en vez de cambiar el sistema, rescataron a los bancos, pagando sus deudas con dinero público, y aumentando así la deuda pública, de toda la sociedad. El Producto Interior Bruto en España cayó de 1,109 billones de euros en 2008 a 1,020 billones de euros en 2013 (un -8% en 5 años). Como la economía estaba parada y había menos ingresos fiscales, y había que pagar las deudas de los bancos, la solución que adoptaron los gobiernos fue recorte del gasto público, sobretodo recortes sociales, en sanidad (20%), dependencia (más del 40%), educación (10%), etc.

 

Estos recortes afectaron a los programas de salud mental, a las plantillas de profesionales sanitarios y de servicios sociales, a la educación pública y a los proyectos que estaban gestionados por ayuntamientos o por asociaciones. La falta de medios humanos y el deterioro de programas de rehabilitación y fomento de la autonomía personal se tradujo en un aumento del uso de medicamentos.

 

¿Cómo estamos ahora? En 2019, en España, solo se dedica a salud mental un 5% del gasto sanitario público total, la mitad del porcentaje que destinan en otros países avanzados de la UE, lo que se traduce en que las tasas de profesionales son el 50% de las de esos países. Por otro lado, más del 40% gasto en salud mental es en medicamentos, y otro tanto se dedica a gasto hospitalario. Menos del 20% se destina a servicios en la comunidad, a prevención de riesgos y a promoción de la salud mental. En algunos hospitales psiquiátricos se produce un retroceso en la atención, hacia la manicomialización. Así mismo, conviene no olvidar que quedan grupos de personas ingresadas en psiquiátricos penitenciarios, en condiciones muy mejorables, personas con enfermedad mental en otras prisiones del Estado, y muchas personas con enfermedad mental vagabundas, sin techo y sin atención. Es decir, todavía quedaba mucho camino para lograr unas políticas sociales en salud mental óptimas, acordes con nuestro nivel de renta, cuando empezaron los retrocesos.

 

Pero cuando estábamos superando la crisis financiera, y el PIB había vuelto a crecer en España hasta 1,244 billones de euros en 2019, a principios de 2020 surge la pandemia de la COVID-19. El impacto en reducción de PIB fue tremendo: -10,8% en un año.

 

La disminución de recursos afecta nuevamente a programas sociales, reducción de plantillas de personal sanitario y social, cierre de centros y programas. La respuesta política en esta crisis ha sido distinta a la adoptada en 2009. Es verdad que, en esta crisis, tanto la Unión Europea como el Gobierno de España han realizado aumentos de gasto, a costa de incrementar la deuda pública, para impulsar un programa de recuperación y resiliencia. Aún así, la atención a las personas con problemas de salud mental se vio afectada. En parte por la escasez previa de recursos, en parte por la suspensión de la atención presencial y el aumento de la demanda. 

 

En efecto, la situación de pandemia, el miedo, los confinamientos y la pérdida de relaciones sociales, ha supuesto un aumento de las patologías mentales, en todas las edades, niños, jóvenes, mayores. Según la OMS, la prevalencia de trastornos de tipo depresivo ha aumentado en un 27% en 2021, y la prevalencia de los trastornos de ansiedad ha crecido en un 25%. Como consecuencia de esta situación, el consumo de fármacos psicótropos ha aumentado fuertemente. Este aumento de medicalización no es solo consecuencia de esta crisis, sino que ya comenzó hace 10 años. En efecto, en los últimos 10 años el consumo de analgésicos en España ha crecido un 50%, de los cuales una tercera parte son opiáceos. El consumo de antidepresivos creció un 45%, y el de ansiolíticos un 37% en los últimos 10 años. 

 

El recurso a los medicamentos es, en parte, por aumento de los problemas de salud mental, pero en buena parte es consecuencia de la falta de medios humanos y de programas de prevención y de promoción de la salud mental que permitan afrontar estos problemas desde la mejora de las condiciones de vida de las personas y desde la oferta de otras herramientas para la gestión de las emociones, y para la recuperación personal.

 

En 2021 la economía española volvía a crecer un 5%, pero en los primeros meses de 2022 estalla la invasión de Ucrania, que, además de la muerte, el dolor y la destrucción en aquel país, afecta también con un fuerte impacto negativo a las economías europeas y española. Además, el impacto mediático en todos los hogares, a través de la TV, la radio, la prensa y las redes sociales es enorme, añadiendo una sensación de fragilidad, de vulnerabilidad, de miedo, tensión, irritabilidad, depresión, que “llueve sobre mojado”. Los jóvenes y adolescentes son especialmente sensibles a estas presiones, porque están en momento de cambio, incertidumbre, inseguridad, necesidad de tener referencias, de agarrarse a un punto seguro.

 

Recapitulando: a lo largo de los años hemos pasado de políticas sociales de castigo y rechazo, a unas políticas de compasión-reclusión, y de ahí a una atención integral en la comunidad, respetuosa con los derechos humanos de las personas. Desde el manicomio a una red de servicios sanitarios y sociales que ofrecen atención comunitaria. Una evolución positiva. Estas políticas se han desarrollado a través de acuerdos y normas, impulsando políticas sociales en los ámbitos local, regional, nacional e internacional. Pero también vemos que estos tipos de respuestas no suponen un progreso continuo, a veces se solapan, y vemos también retrocesos, por la crisis financiera, la covid o la guerra. 

 

 

4.El papel de lo local en las políticas sociales en salud mental.

 

Antes pensábamos que las enfermedades mentales graves eran incurables. Hoy sabemos que muchos problemas de salud mental se pueden prevenir, se pueden detectar precozmente y pueden recibir atención ágil, de manera que la persona pueda recuperar sus capacidades de funcionamiento normal y disfrutar de una vida plena, colaborando activamente con el desarrollo de su comunidad. 

 

También sabemos que es posible y conveniente promover el bienestar mental, con medidas dirigidas a favorecer un cambio positivo en los individuos, sus familias, la comunidad, la sociedad civil, con entornos educativos, laborales, y sociales salutogénicos, apoyados por los gobiernos en todos los ámbitos, empezando por los gobiernos locales.

 

En este sentido, resulta clave apoyar a los jóvenes y adolescentes para que desarrollen una buena salud mental. Este apoyo es una inversión, un impulso para el desarrollo socio-comunitario local.

 

¿Podemos hacer algo, aquí, desde lo local, desde el ámbito municipal? ¿podemos impulsar políticas sociales para la salud mental desde los ayuntamientos? ¿qué podemos hacer?

 

 

-Podemos tomar conciencia de la importancia de las políticas sociales en salud mental. 

Ojos que no ven corazón que no siente

 

-Podemos poner la salud mental de los jóvenes en la agenda política del Ayuntamiento, en el Plan de Juventud de la concejalía, o del departamento de juventud, y en el de Salud y Servicios Sociales.

 

-Podemos crear / apoyar un mecanismo de coordinación permanente, por ejemplo, una “mesa de coordinación en salud mental de jóvenes y adolescentes” entre los cuatro ayuntamientos, con una reunión mensual, (observatorio salud mental joven): Ayuntamiento (Servicios Sociales, área de juventud, área de salud), Educación, Atención Primaria, Salud Mental del Área.

 

-El punto de partida será analizar la situación de partida, los recursos existentes, las necesidades: conocer la problemática, y estudiar respuestas según posibilidades. 

 

-Desde la “mesa” se puede impulsar una mejor coordinación, con un conocimiento de las personas, las unidades, las posibilidades. Diseñar protocolos para aprovechar mejor los recursos disponibles.

 

-Establecer, al menos, una línea de trabajo en promoción de la salud mental de jóvenes y adolescentes para los próximos dos años. Tratar de darle estabilidad: Persona responsable (tiempo suficiente), en estructura, financiación estable (municipal, CCAA…).

 

-Detectar y priorizar las necesidades de recursos asistenciales, para poder reivindicar a las administraciones competentes.

 

 

Posibles ámbitos de actuación de las políticas sociales locales en salud mental

 

-En promoción y protección de la salud mental y el bienestar emocional

 

Se trata de mejorar el bienestar de las personas. Estas intervenciones se realizan en los lugares donde la gente vive, trabaja, aprende y convive. Por definición son actividades que se desarrollan en el ámbito LOCAL, y que deben estar estrechamente coordinadas con los Servicios de Salud Mental.

-procurar un entorno estable: nutrición, vivienda, seguridad económica, educación, interacciones en la comunidad…;

-favorecer ambiente de respeto y protección de los derechos civiles, políticos, socioeconómicos y culturales;

-desarrollo de programas y talleres para mejorar habilidades sociales, emocionales y cognitivas: emocionales (empatía, manejo de emociones y sentimientos, manejo de tensiones y estrés), sociales (comunicación asertiva, relaciones interpersonales, manejo de problemas y conflictos), cognitivas (autoconocimiento, toma de decisiones, pensamiento creativo, pensamiento crítico); 

-programas de educación afectivo sexual; 

-programas para favorecer relación positiva entre niños y progenitores-cuidadores; 

-impulsar programas de desarrollo infantil y juvenil, que fomenten la solidaridad, el altruismo, la capacidad de amar (compartir, agradecer, reconocer, perdonar, apoyar), la cooperación, el trabajo en equipo, la escucha, el aguante frente a frustración, el sacrificio, la superación, la prevención de la soledad no deseada, la participación, el manejo en el mundo digital (nuevas formas de dependencia y exclusión…) la autonomía, la co-responsabilidad, obligaciones (contribuir al grupo, conciencia fiscal, compromiso, utilización responsable de lo público); filosofía de vida…;

-programas para la superación de estigmas, discriminación y exclusión social

-programas o intervenciones dirigidas a personas vulnerables, en riesgo.

 

 

-En prevención de problemas de salud mental:

 

-cursos de formación educadores, de trabajadores sociales, y otro personal municipal;

-detección precoz: presiones socio económicas, pobreza, nivel educativo, acoso escolar, estrés, maltrato, ideas / intentos de suicidio, autolesiones, trastornos de alimentación, tabaquismo, alcohol, sustancias, ludopatías, discriminación y violencia de género, exclusión social, ciber-acoso, embarazo no deseado…; violación de derechos humanos…

-equipos de coordinación entre Educación / Sanidad / Servicios sociales

 

-En atención a problemas de salud mental

 

-detectar necesidades;

-contribuir a la detección precoz y la intervención ágil.

-reivindicar a las autoridades competentes: es fundamental el acceso a recursos suficientes y de calidad, a tiempo, con tiempo. Por eso, reclamar buenos servicios a las autoridades sanitarias y de servicios sociales;

-exigir participación en planificación, gestión, evaluación de servicios de salud, en los ámbitos local, regional, y nacional.

 

-En recuperación e integración

 

-apoyar asociaciones de personas y familias con problemas de salud mental…; 

-impulsar proyectos de desarrollo de dispositivos intermedios, centros de día, viviendas tuteladas

-programas de servicios sociales,

-políticas de empleo, de vivienda, de rentas, etc.

 

-En fomento de la salud y bienestar social en todas las políticas:

 

-revisar las políticas locales desde esta perspectiva

-promover valores cívicos, participación, respeto, equidad, …

 

-En desarrollo de políticas fiscales justas: 

 

-concienciar: sin impuestos justos no hay derechos sociales. Promover la educación fiscal y la responsabilidad de los jóvenes;

rendición de cuentas transparente y pedagógica;

-elaboración de presupuestos participativos.

 

-En ámbito internacional: 

 

-participación en el Comité Europeo de las Regiones, que asesora en las nuevas leyes de la UE y promueve resoluciones para promover medidas, y en la Asamblea General del Consejo de Municipios y Regiones de Europa, impulsando políticas de salud mental para los jóvenes y adolescentes.

 

EN POLÍTICAS SOCIALES PARA PROMOVER LA SALUD MENTAL, LO LOCAL PUEDE JUGAR UN PAPEL MUY IMPORTANTE. PUEDE MEJORAR LA VIDA DE LOS JÓVENES Y SUS FAMILIAS, PUEDE SALVAR LITERALMENTE LA VIDA DE ALGUNAS PERSONAS, Y PUEDE CONTRIBUIR AL DESARROLLO PLENO DE LA COMUNIDAD. MERECE LA PENA.