Un proyecto de país para la sanidad española del siglo XXI: refundar la centenaria Escuela Nacional de Sanidad.

(Editorial publicado en Gaceta Sanitaria, disponible online el 15 de julio de 2022, firmado por Fernando Lamata Cotanda, José Manuel Freire Campo, José Ramón Repullo Labrador, José María Martín Moreno, Ferrán Martínez Navarro, Luis Guerra Romero). 

La Escuela Nacional de Sanidad (ENS) es la institución pionera de la salud pública española1; en 2024 cumplirá un siglo de servicio a la salud del país, habiendo participado activamente en la lucha contra enfermedades prevalentes que hemos tenido en estos cien años (desde el paludismo, la polio y la rabia, hasta las enfermedades crónicas no transmisibles, la pandemia por el nuevo coronavirus o los retos de nuestro sistema de salud).

Las escuelas de salud pública2 creadas en los años 1920 aportaron un gran avance al conocimiento y a la lucha contra las enfermedades, al mejorar la capacidad de respuesta de los cuerpos técnicos de la Administración sanitaria incorporando los nuevos conceptos y estrategias en epidemiología e higiene urbana, alimentaria y laboral, y en medicina preventiva. En el mundo anglosajón nacieron en sus universidades como centros de posgrado, con un estatus similar al de nuestras facultades: Johns Hopkins (Baltimore), Harvard (Boston), London School of Hygiene and Tropical Medicine (Londres), etc. En los países de cultura política continental fueron creadas como parte de la Administración, de las grandes escuelas de formación de funcionarios del Estado: Francia, Portugal, Nórdica, España, etc. En ambos contextos se trataba de aunar disciplinas diversas en un ámbito académico comprometido tanto con la excelencia del saber como con la mejora de la salud de la población; por eso fueron de gran utilidad a las autoridades sanitarias, formando a muchas generaciones de salubristas. En los últimos años, tras la reforma de la educación superior en la Unión Europea, las escuelas de salud pública administrativas han ido paulatinamente integrándose en la universidad, aunque sin perder su función de formación de cuadros sanitarios de la Administración pública.

En España, la ENS, tras la Ley General de Sanidad de Ernest Lluch en 1986, vivió una etapa de crecimiento y desarrollo; se integró con diversas formas organizativas en el marco del Instituto de Salud Carlos III, con un breve periodo de autonomía institucional en forma de organismo autónomo (1990-1994). En los primeros años acometió un valioso proceso de revitalización de su estructura, con enfoques más amplios y actualizados de la salud pública y la epidemiología. Además, la absorción de la antigua Escuela de Gerencia Hospitalaria permitió abrir la ENS al Sistema Nacional de Salud (SNS), incorporando el gran campo de la formación y la investigación sobre sistemas y servicios sanitarios (planificación, gestión, evaluación, economía de la salud, etc.), y ampliando su ámbito docente a la función directiva de centros y servicios sanitarios, así como a la gestión clínica.

Posteriormente, dos cambios del entorno plantearon nuevos retos de adaptación a la ENS: la culminación de la transferencia del INSALUD a todas las comunidades autónomas en enero de 2002 y la creación del Espacio Europeo de Educación Superior (Plan de Bolonia) implantado desde 2005.

La ENS respondió a estos desafíos a través de la innovación académica con el ensayo precoz de modelos de formación a distancia y formando alianzas con la Universidad de Alcalá y con la Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED) (la relación de la ENS con UNED quedaba facilitada por estar ambas vinculadas a la Administración General del Estado). La vinculación con la UNED, iniciada en 1994, acabó fructificando con la creación en 2010 del Instituto Mixto de Investigación IMI-ENS, que actualmente imparte diversos másteres y expertos, desarrolla un programa de doctorado UNED-ENS y apoya líneas colaborativas de investigación.

A pesar de todo ello, la realidad es que la ENS está entrando en una crisis de viabilidad, ocasionada en lo inmediato por una progresiva y grave reducción de sus recursos humanos, pero cuyo problema de fondo está ligado al cuestionamiento implícito de la razón de ser y de los objetivos de una Escuela Nacional de Salud Pública incrustada en la Administración central cuya gestión sanitaria directa ha devenido muy residual.

Desde marzo de 2020 la COVID-19 puso a prueba a toda la sanidad española, y también a la ENS. La experiencia en formación no presencial ha servido para mantener abiertas las aulas virtuales, y se ha prestado todo el apoyo posible a investigaciones y docencia vinculadas a algunos programas del Ministerio de Sanidad en la lucha contra la pandemia.

El problema de fondo, agudizado tras las transferencias finales de 2002, es la falta de comprensión del papel y de las capacidades que aportaría una potente ENS al fortalecimiento de la salud pública española y para el buen desempeño del SNS; tanto en la mirada interior (aprovechamiento de las experiencias de las comunidades autónomas para aprender unas de otras) como en la mirada exterior (tendiendo puentes con la comunidad latinoamericana y algunos países africanos para los que España y su sistema de salud son un claro referente).

La COVID-19ha mostrado la urgente necesidad que tiene España de contar con capital humano altamente capacitado en salud pública, epidemiología, promoción de la salud, política y gestión sanitaria3. Es importante señalar que este objetivo estratégico está explícitamente recogido en las propuestas de la Comisión para la Reconstrucción Social y Económica aprobadas por el Congreso4de los Diputados en julio de 2020.

La ENS, con sus 100 años de historia, constituye una oportunidad política e institucional de primer orden para que el Gobierno de España, sus autoridades sanitarias, científicas y universitarias pueden lanzar un proyecto ambicioso de refundación de la Escuela de Salud Pública que precisa nuestro país. Para este proyecto, estratégico para la sanidad española, se precisa la colaboración del Ministerio de Universidades a través de la UNED, del Ministerio de Ciencia e Innovación a través del Instituto de Salud Carlos III, y del Ministerio de Sanidad, que ejercería la rectoría sanitaria y canalizaría recursos para formar expertos sanitarios y para dar respuesta a los problemas y retos de formación en salud pública, política y gestión sanitarias existentes en el SNS en colaboración con las comunidades autónomas. La colaboración de los tres ministerios garantizaría el necesario apoyo y el enfoque amplio de todas las dimensiones. Un nuevo marco organizativo con autonomía de gestión ayudaría a gestionar proyectos con mayor solvencia y adaptabilidad.

Para todo ello, una buena noticia es que los fondos europeos van a permitir renovar el edificio y las instalaciones de la ENS con unas obras que ya están en marcha y que podrían culminar antes del centenario de la ENS.

Otro dato positivo es que esta refundación universitaria de la ENS es relativamente modesta en los recursos financieros que precisa; se trata de una inversión selectiva en capital humano, así como en generar una arquitectura organizativa moderna y funcional. Con pocas semillas se obtendría una gran cosecha en un plazo relativamente breve.

Estamos en una de esas encrucijadas de las sendas históricas. Los responsables políticos e institucionales tienen ante sí la posibilidad de gobernar virtuosamente un componente importante de la crisis sanitaria de la COVID-19 dotando a España de la gran Escuela de Salud Pública que precisa, de modo que emerja una Escuela renovada, que siga fiel a sus compromisos seculares de excelencia científica y de servicios a la salud de nuestros ciudadanos.

¿Por qué el Gobierno paga tan caros los nuevos medicamentos? (primera parte)

[Artículo de F.Lamata, JJ Rodríguez Sendín y LA Oteo Ochoa, publicado en Médicos y Pacientes el 19 julio 2022]

Ocho mil millones de euros es la cantidad que paga la sanidad pública en España, cada año, por encima de los costes de fabricación y de investigación (*). Esto es así por culpa de los precios abusivos de los nuevos medicamentos. 8.000.000.000 euros. Con tantos ceros no nos hacemos idea de su importancia. Pero podemos traducirlo. Es el equivalente a poder crear más de 150.000 puestos de trabajo en sanidad, un 25% más de los que tiene ahora el Sistema Nacional de Salud (SNS). Esos profesionales ayudarían a disminuir los tiempos de espera y a mejorar la calidad de la atención, y además podrían tener formación continuada independiente y mejorar la investigación en función de las necesidades de salud y no de los intereses comerciales. ¿Por qué el gobierno no impide este sobre-gasto en medicamentos, tan nocivo para el SNS? 

Porque no puede hacer otra cosa. Según la legislación vigente el precio máximo industrial lo fija la Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos, es decir la Administración del Estado. Pero el precio se establece a partir de una solicitud del laboratorio correspondiente y después de un proceso de negociación. El precio inicial que pide el laboratorio por un medicamento nuevo es exageradamente alto. Lo establece a partir de lo que ha fijado en EE.UU., donde el precio es libre. A partir de ahí, viene a Europa e introduce el medicamento en los países que están dispuestos a aceptar precios más altos, como Alemania. Una vez logran un precio alto en un país europeo, fuerzan con ese precio para que los demás países lo acepten.

 

En una negociación el resultado depende de la fuerza relativa de las partes. En los últimos años, la fuerza relativa de la industria farmacéutica es mayor que la fuerza relativa de un país. Su capacidad de presión y de influencia, gracias a los recursos que ha conseguido con los altos precios de los nuevos medicamentos, es cada vez mayor. Y, si hace falta, los grandes fondos de inversión que son accionistas de las empresas farmacéuticas, pueden añadir su músculo para presionar a los gobiernos. Con esa fuerza (traducida en un marketing que gasta más de 200.000 millones de dólares anuales en todo el mundo), influyen sobre los profesionales sanitarios, sobre los pacientes, sobre los medios de comunicación y sobre los decisores políticos. Por si no fuera suficiente esta asimetría de poder, en caso necesario, las empresas y sus federaciones piden a los gobiernos de los países donde están radicadas (EE.UU., Suiza, Alemania) que presionen a los gobiernos que tratan de moderar los precios, advirtiendo con sanciones comerciales o de otro tipo. Y, de esta forma, perpetúan el sistema, forzando precios cada vez más altos. Por eso, un cambio de sistema requiere que varios países se pongan de acuerdo (por ejemplo, la Unión Europea). Un solo país lo tiene muy difícil. Ahora bien, para cambiar una situación injusta el primer paso es tomar conciencia de la injusticia. Esto es lo que pretende, modestamente, este artículo.

 

En los últimos años, en España se han autorizado medicamentos con precios abusivos: Zolgensma (1,94 millones €/paciente), Luxturna (688.896 €/ paciente), Spinraza (1,49 millones €/paciente), Yescarta (327.000 €/tratamiento), Kymriah (320.000 €/tratamiento), Takhzyro (226.293 €/ tratamiento), Tecentriq (17.000-71.000 €/tratamiento), y otros.

 

A la hora de “justificar” ante los profesionales, las asociaciones de pacientes, y la opinión pública, los altos precios de los nuevos medicamentos, la industria tiene un argumentario que basa en tres puntos: los costes de la investigación, las vidas salvadas, y la afirmación de que sin patentes no habría investigación.

 

Primer argumento:

Los medicamentos son caros porque los laboratorios tienen que pagar la investigación.

Si un laboratorio gasta mucho en desarrollar un nuevo medicamento y, una vez en el mercado, vinieran otros laboratorios y lo copiaran (genéricos, biosimilares), el precio bajaría, y el laboratorio que investigó el medicamento no podría recuperar su inversión, perdería dinero, y dejaría de investigar en otros productos.

 

Para que pueda compensarle el gasto en investigación, el laboratorio pide un tiempo de exclusividad, en el que ningún otro laboratorio pueda comercializar su producto. Un tiempo de monopolio. Así, en la última parte del siglo XX, las legislaciones nacionales fueron autorizando las patentes de producto para los medicamentos, así como otras exclusividades, cediendo el monopolio a una empresa durante una serie de años (en general 20). De esta forma la empresa podía pedir un precio más alto que el coste de fabricación, y recuperar su gasto en investigación durante ese tiempo de monopolio. Después de ese periodo se autorizaba la competencia (genéricos, biosimilares) y bajaban los precios. Es una forma de pagar los gastos de investigación, a través de los sobre-precios, de forma descentralizada, por parte de los consumidores privados y, sobretodo en la Unión Europea, de los servicios sanitarios públicos.

 

El problema es que los gobiernos no han controlado cuánto dinero recuperan las empresas a través de los sobre-precios, y si es proporcionado al gasto en investigación. Y las empresas cada vez han puesto precios más altos, muy por encima de lo que sería necesario para financiar la investigación. En ocasiones, como con los antivirales de acción directa para la hepatitis C, la empresa recuperó el gasto en investigación en el primer mes de ventas.

 

En la Unión Europea pagamos 100.000 millones de euros anuales para financiar la investigación de medicamentos a través de sobre-precios (es decir, una vez pagado el coste de fabricación y un beneficio industrial medio), pero la industria solamente gasta 25.000 millones de euros en esa finalidad. El resto es beneficio abusivo. Parte de ese beneficio abusivo se destina, como ya vimos antes, a marketing, con lo que el sistema se perpetúa.

 

Que los elevadísimos precios de los medicamentos no se justificaban por los gastos en investigación ya lo demostró el Informe Wyden-Grassley, del Senado de los EE.UU., con motivo de la hepatitis C, comprobando que la industria calcula los precios de los nuevos medicamentos por "lo máximo que estima que puede pagar el paciente o el servicio de salud en cada país", what the market will bear, y no por los gastos en I+D.

Un nuevo informe del Congreso de los EE.UU., el Drug Pricing Investigation Report llegó a la misma conclusión en diciembre 2021, como subraya la Presidenta del Comité que elaboró el Informe, Carolyn B. Maloney: “Los altísimos precios de los medicamentos no están justificados por la necesidad de innovar. Las empresas más grandes gastan más en pagas extraordinarias a los accionistas y a los ejecutivos que en investigación”. “Muchos descubrimientos de medicamentos innovadores se basan en descubrimientos científicos realizados con investigación pagada con fondos públicos, mientras que el gasto en I+D de las empresas a menudo se dirige a cambios menores para extender la protección de la patente y bloquear la competencia de medicamentos a menor precio”. “Las compañías farmacéuticas han aumentado incesantemente los precios durante décadas mientras manipulaban el sistema de patentes y otras leyes para retrasar la competencia de genéricos a precios más bajos”. “Las compañías aumentan sus precios para lograr sus objetivos de ganancias más y más altos”. 

 

Segundo argumento:

Como está claro que los beneficios obtenidos por las empresas farmacéuticas “innovadoras” son mucho más altos que los gastos en I+D, había que buscar otro argumento. Aquí aparece el llamado “pago por valor”. Se dice: el medicamento aumenta la esperanza de vida en buena salud, disminuye la mortalidad, reduce otros gastos, salva vidas. Y ¿cuánto vale una vida?: todo lo que tengo. Para darle apariencia científica, se hacen cálculos de lo que un grupo de personas estaría dispuesto a pagar por un año de vida añadido ajustado por calidad (AVAC), y se establecen precios por AVAC. De esta forma, si un medicamento logra aumentar tantos años de vida, el precio puede ser de miles o cientos de miles de euros, aunque el coste de fabricación sea de menos de diez o cien euros, y la investigación se haya hecho con dinero público, o se financie con los beneficios del primer mes de ventas del producto.

 

Pero, recordemos que el monopolio se dio a las empresas para financiar la investigación. Si no es para eso, se debe retirar el monopolio y que el “precio por valor” lo determine el mercado. Habrá otras empresas que produzcan el medicamento y que puedan venderlo por 100 euros, en lugar de por 10.000 euros. Así ocurre en otros procedimientos médicos, como la cirugía, los cuidados, las medidas preventivas. Si una apendicectomía salva la vida de un joven de 20 años, el “precio por valor” del tratamiento debería se de más de un millón de euros, y, sin embargo, el coste es de menos de 5.000 euros. Lo mismo cuesta el tratamiento de un infarto agudo de miocardio, y entre 3.000 y 4.000 euros el tratamiento de una bronquiolitis con neumonía, un fallo respiratorio o un traumatismo craneal con coma. Si el SNS pagara “por valor” todos los tratamientos, sería inviable. Entonces, ¿por qué aceptamos pagar “por valor” los nuevos medicamentos? Y eso sin hablar de otros bienes como el agua, sin la cual moriríamos de sed en pocos días, o de otros productos como el cinturón de seguridad. ¿Cuál sería su precio si lo fijáramos según vidas salvadas? Dejar que se fije precio por valor, negociar precio por valor, y, al mismo tiempo, mantener el monopolio de las patentes y los derechos de propiedad intelectual, es una aberración.

 

A veces también se trata de justificar un precio alto diciendo que ya hay otros medicamentos con precios muy altos y este es un poco mejor (es más “coste-efectivo”). El problema es que los anteriores medicamentos a los que se refieren ya tenían precios abusivos, propiciando así una escalada absurda e imparable de precios.

 

La semana que viene, en la segunda parte de este trabajo, comentaremos el tercer argumento de la industria y una propuesta alternativa.

 

 

(*). Nota:

El Gasto Farmacéutico en España a Precio de Venta al Público (PVP), en 2020, ascendió a 25.217,3 millones de euros (M€), incluyendo hospitales y oficinas de farmacia (19.562,95 M€ gasto público, con datos de Ministerio de Hacienda, y 5.654,5 M€ gasto privado, con estimación del Sistema de Cuentas de Salud del Ministerio de Sanidad, asumiendo el mismo incremento para 2020 que el gasto farmacéutico público). El gasto farmacéutico total a Precio de Venta de Laboratorio (PVL) se situaría en 18.470,9 M€. Siguiendo a Dean Baker, director del Center for Economic and Policy Research (1), se estima el precio que pagaríamos si todos los medicamentos fueran genéricos o biosimilares, resultando una cantidad de 9.423,88 M€. Observamos pues que el sobre-precio que estamos pagando para financiar la I+D asciende a 9.047,07 M€. Según la memoria de Farmaindustria 2019, el gasto destinado por la industria I+D supuso 1.026 M€, por lo que concluimos que el exceso de precio que pagamos en España para financiar la I+D es de 8.021 M€. 

(1). Gálvez R, Lamata F. Monopolios y precios de los medicamentos: un problema ético y de salud pública. Fundación Alternativas, 2019, págs. 56 y siguientes.

https://www.fundacionalternativas.org/laboratorio/documentos/documentos-de-trabajo/monopolios-y-precios-de-los-medicamentos-un-problema-etico-y-de-salud-publica

¿Dónde están los recursos humanos y materiales que necesita la Estrategia de Salud Mental del SNS para no quedar en papel mojado?

[Artículo elaborado por Fernando Lamata, Luis Ángel Oteo, y Juan José Rodríguez Sendín,  publicado en Médicos y Pacientes el 7/7/2022]

La sanidad pública debe prestar unos servicios de salud mental de calidad y suficientes, financiados con impuestos justos, y libres de pago en el momento del uso. Esto, hoy día, no siempre es así.

 

La Estrategia de Salud Mental del Sistema Nacional de Salud 2022-2026, aprobada en el Consejo Interterritorial del SNS el pasado 1 de diciembre de 2021 define bien las herramientas necesarias, define bien lo que hay que hacer, a través de diez líneas estratégicas (derechos humanos, promoción de la salud, prevención y detección precoz, atención e integración social, infancia y adolescencia, intervención familiar, coordinación sanitaria y social, participación, formación, e investigación). Ahora bien, la Estrategia no trae mochila, no tiene previsiones de recursos para llevar adelante esas líneas estratégicas y poder así cumplir los objetivos fijados. Se podrá argumentar que las Estrategias del SNS no suelen ir acompañadas de dotación presupuestaria, y que la dotación deberá ser aportada por cada Comunidad Autónoma. Pero eso es media verdad. La Estrategia sí podría y debería cuantificar los recursos que serían precisos para cumplir los objetivos que plantea, definiendo estándares (por ejemplo: para una atención basada en el modelo de recuperación, en el ámbito comunitario, que permita una detección precoz y una respuesta ágil, con apoyo domiciliario, equipos de tratamiento asertivo comunitario, etc., son necesarios N profesionales, de tal y tal tipo, por cada 100.000 habitantes); debería proponer un calendario para lograr dichas dotaciones; y debería establecer indicadores para medir si se avanza o retrocede en la dotación que se considera necesaria. Sin los recursos precisos, la Estrategia puede quedar en papel mojado. 

 

Las CCAA podrían resistirse a estas concreciones, porque no disponen de los recursos adicionales para alcanzar los estándares deseables. Pero es su responsabilidad exigir al gobierno y al Parlamento de España que doten esos recursos, mejorando la eficiencia del sistema fiscal y actualizando el acuerdo de financiación autonómica para poder contar con los medios precisos. La atención a la salud mental necesita respuestas en forma de dotaciones y no solo de buenas intenciones.

 

En efecto, fijémonos que, cuando la Estrategia describe las debilidades actuales (análisis DAFO) dice que hay un “desarrollo heterogéneo e irregular de la red de atención a la salud mental y de los servicios asistenciales de salud mental en las diferentes CCAA, con riesgo potencial a la accesibilidad y la equidad”; señala que hay un “modelo hospitalocentrista con excesivo peso de los recursos hospitalarios frente al desarrollo comunitario” y constata “recursos humanos insuficientes para atender desde el modelo de atención” que propone la Estrategia, así como “saturación de los servicios, retrasos en la asistencia, perjuicio de la calidad y prácticas menos garantistas de los derechos humanos”. También habla de la amenaza de “privatización de la atención de salud mental” y del “peso e influencia de la industria farmacéutica, en particular en el campo de la formación de profesionales”. Pero no dice en qué datos se basa ni cuáles son los recursos suficientes (estándares) para ofrecer un modelo de atención adecuado.

 

Es decir, las diez líneas estratégicas que plantea la nueva Estrategia en Salud Mental del SNS están bien orientadas, son buenas herramientas. Pero no hay ninguna señal en el documento que permita prever la dotación de los recursos necesarios, con los indicadores precisos para evaluar, y el calendario de cumplimentación.

 

Así, en el análisis de los recursos destinados a Salud Mental, la Estrategia solamente cuantifica el gasto en “atención especializada”, sin diferenciar cuánto corresponde a hospitales y cuánto a centros de salud mental. No cuantifica el importante gasto en medicación ambulatoria, ni tampoco el gasto en los dispositivos intermedios y en apoyos sociales, programas de integración, etc. En cuanto a profesionales, solamente cuantifica el número de psiquiatras y de trabajadores sociales trabajando en el SNS. Para los psicólogos clínicos y la enfermería especializada aporta únicamente el número de profesionales titulados. Esta falta de información no permite establecer la cuantía de la “reconocida falta de recursos suficientes”, y proponer un calendario para superar esta carencia.

 

Sin embargo, podemos hacer algunas aproximaciones. Por ejemplo, en Eurostat Mental Health and related issues statistics, 2020, se recoge el dato de número de psiquiatras por cada 100.000 habitantes en 2018. En España había 10,9, mientras en Suiza 52,3, en Alemania 27,4, en Francia 22,9, en Suecia 23,5, en Reino Unido 18 o en Italia 17,1. La diferencia en dotación de psicólogos es también notable. Según JM Caldas Almeida (Joint Action on mental health and well being, 2011), el número de psicólogos / 100.000 habitantes era de 5,8 en España, frente a 47,9 de Francia o 15,1 de Holanda. Una diferencia mayor todavía se daba en enfermeras especializadas. Es decir, el SNS debería duplicar el número de psiquiatras, triplicar el de psicólogos clínicos y cuadruplicar el de enfermería especializada, además de aumentar la dotación de las otras profesiones relevantes (trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales, monitores, etc.) así como prever la incorporación de personas con experiencia propia en los equipos de salud mental.

 

Asimismo, Según el Mental Health Index Report, 2021, el gasto estimado en Salud Mental en España era de 5% del gasto sanitario total, frente al 11,3% de Alemania, 10% de Suecia, 9,5% de Reino Unido, 8,8% de Holanda, etc. Esta estimación coincide con otras fuentes y también con nuestra propia estimación. Un objetivo razonable sería lograr que el gasto público en salud mental alcanzara el 10% del gasto sanitario público total.

 

A su vez, según nuestras estimaciones para 2019, del gasto público total en Salud Mental, un 45% correspondía a gasto hospitalario, un 40% a medicación extrahospitalaria y un 15% a salud mental comunitaria. Estos datos confirman el gasto excesivo en medicamentos y el “hospitalocentrismo” que señalaba la Estrategia. Esto es lo que se debe corregir. Y para ello se deben fijar objetivos, indicadores y plazos. Para poder llevar a cabo la Estrategia de Salud Mental del SNS es preciso duplicar el gasto público en salud mental en un horizonte de 4 años. Eso supone alrededor de 4.000 millones de euros anuales más. De ese incremento de recursos, se debería destinar la mayor parte a salud mental comunitaria, permitiendo la dotación de profesionales necesarios, de tal manera que nadie tuviera que pagar a un psiquiatra o un psicólogo como consecuencia de que, en la sanidad pública, los profesionales están saturados y no tienen tiempo para atender correctamente. A su vez, el gasto en medicamentos debería reducirse, en parte por la reducción de precios, y en parte por un uso más ajustado, sobretodo en personas mayores. De igual forma, el gasto en hospitalización de media y larga estancia debería bajar, sustituyéndose por otro tipo de residencias y programas. 

 

En la Estrategia de Salud Mental se insiste en la necesidad de formación adecuada de todos los profesionales (línea estratégica 9), así como de la participación activa de las personas afectadas y sus familias. Para esa formación hacen falta recursos. Hoy día, como se apunta en la Estrategia, hay una dependencia grande de la industria farmacéutica para la formación continuada de los profesionales, para la elaboración de guías clínicas, y para la información y formación de las asociaciones de pacientes y familiares. Esta formación tiene, lógicamente, los sesgos que introducen los intereses de los patrocinadores, y consolida un modelo basado en los tratamientos con fármacos. Es fundamental que los gobiernos autonómicos y el gobierno de España cambien esta dinámica, para lo cual se deben reducir los precios abusivos de los medicamentos y, con el ahorro conseguido, se debe garantizar una financiación pública, independiente, de la formación.

 

Lo mismo se puede decir de la investigación (línea estratégica 10). Gran parte de la investigación se patrocina por la industria farmacéutica con los beneficios que le concedemos a través de los sobreprecios y los monopolios, y se orienta al desarrollo y uso de medicamentos. Es preciso que las administraciones públicas redirijan esos recursos, mediante una reducción importante de los precios, para financiar directamente la investigación. Solo de esta manera se podrá impulsar investigación en prevención, en promoción de la salud mental, en sistemas de cuidados, en recuperación personal, en aspectos sociales, etc.

 

Conviene recordar que los problemas de salud mental suponen un 15% de la carga de enfermedad en Europa. Por otro lado, la pandemia de la COVID-19 ha impactado en la salud mental de la población y de los profesionales sanitarios. Desde 2009 se han producido recortes en la financiación sanitaria, con un deterioro importante de programas de atención a la salud mental. Si queremos llevar a cabo la Estrategia en Salud Mental del SNS, y lograr una buena atención a las personas que lo necesitan, tenemos que exigir una dotación suficiente y adecuada. Por eso debemos cuantificar, fijar estándares de recursos, y establecer plazos de cumplimiento. 

 

 

 

  

El coste de la codicia: ¿9 millones de muertos?

En el trabajo de Watson et al, del Imperial College de Londres, publicado en el Lancet el pasado 23 de junio (1), los autores estiman cuál ha sido el impacto de la vacunación en la disminución de la mortalidad en 185 países y territorios. La pandemia de COVID-19 causó un número muy alto de fallecimientos, tanto por la propia enfermedad como por el impacto en el sistema sanitario y la falta de atención a otros problemas de salud. Teniendo en cuenta las deficiencias de los sistemas de registro, los autores utilizan una estimación del exceso de mortalidad por todas las causas, respecto a la mortalidad observada en los años anteriores a la pandemia. Los autores estiman el exceso de mortalidad global en 17.990.000 personas. Después, calculan cuál hubiera sido el exceso de mortalidad en el primer año de vacunación, si la tendencia hubiera sido igual a la mortalidad excesiva registrada antes de la vacunación. De esta forma puede obtenerse una estimación de las muertes evitadas por la vacunación. Aunque hay una serie de problemas metodológicos en las distintas aproximaciones (diferentes medidas de salud pública, evolución de las variantes en ausencia de vacunación, etc.), vamos a tomar como válidos sus resultados.

 El artículo muestra las diferencias en las tasas de vacunación para los países de altos ingresos (68,8%) y el resto de los países. Por ejemplo, para los países de bajos ingresos muestran una cobertura vacunal del 3,57% en el primer año de vacunación. Esta diferencia se debe a que los países de altos ingresos acumularon varias dosis de vacunas por persona, mientras en países de bajos ingresos no podían comprar. No es que los países pobres no quisieran vacunar. El problema es que no había producción suficiente y que los precios eran 10 y 20 veces por encima de los costes. Y esto, a su vez, se debía a la concesión de monopolios a las empresas fabricantes, que controlaban el volumen de producción y el precio.

 

Nosotros nos hemos querido fijar en cuántas muertes se han producido por esa enorme desigualdad en la cobertura vacunal. El llamado “apartheid vacunal”.

 

En la Tabla 2 se presenta el número total de muertes excesivas. Para el grupo de países de altos ingresos, los autores estiman 2.503.000 de muertes excesivas. Para el resto de países (ingresos medios-altos; ingresos medios-bajos; ingresos bajos), el número total de muertes excesivas ascendió a 15.487.000.

 

En cuanto a la estimación de las muertes que se han evitado gracias a la vacunación, vemos en la misma Tabla 2 que, en todo el mundo se evitaron 19.810.000. De estos fallecimientos evitados, en países de altos ingresos se habrían evitado 8.004.000; y en el resto del mundo se habrían evitado 11.806.000 de fallecimientos.

 

Vemos que, en países de altos ingresos, la proporción de exceso de muertes, sobre muertes totales sin vacunación (total de exceso de muertes, más muertes evitadas por vacunación), fue de 23,8%; mientras que en resto del mundo fue de 56,7%. Si la proporción de muertes hubiera sido igual en el resto del mundo que en los países de altos ingresos, el número de muertes excesivas en esos países habría sido de 6.495.734, en vez de 15.487.000. Son 8.991.266 muertes menos de las que se han producido.

 

Es decir: si la vacunación hubiera sido accesible para todas las personas, en todo el mundo, al mismo ritmo y en la misma proporción que para los países de altos ingresos, se habrían salvado 9 millones de personas en el primer año de vacunación.

 

¿Es este es el coste de los monopolios de las vacunas? ¿Es este el coste de la codicia de unos pocos ejecutivos de grandes empresas farmacéuticas y gestores de fondos de inversión? ¿Es este es el coste de la inacción o la complicidad de los gobiernos de los países de altos ingresos, que no han impulsado las vacunas como bien global, a pesar de haber pagado su investigación y desarrollo? 

Demasiadas muertes.

 

1.

Watson O J, et al. Global impact of the first year of COVID-19 vaccination: a mathematical modelling study. The Lancet Infetious Diseases, june 2022

https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(22)00320-6/fulltext