SOBRE EL DERECHO A LA ATENCIÓN SANITARIA

Para reflexionar hoy sobre la situación de la sanidad en España he elegido esta pregunta:

¿Por qué no dejar que la sanidad sea un asunto privado, que cada uno se pague la sanidad que pueda, y para ello tenga que ahorrar, y esforzarse en trabajar duro y en prosperar, con lo que se beneficiará él, su familia y toda la sociedad?

La idea que la atención sanitaria es un asunto privado ha sido la dominante en EEUU hasta hoy. En cambio en Europa, sobretodo después de la segunda guerra mundial, se extendió el modelo de atención sanitaria pública, universal. Pero casi desde que se implantó este modelo hubo voces en contra, reclamando la “libertad” de las personas para gastar su dinero en lo que consideraran mejor, y dejar la sanidad como bien privado. En los últimos años esta propuesta ha tomado más fuerza en España, sobretodo a raíz de la crisis, impulsada por políticas de signo neo-liberal.

1. Veamos qué ha pasado en la Sanidad española en los últimos dos años.

Elegiré algunos datos referidos a 5 variables que están íntimamente relacionadas (si se toca una se afectan las demás): cuánto, de quién, a quién, qué, y cómo, y que afectan el resultado: para qué. Los datos de 2010 son los publicados en fuentes oficiales y los de 2012 son estimaciones propias, que no son precisas, pero en todo caso definen la tendencia, lo que está pasando.

¿Qué ha pasado con la financiación sanitaria pública? (¿cuánto?)

El gasto sanitario público sufre un hachazo: habría pasado de 69.169 millones de euros en 2010 (EGSP del MSSSI) a 59.700 (estimación). En dos años se pierden cerca de 9.500 millones. (5.500 en personal [60.000 menos plantilla, de los cuales más de 10.000 médicos y más de 15.000 enfermeras;  reducción salarios 15% de media], 2.000 en farmacia, 2.000 en obra y tecnología médica). Y la previsión para 2013 es otro tajo. Mientras tanto el Gasto en sanidad con financiación privada habría crecido en 2.000 millones (seguros, pruebas y consultas para evitar esperas, copagos).

El gasto sanitario público en relación con el PIB baja casi un punto, del 6,6% al 5,7%.

¿Qué ha pasado con la fuente de financiación? (¿de quién?)

El porcentaje de gasto sanitario público sobre el total, que había subido los últimos años, vuelve a bajar, de 74,2% a 69,6%.

Los ingresos fiscales han bajado en 60.000 millones de euros entre 2008 y 2012 (rentas altas, fraude fiscal), y al mismo tiempo aumentan los copagos (en farmacia, transporte sanitario, prótesis) y el uso de servicios privados para evitar esperas.

¿Qué ha pasado con la población con derecho a atención? (¿a quién?)

Tambíen aquí cambia la tendencia. La cobertura se ha reducido, con la desuniversalización (RDL 16/2012 y RD 1192/2012). Del 99,2% al 98,5%. Se da marcha atrás en el proceso de ampliación de cobertura. Se quiebra el concepto de derecho a atención por ser persona residente en España.  Más de 200.000 personas que viven en España procedentes de otros países, sin la documentación de residencia, pierden el derecho que tenían a la atención sanitaria, aunque no dispongan de medios económicos. También pierden el derecho los españoles no asegurados que ganen más de 100.000 euros anuales. Y, por otra parte, se establece que el reconocimiento del derecho corresponde al INSS (concepto de asegurado y beneficiario, en vez de ciudadanía).

¿Qué ha pasado con las prestaciones? (¿qué?)

Algunas han salido totalmente de la sanidad pública, al perder la financiación, más de 400 medicamentos. Otras salen parcialmente, al aumentar copagos, con lo que hay personas que no podrán acceder y otras que ven mermada su renta.

Pero además, se pierde acceso y calidad por  los recortes en los recursos.

Esto supone menos médicos,  menos enfermeras, freno de las inversiones, cierre de servicios, de centros de salud, de quirófanos… Menos salarios, más jornada, más saturación, menos estímulos y posibilidades de desarrollo. Freno a la investigación…

Es decir, pacientes peor atendidos, con más espera para su diagnóstico  y tratamiento.

¿Qué ha pasado con la gestión? (¿cómo?)

En 2010 el 85% del gasto sanitario de financiación  pública en Atención Primaria y Hospitales (sin contar oficinas de farmacia y cuidados de larga duración) era de gestión pública.

En 2012 ha bajado al 82%. La gestión privada de sanidad pública ha pasado de 8.000 a 8.800 millones, con un aumento del 10%, mientras la gestión pública ha disminuido su peso en 4.300 millones.

¿Qué ha pasado con los resultados? (¿para qué?)

Los resultados en salud hasta 2010 eran muy buenos. La menor tasa de mortalidad estandarizada de toda la UE: 488/100.000 h. No habrá datos sobre esta cuestión hasta dentro de dos años.

Pero hay datos que ya se van viendo.

La opinión sobre la sanidad, según el CIS, en junio 2010 un 3,3% veía la sanidad como problema principal, en junio 2011 un 10,6%, 7,3 puntos más.

En junio 2010 las personas que esperaban en LE quirúrgica más de 6 meses eran un 4%; dos años después era más del doble, un 9,8%.

El tiempo de espera en cirugía programada era 61 días y pasó a 76, un 24,6% más.

Profesionales sanitarios de diferentes CCAA señalan que los tiempos de espera superan más de un año para pruebas diagnósticas.

Hasta aquí la radiografía del SNS muestra una cosa: con las diferentes medidas adoptadas se está recortando el derecho a una atención sanitaria de calidad. Pero ¿por qué está pasando esto?

2.Es cuestión de valores (y de relación de fuerzas).

El pasado 28 de diciembre los Archivos Nacionales del Reino Unido sacaron a la luz 6.000 documentos del Gobierno correspondientes al año 1982. La regla de los 30 años permitía desvelar ya las discusiones del Gabinete de Margaret Thatcher y entre otros se desclasificó un informe confidencial elaborado para el Gobierno por el Central Policy Review Staff, discutido en el Gabinete el 9 de septiembre de 1982.

En relación con la sanidad se decía: “se deberá poner fin a la provisión de atención sanitaria por el Estado para la mayoría de la población. Los servicios sanitarios serán de titularidad y gestión privada, y las personas que necesiten atención sanitaria deberán pagar por ello. Aquellos que no tengan medios para pagar podrán recibir una ayuda del Estado para pagar por su atención, a través de algún sistema de reembolso. Las únicas excepciones serán los cuidados hospitalarios de larga duración para personas con discapacidad mental, o personas mayores que no tengan medios económicos”.

Este discurso ha estado cada vez más presente en España en los últimos años, en Fundaciones, ámbitos académicos y declaraciones políticas.

La clave de este planteamiento es que propone un cambio de los valores que habíamos construido y acordado en Europa a lo largo del siglo XX, los valores de la justicia y la solidaridad. Según los nuevos/viejos valores cada persona es libre (los más fuertes) y responsable (los más débiles). El ánimo de lucro le va a motivar a buscar lo mejor (para los más fuertes). El Estado debe ser mínimo, para no imponerle cargas innecesarias y quitarle libertades (a los que más tienen). Esto es lo que estamos discutiendo. (Entre paréntesis están las implicaciones no explícitas en los discursos).

La ofensiva neoconservadora comenzó en los 80, pero en España, después de la crisis de 2007 ha tomado más fuerza, de tal manera que en el ámbito sanitario ha podido dar marcha atrás a la universalidad de la atención sanitaria sin demasiada resistencia social. Esta batalla no es nueva. Recuerdo que Alianza Popular no la quiso aprobar en la Ley General de Sanidad de1986, y que fuerzas conservadoras montaron la operación primavera para oponerse a la Ley, con financiación de la CEOE y asesoramiento, según relata el propio Lluch, de Pedro Arriola, colaborador después de Aznar y de Rajoy. “El objetivo –escribe Lluch- era frenar los más de 10 millones de votos que apoyaron a la universalización de la sanidad pública”. Sin embargo, aprobada la Ley el PP aceptó gestionar el modelo sanitario. Entonces parecía que los valores de la solidaridad y la justicia habían ganado la batalla.

Tampoco Thatcher pudo llevar a cabo su “programa máximo” en sanidad (reducción de cobertura, de derechos), pero introdujo cambios en la gestión del sistema, “privatizando el modelo”. Con ello no se cuestiona directamente el derecho a la atención, pero se erosiona indirectamente por tres mecanismos: 1. Aumenta los costes de gestión (intermediación, beneficio empresarial) y reduce presupuesto para las prestaciones reales (menos calidad, más esperas, menos recursos…), cuando es modelo “alternativo” y no “complementario”. 2. Se fragmenta el sistema con múltiples empresas gestoras (que pueden quebrar), y debilita el sistema. 3. Introduce el ánimo de lucro en el corazón del funcionamiento y la filosofía del sistema (la atención sanitaria como mercancía, beneficio empresarial vs. cuidado y compasión, mercados internos, el dinero sigue al paciente, consorcios empresariales, compra-venta de servicios; copagos para evitar “abusos”). Este cambio cultural prepara el terreno para el cuestionamiento de los derechos.

La clave y el motor de estos cambios la descubrimos al ver que en aquellos años 80 los “neo-con”  impulsaron otros cambios de enorme trascendencia, atendiendo a las demandas de los poderes financieros: la desregulación financiera emprendida por los Gobiernos de Thatcher y Reagan, la autorización a los bancos de ahorro y préstamo a convertirse en bancos de inversión de riesgo, la creación de productos financieros complejos, la supresión de controles, la automatización de las “apuestas” en bolsa, la aparición de productos tóxicos. Este nuevo capitalismo de casino, frente al capitalismo de fábrica, adquirió mucho poder. La economía virtual multiplica por 70 veces la economía real. En 2007 la burbuja de las hipotecas basura estalló y se inició una crisis de enormes proporciones. Pero en vez de cambiar las reglas y volver a la regulación de los años 80, se ha aprovechado la crisis para desmontar los las conquistas de medio siglo: el Estado de Bienestar.

Resulta oportuno citar a Warren Buffet, el cuarto hombre más rico del mundo, que cuando estalló la última crisis financiera advirtió:  “Claro que hay lucha de clases, la empezamos los ricos, y la vamos ganando”.

Esa lucha no es retórica,  tiene muertos y heridos. Si en la crisis del 29 se suicidaban los ricos arruinados en la bolsa, en esta crisis se están suicidando los pobres desahuciados de sus casas. Esta lucha ha provocado en los últimos 3 años  un trasvase de rentas brutal desde los trabajadores y clases medias, que cada vez son más pobres, a los ricos que cada vez son más ricos. Crece el ínice de Gini desde 31,3 en 2009 a  34 en 2010, más que ningún otro país europeo.

Ese trasvase se produce con bajadas de salarios, con despidos (cerca de 800.000 afiliados menos en 2012, 3 millones menos desde 2008), con el aumento de las jornadas y la reducción de las prestaciones públicas (pensiones, incapacidad temporal, indemnización por despido, etc.) y, al mismo tiempo, la disminución de la carga fiscal efectiva de las rentas más altas.  El incremento de la renta de las entidades financieras en 2012 supera el 80% y el de las empresas no financieras el 11%, mientras caen las rentas salariales y los servicios públicos.  Entre 2009 y 2012 se han dado a los bancos españoles 200.000 M€ de dinero público, restándoselo a sanidad y otras políticas.

El nuevo capitalismo financiero global tiene mucha fuerza. Y frente a él, las herramientas clásicas de los trabajadores y las clases medias han perdido capacidad de disuasión. Los grandes capitalistas no tienen miedo. Las huelgas en las fábricas en España no afectan a los fondos de inversión de Wall Street. Las leyes sociales de los parlamentos nacionales no afectan a los inversores de las islas Jersey o de la City.

3.Para que la atención sanitaria sea un derecho es preciso tener razones y fuerza para defenderlas.

Defendemos una atención sanitaria pública para que ninguna persona que necesite atención sanitaria se quede sin ella por no poder pagar, independientemente de su renta, su trabajo social, su edad, su trabajo o su origen (seguridad y tranquilidad frente a la necesidad de atención sanitaria). Para que no muera prematuramente, para que no sufra innecesariamente, para que pueda trabajar, relacionarse, pensar (reducción de la mortalidad, la morbilidad y la discapacidad). Y lo defendemos por razones de dignidad de las personas, de ciudadanía, de igualdad de oportunidades ante la vida, de equidad y de cohesión social.

“Sí pero eso también vale para la comida, la vivienda o el vestido… Por qué la sanidad tiene que ser universal? ¿Qué características tiene esta prestación que no tenga la vivienda, o la comida?”

La vivienda, la comida y el vestido son necesarios. Se  necesitan todos los días. Pero veamos algunas diferencias. La necesidad es relativamente estable y los costes se pueden adaptar a nuestras posibilidades económicas. Se puede planificar el gasto. Con un sueldo de 800 euros o una pensión de 450 puedo planificar una dieta suficiente con productos básicos. Puedo lograr el alquiler de una vivienda modesta, o compartir piso. Puedo pagar gastos, transporte, vestido. Puedo arreglarme. Muy justo, pero puedo ir tirando. Y si hay una situación extrema, una situación catastrófica, la sociedad debe responder garantizando alimento, alojamiento y abrigo con los servicios sociales públicos.

En cambio, la enfermedad es como si fuera situación catastrófica cada vez que se presenta. Un tratamiento pueden ser 10 euros, pero pueden ser 6.000, o 30.000, como en caso de la insuficiencia renal crónica. Además, dejas de poder trabajar. ¿Cómo lo vas a pagar? No sabes cuándo enfermarás, de qué enfermedad, de qué duración o gravedad. La previsión de ahorro individual, en el caso de que pueda ahorrar no es suficiente. Pero más del 50% de los españoles no pueden ahorrar con su sueldo o su pensión. El compartir riesgo con un seguro privado sería posible. Pero los más pobres tendrían un seguro menor, o no tendrían (como antes de la seguridad social en España y en Europa, o como ahora en EEUU, India, China). Entonces esas personas mueren sin atención adecuada, o se arruinan (150 millones de personas sufren catástrofes financieras, cada año, por este motivo, según la OMS). Por eso tiene sentido que la atención sanitaria que necesite una persona se pague entre todos, con aportaciones obligatorias, y progresivas (pagando más quien más tiene).

Los países sin cobertura universal están avanzando en esa dirección. Por una demanda de justicia (derechos humanos, igualdad ante la enfermedad), pero también por una cuestión económica: liberar ahorro individual para fomentar consumo interior en otros sectores. Pero en Europa se está retrocediendo en la dirección contraria, recortando cobertura, o recortando prestaciones y calidad de las mismas.

Yo defiendo que todas las personas que residen en España deben tener derecho a una atención sanitaria pública, de calidad y financiada con impuestos progresivos y no con el pago total o parcial por los enfermos de forma directa. 

Para frenar el desmantelamiento de la sanidad pública hemos de redescubrir el significado de la solidaridad, la equidad, la accesibilidad, la justicia, venciendo la confusión que crea el capitalismo financiero utilizando esas palabras para hacer lo contrario. Eso es lo primero.

En segundo lugar, tenemos que ser capaces de construir un discurso con un mensaje creíble y convincente, y que ese discurso se difunda de forma eficaz, a través de los medios de comunicación y las redes sociales, de tal manera que se cree una conciencia social.

Y, en tercer lugar, debemos sumar fuerzas para construir una mayoría social capaz de defender las políticas sociales y la sanidad pública. Fuerza en las asociaciones, fuerza en los medios de comunicación, fuerza en las  universidades, fuerza en los parlamentos, fuerza en los centros de decisión. Unidad para tener fuerza. Y nuevas formas de acción política, adaptadas a la nueva situación. Es decir, hay que tener la fuerza de la razón, pero también la fuerza de las mayorías para que las razones se hagan leyes y las leyes se apliquen con presupuestos públicos suficientes basados en un reparto más justo de la carga fiscal.

Estas son decisiones políticas, que afectan al conjunto social, soportadas en valores (en un caso la solidaridad, la equidad, la igualdad, en otro caso el sálvese quien pueda). En los últimos años el capitalismo financiero global ha roto el equilibrio que habíamos construido a lo largo del siglo XX y es preciso reconstruirlo. Por eso hemos de analizar, conversar, ver qué es mejor para la mayoría de las personas aquí, ahora, y en el futuro de nuestro país.

No tengo claras las respuestas. Pero tengo claro que no debemos admitir que se reduzca la naturaleza y la vida del ser humano a su condición económica y el pulso de la sociedad a la “prima de riesgo”. Es cuestión de valores, de convicciones, de derechos construidos sobre esos valores y de fuerza para defender esos derechos. Y a partir de ahí, al mismo tiempo, rediseñar los cambios precisos en la organización sanitaria para que pueda rendir el ciento por uno con los recursos que la sociedad destine a este fin.

(Intervención en el Círculo de Conversaciones Sanitarias, 22/1/2013)