Acerca de la equidad y de la justicia

En una mesa redonda organizada la semana pasada por la BBC en el foro económico mundial de Davos, Christine Lagarde, Directora del Fondo Monetario Internacional, defendía que la equidad facilitaba el crecimiento económico.

http://www.independent.ie/business/davos-world-economic-forum/davos-2015-inequality-hampers-growth-imfs-christine-lagarde-30930866.html

En la misma mesa la directora ejecutiva de Oxfam Internacional, Winnie Byanyima, denunciaba el aumento de la desigualdad en la distribución de la riqueza mundial. Y señalaba que la tendencia era impulsada por la acción de los grupos de presión de los grandes grupos (financiero, farmacéutico) que orientaban la acción de los gobiernos a favor de sus intereses.

Pero, por el contrario, Sir Martin Sorrel, director de la empresa WPP, con un “salario” de 40 millones de euros en 2013, defendía que no estaba demostrado que la equidad favoreciera el crecimiento económico.

http://www.theguardian.com/business/2015/jan/23/davos-wpp-martin-sorrell-equality-prosperity

Quienes defienden que la equidad no es necesaria para la prosperidad señalan que globalmente la economía mundial ha crecido y que en los últimos 25 años millones de personas han salido de la pobreza, sobretodo en China, India y Latinoamérica. Pero esta mejoría de las condiciones de vida de las personas no se ha debido al “sistema de producción” capitalista, sino que se ha debido, precisamente, a políticas de redistribución, a políticas sociales, con una asignación menos injusta de los beneficios de la producción en sistemas de producción capitalista: mejora de los salarios, de las condiciones de seguridad en el trabajo, de la sanidad pública, etc. El mismo sistema de producción capitalista funcionaba en Latinoamérica desde hace 100 años, con un pequeño grupo de grandes fortunas, una masa enorme de pobres y una exigua clase media. Han sido gobiernos progresistas en Brasil y otros países, los que han llevado a cabo políticas fiscales y de gasto público que han permitido mejorar la vida de millones.

En China y en India los modelos económicos de producción, al estilo captitalista, han generado riqueza que se reparte desigualmente. Han surgido enormes fortunas, y millones de personas han comenzado a trabajar en la industria. Como sucedió en Europa, el paso del campo, con economía de subsistencia, a la ciudad, con un trabajo asalariado, suponía una mejora, aunque el salario fuera muy bajo, porque ya no morían de hambre. Pero, además, se han desarrollado políticas públicas que van generando derechos sociales para corregir las duras condiciones de trabajo y la enorme desigualdad. Es un proceso que habrá que impulsar, y que no es “automático” o  “inevitable”.

La equidad se consigue con políticas públicas sociales y se pierde con políticas antisociales, como las que se han aplicado en España en los últimos años. Y la equidad debe buscarse en cualquier nivel de desarrollo económico, igual que debe buscarse en cualquier familia, sea cual sea su nivel de renta. ¿Acaso unos padres dejarán morir de hambre a su hijo pequeño, porque el salario familiar ha disminuido, porque la familia es más pobre? ¿Acaso darán de comer solamente al más fuerte de los hermanos, para que asegure los ingresos del futuro? Unos padres justos tratarán a sus hijos como iguales y ayudarán más al más débil para que salga adelante. No retirarán al más débil y al más enfermo las medicinas que necesite.

De la misma forma, la equidad en la sociedad se basa en la convicción de que todos los seres humanos somos hermanos y tenemos los mismos derechos. De ahí surge un concepto de justicia, y ese concepto impulsa la equidad. La equidad se basa en la justicia. Como el punto de partida es desigual, las políticas públicas, los gobiernos (los padres) buscarán apoyar más a los más débiles. La equidad no es la “consecuencia del crecimiento económico”. Puede haber equidad sin crecimiento y puede haber crecimiento económico sin equidad.

El egoísmo, la codicia, que busca la supervivencia individual es muy fuerte y sigue estando presente en las personas, en la sociedad y en las instituciones.

La humanidad va desarrollando pautas de conducta que van más allá del egoísmo primitivo. La evolución cultural y moral de las sociedades humanas descubre que es bueno ayudarnos unos a otros para que podamos vivir todos mejor y nos enseña que esa conducta nos hace más felices en nuestra conciencia. En la riqueza y en la pobreza, en la salud y en la enfermedad, como una familia.

Esta conducta se aprende no sin esfuerzo y se ha recogido a lo largo de los siglos en códigos y leyes, que cada vez son más progresistas, como la Declaración Universal de Derechos Humanos. En nuestra sociedad antiguamente, y en otras sociedades hoy, se aprobaba la esclavitud, la violencia contra las mujeres y otros comportamientos que hoy consideramos atroces… era normal. Era normal también no tener vacaciones pagadas, o baja laboral por enfermedad retribuida y con reserva de puesto de trabajo al recuperar la salud, o un salario mínimo, o descanso semanal, o atención sanitaria… En muchos países hoy no se tienen estos derechos. Incluso en algunos muy avanzados. Decía Obama hace pocos días en su discurso del Estado de la Nación que en los próximos dos años quería lograr el derecho a baja laboral por enfermedad retribuida para 40 millones de trabajadores que todavía no tenían ese derecho en EEUU.

Pero, al mismo tiempo, otros grupos de interés piensan que la solución a los problemas es la contraria. En el mismo foro de Davos, Ray Dalio, presidente del Fondo de Inversión de riesgo Bridgewater,  decía que el salario en España era más alto que en EEUU, que había que cambiar la edad de jubilación, la semana laboral y las vacaciones.

http://economia.elpais.com/economia/2015/01/24/actualidad/1422136381_713854.html

La lucha por la equidad es una batalla permanente. Con avances y retrocesos. El motor de la codicia está en los genes, es muy primitivo y tiene mucha fuerza. Siempre quiere más.

El motor de la solidaridad también está ahí. Pero tiene que desarrollarse por una toma de conciencia que nos hace percibir que todos somos iguales y tenemos los mismos derechos. Esto no es tan evidente. Requiere un proceso de madurez humana, basado en los sentimientos de familia, de pueblo, de nación, de sociedad de naciones, que van trascendiendo el egoísmo personal y reconocen al otro como igual, como hermano. De la misma manera que una mano o un ojo son parte del cuerpo y cuando se hieren o se enferman nos duelen y necesitan cuidado, y comprendemos que es bueno para todo el cuerpo curar esa parte enferma para que no nos incapacite o nos lleve a la muerte, de la misma manera, digo, nos tiene que doler el dolor de otro ser humano, de otro pueblo, de otra raza, de otro continente.

Nos tiene que doler la lucha de los mineros de Sudáfrica, el drama de las trabajadoras del textil de Bangla Desh, los miles de muertos africanos en el Estrecho en su camino hacia Europa o los parados de España que no pueden conseguir un empleo para ganarse la vida.

Cuando sintamos la alegría y el dolor de todos los seres humanos, podremos lograr la equidad. Mientras tanto, y queda mucho, hay que seguir luchando.

No tenemos que exigir la equidad porque sea mejor para el crecimiento económico como dice Lagarde, que también. Tenemos que exigirla porque es justo, porque los frutos del trabajo y las riquezas de la naturaleza se deben usar y repartir entre todos de una manera equilibrada, proporcional al esfuerzo y la necesidad de cada uno.  Como hermanos.

En el fondo, la consecuencia de comportarnos con justicia, lograr la equidad entre los seres humanos, nos hace verdaderamente más felices en la esencia misma de nuestra condición humana, que no es otra sino tener conciencia de lo que está bien y lo que está mal, de lo que es justo y lo que es injusto.

¿De quién son los hospitales públicos españoles? El problema de las concesiones sanitarias.

Hace unos días le pregunté a un médico que trabaja en un hospital bajo régimen de Concesión (las llamadas Colaboraciones Público Privadas, PPP, PFI, etc.) si sabía de quién era su hospital, es decir quién era el  propietario principal de la concesión. Me dijo que no estaba seguro. No es fácil de saber. Y, además, los dueños pueden cambiar deprisa. Puede que sean distintos cuando escribo estas notas. En el caso a que me refiero, el accionista principal era un Fondo de Inversión norteamericano, a través de una empresa alemana.

Antiguamente los hospitales públicos eran propiedad de alguna institución pública: el Estado, la Seguridad Social, una Diputación, incluso algún ayuntamiento, etc. (todavía hoy la mayor parte de las camas hospitalarias en España están en hospitales de instituciones públicas, aunque como veremos en este artículo la situación está cambiando). Había, por otro lado, hospitales privados, cuyos propietarios eran algunos médicos, o alguna organización religiosa dedicada a la atención de los enfermos desde hacía lustros; también la Cruz Roja. Muchas de estas organizaciones eran sin ánimo de lucro.

Más adelante, algunas aseguradoras privadas también construyeron o compraron hospitales para atender a sus asegurados. Cualquiera de estas empresas privadas, con o sin ánimo de lucro, lo mismo que las Administraciones Públicas, podían pedir créditos a los Bancos para llevar a cabo una inversión, construir un hospital, equiparlo, etc. El hospital o la entidad propietaria contraían una deuda, unos créditos, con un determinado Banco, y debían devolver esos créditos. Pero los propietarios del hospital eran la Institución Pública, los médicos, la Cruz Roja o la Orden Hospitalaria de San Juan de Dios, por ejemplo.

Cuando las personas, los pacientes, acuden a un centro sanitario, se establece una relación bilateral. El paciente pide un servicio, el hospital le ofrece dicho servicio y cobra por él. Si se trata de la sanidad de financiación pública aparece lo que se llama el una “tercera parte pagadora”. El Estado o la Seguridad Social recaudan los impuestos y las cotizaciones sociales obligatorias de los ciudadanos y “financian” con ese dinero los hospitales y otros servicios sanitarios.  El paciente/ciudadano solicita un servicio, el hospital se lo presta y el hospital recibe el “pago” por parte del presupuesto público.

Últimamente ha aparecido, en algunas regiones de España y de Europa, una “cuarta parte en juego” (un cuarto actor). Es cuando una Institución Pública adjudica a una empresa privada, o a un grupo de empresas con ánimo de lucro, una “concesión” para que construya  un hospital y lo gestione durante un largo período, por ejemplo 30 años. O cuando se concede la concesión para gestionar un servicio sanitario público en funcionamiento.

El paciente pide el servicio, el hospital se lo ofrece y la Administración Pública paga a la empresa gestora del hospital. Parece igual que el caso anterior. Sin embargo, la empresa adjudicataria suele ser un consorcio de empresa constructora, empresa gestora de servicios sanitarios y, en ocasiones, una entidad financiera. Una vez lograda la concesión, alguno o todos los propietarios pueden vender la totalidad o una parte de sus acciones a un Fondo de Inversión. Este Fondo de Inversión, en principio, no es una empresa especializada en sanidad. Es posible que la (prinicipal) expectativa de beneficio del Fondo no esté tanto en la buena o mala prestación sanitaria, en la mejora de los servicios y la calidad y en la disminución de los costes, sino en el valor de la Concesión como “producto financiero”. Es decir, es posible que su expectativa de beneficio esté (sobretodo) en la venta del cntrato de Concesión a otro Fondo, cuando el mercado financiero ofrezca una oportunidad ventajosa.

Las claves de esta nueva situación son dos: primera, que los fondos de inversión y las entidades financieras no prestan dinero sino que son las propietarias (accionistas) de la empresa gestora de la entidad sanitaria, cuando el objetivo de su actividad, en principio, no es la prestación de servicios sanitarios; y segunda, que su expectativa de beneficio no se deriva de la buena prestación de un servicio sanitario sino del posible incremento del “valor financiero” de la concesión, que está sometido a otras dinámicas de los mercados, influidos por las declaraciones de los gobiernos (del tipo de: “vamos a apostar por las concesiones porque son más eficientes”), por los informes de las agencias de calificación, o por las opiniones de la prensa económica.

Otros rasgos de este fenómeno son: la volatilidad y rapidez de estas operaciones, la localización de los Fondos en otro país, el enorme volumen que pueden alcanzar, y la dificultad de control para las Administraciones Sanitarias.

Estas características de las concesiones pueden generar un riesgo de inestabilidad y de fragmentación del sistema sanitario público. ¿A quién reclamará el paciente? ¿A quién reclamará y rendirá cuentas el profesional sanitario? ¿A quién exigirá la Administración Pública? En definitva: ¿de quién es el hospital? Y, no menos importante, ¿quién pagará el “rescate” si la empresa concesionaria no puede mantener la prestación?

Los costes de las concesiones sanitarias para los contribuyentes son más altos que la gestión directa (así lo muestran los informes del parlamento británico, o el informe de la sindicatura de cuentas de la Comunidad Valenciana sobre la concesión de resonancias magnéticas, etc.).

El que los fondos de inversión busquen rentabilidades para sus depósitos es lógico y esperable. También es posible los centros sanitarios de su propiedad realicen una tarea adecuada, aunque a la larga el coste para el contribuyente sea mayor. Lo que no parece lógico ni conveniente es que las Administraciones Sanitarias fragmenten el servicio sanitario público, aumenten los costes para los contribuyentes, y creen inestabilidad e incertidumbre a largo plazo para un servicio que es esencial para la población, y que venía funcionando con una calidad y unos costes muy aceptables. La sanidad privada podía ser un buen complemento para la sanidad pública en determinadas circunstancias y para fines concretos, pero no debe plantearse como sustitución al sistema de gestión pública, más estable y más eficiente. El modelo de concesiones a largo plazo de hospitales o áreas de salud introduce demasiados riesgos para la sanidad pública, por lo que no debería autorizarse como fórmula de gestión de recursos sanitarios públicos en el Sistema Nacional de Salud.

Salud Mental: desde el manicomio a la atención integral comunitaria

COORDINACIÓN DE LOS SERVICIOS SOCIALES Y LOS SERVICIOS DE SALUD (en el área de Salud Mental): LOGROS, RIESGOS, DESAFÍOS. Algunas reflexiones.

Texto base de la conferencia de Fernando Lamata en la Jornada de la Federación Andaluza de Familiares y Personas con Enfermedad Mental.

Sevilla 24/11/2014

Voy a realizar una descripción muy sintética de la evolución de los servicios de atención a personas con enfermedades mentales, en los que se ve la evolución de la atención sanitaria y diferentes fases de coordinación con los servicios sociales. Lo haré con un punto de vista muy personal, desde lo vivido, aunque también desde lo estudiado sobre otras experiencias, como la de Andalucía y la de otras regiones y países… Después analizaré los riesgos, los ataques a los servicios sanitarios y sociales en España, y comentaré los desafíos y las alternativas que tenemos por delante.

LOGROS.

Pienso que, en este sentido, somos afortunados. Hemos vivido en un país y en un período de la historia de la humanidad donde el tratamiento de personas con enfermedad mental cambió desde en encierro en un manicomio, con muy pocos recursos, a un servicio orientado a la comunidad, con un sistema financiado públicamente y universal, dotado con buenos profesionales y una red servicios que se iba completando progresivamente, y de de buena calidad, aunque siempre mejorable.

Hoy sabemos que, con atención adecuada, la mayoría de los problemas de salud mental, aun los más graves,  pueden ser curados o mejorados notablemente. Sabemos que la mayoría de las personas afectadas con problemas mentales pueden recuperar autonomía, es decir, capacidad para mantener relaciones personales satisfactorias, un trabajo productivo, capacidad de estudio, y capacidad de disfrutar del ocio.

Esta conferencia tratará sobre el proceso de transformación de los servicios de salud mental y la coordinación con los servicios sociales. Es una especie de viaje hacia una mejor salud mental y un mayor bienestar para los pacientes y la población. Y para recorrerlo tenemos que seguir un camino.

Ha habido y hay hoy diferentes caminos, diferentes procesos en distintos países y Comunidades Autónomas. A veces hay varios procesos paralelos en una misma región, no siempre coherentes entre sí, porque responden a diferentes intereses, a diferentes protagonistas.

Por otra parte quiero subrayar desde el principio algo muy importante: no hay logros irreversibles. Siempre, en cualquier lugar, hay tensiones, conflictos, avances y retrocesos. Hay tensiones entre profesionales, asociaciones de pacientes, industria farmacéutica, administraciones sanitarias, personas más pudientes o más pobres, partidos políticos. Y dentro de cada grupo hay también diferentes posiciones. Y esto hace que se produzcan cambios de dirección.

Permítanme que comparta con ustedes mi experiencia personal sobre la evolución de la atención en salud mental y la coordinación con los servicios sociales.

En los años setenta…

A principio de los años setenta tuve la oportunidad de visitar, como estudiante, un antiguo hospital psiquiátrico, los llamados “manicomios”, en Valencia. Era una institución fundada en 1410 por el Padre Jofré. Los residentes estaban distribuidos en cuatro grandes patios que, coloquialmente, se denominaban de mujeres no peligrosas, mujeres peligrosas, hombres no peligrosos y hombres peligrosos. Recuerdo las enormes puertas, los altos muros, las celdas de aislamiento, docenas de camastros en enormes salas, y aquél olor característico… Casi la misma atención durante 600 años. Como decía el padre Jofré: “un hospital donde estas personas inocentes y trastornadas sean atendidas de manera que no puedan ir por la ciudad, evitando que hagan daño o que sean agredidos”.

Entonces, en los años 60 y 70, comenzaron algunos cambios en Francia, en Italia, en España y otros países, que llevarían a la reforma psiquiátrica. Yo pude participar en algunos de esos cambios como residente de psiquiatría en Santander. El primer paso era sacar a los enfermos de los manicomios y crear nuevos centros, con puertas abiertas, con programas de desinstitucionalización, laborterapia, psicoterapia, actividades sociales. Recuerdo la Trabajadora Social del nuevo Centro de Rehabilitación Psiquiátrica de Parayas, muy activa, tratando de conseguir pensiones para los internos, buscando pisos para poder alojar a las personas con más autonomía, impulsando los talleres ocupacionales, donde los internos ganaban unas pesetas para comprar tabaco y pequeños gastos. Como los pacientes podían entrar y salir libremente, al principio los vecinos del pueblo estaban preocupados y un poco asustados. Luego los pacientes fueron admitidos sin problemas, si bien no se integraban en las actividades normales del pueblo. En aquél periodo se cerraron 20.000 camas psiquiátricas en toda España.

En los años  ochenta…

Pude participar en el proceso de reforma como director del Instituto Nacional de la Salud en Santander y en Madrid.

Médicos y enfermeras impulsaron nuevos servicios: equipos de salud mental ambulatoria, unidades comunitarias, unidades de hospitalización breve en los hospitales generales,… No fue fácil. Había resistencia en los servicios generales de atención primaria y especializada. Costó establecer servicios de urgencia en los hospitales generales para que los pacientes no tuvieran que ir a los hospitales psiquiátricos como primera opción… Pero se logró.

Para impulsar estos procesos fue importante la aprobación en 1985 del Documento para la Reforma Psiquiátrica, así como la aprobación de la Ley General de Sanidad de 1986, que incorporaba la salud mental a la atención sanitaria general (art. 18.8 y art. 20).

En buena parte, los motores de esta primera fase de reformas fueron los profesionales de salud mental, a veces en contra de otros colegas, de algunas familias temerosas de los cambios, e incluso de los propios pacientes.

Las aportaciones de la AEN (Asociación Española de Neuropsiquiatría) fueron claves en estos procesos y en estos avances.

En los años noventa y primeros años 2000…

Como consecuencia de la desinstitucionalización, pacientes que habían vivido durante 10, 20 ó 30 años en instituciones psiquiátricas fueron a vivir a sus casas, a veces sin espacio, con padres mayores, sin ayuda. La carga de la enfermedad se transfirió a las espaldas de las familias.

Las familias comenzaron a organizarse y a pedir ayuda a las administraciones sanitarias. Reclamaban centros ambulatorios, centros de día, de rehabilitación, ocupacionales, (“dispositivos intermedios”) etc.

Se habían cerrado hospitales psiquiátricos, pero no se habían creado dispositivos alternativos en la comunidad, centros intermedios, programas de atención para pacientes crónicos, programas domiciliarios…

Entonces se empezaron a crear estos centros, ofreciendo atención a los pacientes crónicos y apoyo a sus familias. Los resultados fueron impresionantes. Yo conocí, pacientes que no hablaban, que no salían de su casa durante años, que no cuidaban su higiene personal, y que iniciaron una actividad, se relacionaron con otras personas, ganaron autonomía personal, mejoraron su higiene y su cuidado, empezaron una nueva vida, aunque con más o menos limitaciones… Algunos lograron la plena integración social.

Durante la primera década del siglo XXI en Castilla-La Mancha intentamos desarrollar y ofrecer más y mejores servicios sanitarios y sociales a los pacientes y sus familias.

Desarrollamos un modelo orientado a la comunidad.

Aumentamos la Atención Primaria, y ofrecimos apoyo para atención a personas con trastornos mentales y mecanismos ágiles de derivación y consulta.

Reforzamos la Atención Especializada Secundaria, con Unidades de Salud Mental Infanto-Juvenil y Equipos de Salud Mental de adultos, Unidades de Salud Mental en todos los hospitales generales y una unidad de hospitalización infanto-juvenil, Hospitales de Día, programas de psicogeriatría, programas de apoyo a personas con anorexia/bulimia, programas de apoyo en domicilio con tratamiento asertivo comunitario y atención por procesos.

Al mismo tiempo, iniciamos una red de centros de rehabilitación psico-social y laboral. Equipos multidisciplinares, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales, psicólogos, monitores, etc., ofreciendo programas estructurados para rehabilitar las funciones sociales en personas afectadas de enfermedades mentales severas.

Una red de centros ocupacionales, centros y programas especiales de empleo, empleo con apoyo, para facilitar que los usuarios pudieran tener unos ingresos y ganar autonomía, lo cual mejoraba su autoestima y su capacidad de recuperación.

Una red de viviendas tuteladas y mini-residencias, para ofrecer alojamiento alternativo.

           

Estas redes de servicios se gestionaban a través de la Fundación para la Integración Social y Laboral de personas con Enfermedad Mental, FISLEM (diseñada sobre el modelo de la FAISEM andaluza), complementando la labor de centros gestionados por las asociaciones, concertados con la Consejería. En el consejo de dirección de Fislem participaban las consejerías de hacienda, trabajo, servicios sociales, las asociaciones de pacientes y expertos en salud mental. Conviene que nos fijemos aquí que estas redes eran gestionadas desde la Consejería de Sanidad, ya que estos centros y programas se consideraban parte del área de salud. Veremos un enfoque diferente en la siguiente fase.

Conviene hacer notar aquí que los motores de los cambios en esta segunda fase fueron más las familias, así como en la fase anterior habían sido los profesionales sanitarios. Y los servicios iban dirigidos a las personas con problemas severos, psicosis, esquizofrenia, con una evolución larga de los procesos.

Un aspecto clave de nuestro trabajo fue crear coaliciones y alianzas fuertes para la planificación y gestión de los servicios. Coalición con los profesionales. Coalición con las familias y la comunidad.

Los resultados fueron muy positivos. Podemos comparar la historia de Andrés, que debutó con un trastorno esquizofrénico a los 17 años en 1970, dejó de estudiar, vivió temporadas en centros psiquiátricos y últimamente en casa de sus padres, vio limitada su actividad de manera muy importante y falleció de cáncer de pulmón a los 60.

La historia de Marcos, 30 años después, debutó con un trastorno esquizofrénico también a los 17 años, en el año 2000, cuando empezaba la facultad; empezó a oir voces y estuvo meses sin hablar y casi un año sin poder hacer nada, pequeñas tareas manuales. Se mantuvo en casa, con apoyo profesional, con programas de rehabilitación, segumiento en la unidad de salud mental y soporte familiar. Se recuperó progresivamente y continuó sus estudios. Más tarde consiguió trabajo. Hoy es un profesional reconocido en su campo y vive plenamente integrado y autónomo, con una medicación de soporte y consultas periódicas (a veces telefónicas) con el especialista.

30 años de diferencia…

Después avanzamos un paso más. Siguiente Fase: Una mayor coordinación e integración entre los servicios sociales y sanitarios.

En 2005 tuve ocasión de suscribir, en nombre de España, la declaración de Helsinki que impulsaba la salud mental comunitaria y los programas de promoción de la salud mental. Al mismo tiempo, en el Ministerio de Sanidad, constituimos el grupo para la redacción de la Estrategia Nacional de Salud Mental, que se aprobó en 2006. También, desde el Ministerio, participamos en la discusión de la Ley nacional de promoción de la autonomía personal y atención a personas en situación de dependencia que se aprobó en diciembre de 2006. El trabajo en la comunidad y con la comunidad, así como el impuslo y coordinación con los servicios sociales se abrían paso con fuerza.

En 2008 se creó la Consejería de salud y bienestar social en Castilla-La Mancha. La decisión de unificar los dos departamentos fue una consecuencia de la crisis económica, reducir el tamaño del gobierno y el número de consejerías. Pero esta circunstancia inesperada creó una oportunidad. Ofreció la posibilidad de tener una nueva visión de los Servicios Sociales y Sanitarios con una única dirección política. Conocer mejor la potencialidad de coordinación y o de integración de los dos sistemas.

Tuve la ocasión, como Consejero, de descubrir muchas posibilidades para promover y mejorar la salud mental conectando los dos Universos, coordinando e integrando sistemas, información, intervenciones…

La situación había cambiado. No teníamos que pensar solamente en las personas afectadas con enfermedades mentales graves, con largos años de evolución, que fueron el origen en el diseño de los primeros servicios comunitarios (Fislem), sino también en la población de más edad, frágil, en los niños y jóvenes, en las familias monoparentales y sus dificultades, en personas desempleadas, en personas afectadas por depresión sufriendo una entorno laboral agresivo, en los jóvenes que presentaban  primeros episodios psicóticos y no debían cronificarse, familias no estructuradas, etc. Un amplio abanico de situaciones, necesidades y demandas que requería una red de servicios e intervenciones más comprensiva y completa, utilizando todas las capacidades disponibles…

-Por una parte, los Servicios Sociales ofrecen grandes posibilidades para promover la salud y la autonomía personal.

Hay una red de servicios sociales de atención primaria, que conocen bien la situación de la comunidad y las familias, y pueden identificar necesidades personales y sociales, diseñando un Programa de Atención Individualizado, que será discutido con la persona y su familia.

Hay también una amplia red de servicios y programas sociales especializados:

Programas de apoyo para familias en conflicto y con dificultades de relación

Programas de apoyo a niños y jóvenes. Programas de protección y tutela.

Centros especializados para acogida y educación de niños y jóvenes con dificultades.

Programas para mujeres víctimas de maltrato.

Programas de apoyo a los mayores. Prevención de la dependencia y fragilidad.

Educación y cultura para mayores. Teatro. Corales. Etc.

Actividad física y escuelas deportivas. Excursiones.

Programas de apoyo a mujeres en el ámbito rural.

Tele asistencia.

Atención a domicilio, catering, limpieza, acompañamiento, …

Viviendas tuteladas, Residencias…

Estancias temporales; programas de respiro familiar, etc.

Apoyo económico, ayudas de emergencia.

Ayudas para el transporte…

Ayudas técnicas para determinadas limitaciones…

Apoyo en el puesto de trabajo a personas con problemas mentales.

Servicios de empleo.

Programas de voluntariado.

Etc. etc.

Estos servicios son gestionados por los equipos de servicios sociales, en coordinación con los equipos de salud, de educación, de empleo, etc. Los programas y las intervenciones se diseñan por las estructuras de coordinación.

-Por el otro lado, los Servicios de Salud están bien preparados para ofrecer diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.

El equipo de salud mental diseña el Programa Individual de Atención.

El acento se pone en reforzar:

Diagnóstico temprano e intervención temprana, tratamiento asertivo comunitario,

Entrenamiento del paciente, auto-gestión de síntomas y condiciones crónicas.

Apoyo a la familia

Resolución de crisis, tratamiento en domicilio

Tele asistencia

Unidades de geriatría

Programas de jóvenes y adolescentes

Programas de atención infantil

Consumo de sustancias

Apoyo en la escuela y a los maestros

Apoyo en el puesto de trabajo

Programas de prevención de la enfermedad

Programas de promoción de la salud

Programas de prevención y lucha contra el estigma

En cualquier nivel de recursos es posible mejorar la continuidad, la accesibilidad, la calidad y la eficiencia, si integramos y coordinamos las dos redes.

José Miguel Caldas, coordinador de la Joint Action en Salud Mental de la UE afirma que …”una coordinación más estrecha y en algunos casos la financiación y gestión conjunta de los servicios sociales y de salud es fundamental para hacer frente a los nuevos retos que están enfrentando ahora los sistemas de salud mental en Europa”.

Pero ¿cómo podemos hacerlo?

Al principio tratamos de forzar la unificación de los dos sistemas. Pronto tuvimos que parar. Era un camino equivocado. Son dos culturas diferentes. Diferentes profesionales. Diferentes lenguajes. En algunos aspectos, diferentes valores y diferentes prioridades.

Entonces diseñamos otro camino para avanzar.

Primero: Tenemos que crear oportunidades para la comunicación entre ambos sistemas, facilitando que los dos grupos de profesionales se entiendan uno al otro, creando confianza y respeto mutuo.

Segundo: Necesitamos reforzar el sistema de servicios sociales. El sistema sanitario es más fuerte. Los profesionales sanitarios tienen más poder, más asociaciones científicas, más apoyo de la industria farmacéutica, más recursos… Las  personas que trabajan en los servicios sociales temen ser absorbidos por el sistema sanitario si ambos sistemas se unen. Sería una absorción, no una integración. Por eso decidimos discutir y aprobar primero una Ley de creación del Sistema Regional de Servicios Sociales, estableciendo bases sólidas, definiendo prestaciones, estructura organizativa, sistemas de información y evaluación, etc, y aumentando la financiación.

Tuvimos el apoyo técnico de la Asociación Estatal de Directoras y Gerentes de Servicios Sociales. Discutimos el texto con los colegios profesionales y asociaciones.

Después de aprobar la ley de Servicios Sociales y recibir el respaldo del sector, continuamos avanzando en la definición de la Estrategia conjunta de Salud y Servicios Sociales de CLM.

Esta estrategia utilizaba las siguientes herramientas:

Análisis de situación inicial. Elección de objetivos, definición de indicadores, establecimiento del sistema de información para medir resultados.

Definición de curso de acción, tareas, actividades. Combinando perspectivas en el corto, medio y largo plazo. Estableciendo estructuras de coordinación y gestión.

Construcción y refuerzo de alianzas.

Desarrollo de conocimiento. Entrenando a los profesionales y la población

Diseño e implementación de mecanismos de evaluación.

Refuerzo de la participación de los pacientes y sus asociaciones.

ESTRATEGIA DE SALUD Y BIEN ESTAR. Contenido y líneas básicas.

Mejorar la salud y el bienestar de las personas y la sociedad, creando y desarrollando nuevas capacidades con los pacientes, los ciudadanos y la comunidad, con el soporte de una red de servicios e intervenciones coordinadas y de alta calidad.

-Promoción de la salud, autonomía personal y bienestar. Facilitar educación y entrenamiento para el mantenimiento y mejora de la salud y estar en condiciones de auto-gestionar los procesos crónicos. Educar en el uso apropiado de los recursos. Centrarse en la prevención, en la escuela, centro de trabajo, comunidad…

-Asegurar la continuidad de la atención cerca del lugar de residencia y trabajo del paciente. Facilitar intervenciones apropiadas, apoyo profesional y soporte técnico, a lo largo del proceso de enfermedad y a lo largo de la vida de la persona. Trabajar con la persona y con la comunidad.

-Coordinar/ integrar servicios sociales y servicios de salud. Conectividad. Tecnologías de Información y Comunicaciones, Tele asistencia, Atención a través del móvil..

-Asegurar participación profesional y autonomía en la gestión de los servicios. Gestión clínica, gobierno clínico, gestión de servicios sociales. Centrados en calidad y eficiencia.

-Reforzar la participación de la comunidad. Los pacientes y las familias y sus asociaciones participan en la planificación, gestión y evaluación de los procesos. Especial atención a la prevención, y lucha, contra el estigma.

-Implantar evaluación permanente. Medición de resultados en salud. No se trata de hacer más cosas, sino hacerlas mejor.

Esta tercera fase de la reforma en la atención a la salud mental será liderada e impulsada por las personas, por la ciudadanía, con el apoyo de los profesionales de los servicios sociales y de los servicios de salud, así como de las asociaciones relacionadas con la salud mental y la promoción de la autonomía. Las personas podrán cuidar su salud y gestionar procesos de enfermedad o situaciones de discapacidad, con información y formación adecuada, ejerciendo sus derechos sobre las diferentes prestaciones, utilizando las redes de servicios y programas, con responsabilidad, eficacia y eficiencia.

RIESGOS. CRISIS ECONÓMICA Y GESTIÓN DE LA CRISIS.

Los servicios sociales y sanitarios públicos están en riesgo. El riesgo que se está haciendo efectivo en España y en muchos lugares es que se desmonte la atención sanitaria y social de carácter público y universal.

La crisis económica y financiera que comenzó en 2007 en los EEUU y que impactó en Europa y en España, y la gestión de la crisis que han hecho diferentes gobiernos, ha afectado las condiciones y posibilidades para desarrollar los servicios sanitarios y sociales.

¿Cuáles fueron las causas de la crisis? 

Al inicio de los años 80, en EEUU (Reagan), en Reino Unido (Thatcher) y en otros países, se impulsó un nuevo capitalismo financiero basado en la ideología neo-liberal. Reducir la intervención del Estado, reducir los derechos financiados con dinero público, privatizar los servicios.

Era una nueva fase de la vieja lucha de clases. Pero ahora, como dijo el multimillonario Warren Buffett en 2005, “esta lucha la hemos empezado nosotros, y la estamos ganando”. ¿Por qué?

En EEUU, en Europa y en España los gobiernos aprobaron leyes para des-regular el sistema financiero, permitiendo operar a los bancos como entidades de ahorro y entidades de inversión de alto riesgo. Al mismo tiempo se des-reguló el suelo permitiendo promover urbanizaciones con más rapidez.

Se crearon las burbujas financiera e inmobiliaria, basándose en tres ingredientes:

-productos financieros tóxicos (hipotecas basura, preferentes, etc).

-entidades tan grandes que no pueden dejarse quebrar, “too big to fail”, por lo que se “deben” rescatar con dinero de los contribuyentes

- incentivos exagerados a los altos ejecutivos impulsando actividades especulativas de máximo riesgo para la entidad y máximo beneficio a corto para ellos.

Estos cambios en la regulación, y en el funcionamiento de los mercados financiero e inmobiliario propiciaron un crecimiento brutal de la deuda privada: del 100% al 320% del PIB entre 1998 y 2008. Lo que aumentó no fue la Deuda Pública, que estaba razonablemente ajustada en torno al 50% del PIB. Aumentó la Deuda Privada y en 2007 comenzaron a estallar las burbujas y los gobiernos obligaron a la sociedad a que salvara las entidades financieras quebradas.

El discurso oficial es que “había mucha deuda pública (falso) y que habíamos vivido por encima de nuestras posibilidades posibilidades (también falso)”. Se echaba la culpa a inmigrantes aprovechados, a los funcionarios y la ineficiente gestión pública, a la insostenibilidad de gasto sanitario, todas ellas afirmaciones falsas.

El gasto sanitario y social público en España estaba por debajo de la media de la Unión Europea de los 15, aunque había mejorado. Nuestro Sistema Sanitario Público era uno de los 5 más eficientes del mundo. Mientras se recortaba en 2012, con los decretos de abril (sanidad) y julio (dependencia), quitando más de 10.000 millones al gasto social, ese mismo año se dieron 70.000 millones de euros a los bancos, más otros 70.000 millones en avales.

No es que no hubiera. Era una transferencia de rentas de los más pobres, de las personas en situación de depencia y sus familias, de los enfermos y los mayores, a los más ricos. Transferencia a través de una fiscalidad regresiva (pagan más los que menos tienen), por unas ayudas millonarias a los bancos, y por una reducción de prestaciones sociales.

Esta transferencia de rentas (este robo) es posible porque la sociedad está desorganizada y desorientada. En parte por el éxito del Estado del Bienestar. Muchas personas tienen vivienda, un salario para vestirse, comer y acceder a actividades de ocio, tienen mejor educación, algunas acciones de Telefónica o de otra compañía, tarjeta de crédito, etc. Esta clase media no se siente “clase trabajadora” en el sentido del siglo pasado (en parte porque quería dejar de ser clase obrera, para ser clase media). No está vertebrada para defender sus intereses. Psicológicamente va tomando cuerpo el individualismo, la estrategia personal, un cierto conservadurismo, un cierto consumismo, el presentismo de la satisfacción inmediata, la fascinación de los escaparates, la velocidad de los twits, la medicalización de los problemas, el “malestar del bienestar”… Los valores de solidaridad, la defensa de la igualdad de oportunidades y la defensa de los servicios públicos de calidad y para todos financiados con impuestos progresivos, pierden fuerza. El obrero de principios del siglo XX no tenía nada, y por lo tanto no tenía nada que perder si protestaba. Las clases medias de hoy sí sienten que pueden perder, y se resignan a los recortes por miedo a que su protesta les quite todo. La sociedad es más compleja y desigual, jubilados, estudiantes, amas de casa, parados, inmigrantes, son muchos más que los asalariados. Y dentro de los asalariados, la mayoría están en los servicios, con menos sentimiento de unidad que en la industria.

La fuerza del capitalismo de fábrica se contrapesó con la presión social (huelgas) del movimiento obrero, y con la acción política de los partidos progresistas y socialistas que impusieron derechos sociales (leyes de seguridad social, de sanidad, de trabajo, etc.), y establecieron sistemas fiscales progresivos para financiar esas prestaciones, destinando así parte de los beneficios, de la plusvalía, al conjunto de la sociedad. El Estado pasó de recaudar del 10% al 40% del PIB, con impuestos sobre los ingresos y sobre la propiedad de carácter progresivo, donde pagaba más quien más tenía.

El nuevo capitalismo financiero a diferencia del capitalismo de fábrica no tiene miedo a las huelgas, y no tiene miedo a las leyes nacionales. Por eso está forzando a los gobiernos a reducir derechos, a dar marcha atrás. Para poder equilibrar su fuerza hace falta un nuevo movimiento social, una gran alianza, con nuevos métodos de presión (como la huelga de consumo) y un nuevo ámbito de acción política (europeo y mundial).

Las consecuencias de esta nueva relación de fuerzas, de este desequilibrio en la sanidad pública están siendo graves:

-Des-universalización:

a.Reducir cobertura. 1.000.000 menos de TS

Copagos, Desfinanciación de medicamentos

Revisión de catálogo de prestaciones

Consecuencia: 800.000 personas sin poder comprar medicinas (Cruz Roja), millones de familias con dificultades para comprar alimentos, pagar calefacción, 70.000 personas desahuciadas cada año de sus casas… La hija de María, Alfa Pan, …

b.Reducir recursos. Ruptura del equilibrio en la distribución de recursos entre las personas más pudientes, el 1% y el resto, el 99%. Se puede perder cobertura, prestaciones, calidad de los servicios, accesibilidad, tiempo de respuesta… En España se ha reducido el gasto sanitario y social de 2000€ por persona a 1.500€ por persona. Muchos servicios se han desmantelado o deteriorado. Los tiempos de respuesta se han alargado. Desmantelamiento de Servicios Sociales (ley dependencia): derecho o limosna…

c.Privatizar servicios. Fragmentar el sistema. Financiarizar el sistema…

Fondos de inversión… transformar la sanidad y los servicios sociales en productos financieros…

-Vuelta a los antiguos modelos de atención. Culpabilizar al paciente y la familia. Reinstitucionalizar, hospitalocentrismo, biologización…

Criminalización, reforma del código penal, refuerzo del estigma…

-Inventar soluciones degradadas. Aprovechando el discurso de la complementariedad de los servicios sanitarios y sociales, crear una nueva Red de “segunda categoría”, socio-sanitaria, para ofrecer servicios de menor calidad y menor coste. Un nuevo mercado.

-Ignorar las desigualdades crecientes. Se rompe el equibrio entre las regiones y también entre las personas. Diferencias de esperanza de vida entre personas con enfermedad mental y el resto. Retraso en diagnóstico, comorbilidad, etc.

-Aumento de la morbilidad y la mortalidad por problemas mentales. Aumento de los suicidios…

DESAFÍOS… Alternativas: hoy, aquí - hasta siempre, en todas partes del planeta

¿Cómo revertir esta situación? ¿Es posible?

Desde luego que es posible, pero hace falta pensar en la manera de afrontar una situación que es nueva. Hay que analizarla y entenderla, para actuar de forma acertada. Pero también, al mismo tiempo, hay que actuar en lo concreto, aquí y ahora, en los problemas y las deficiencias que se puedan frenar o revertir. Actuar en diferentes ámbitos:

En lo político, en lo macro, se debe lograr un nuevo equilibrio de poder. El 99% de la sociedad debe recuperar fuerza frente al 1%. Esto quiere decir:

-Una nueva conciencia social, un nuevo discurso, coherente, que ponga en valor lo público en un equilibrio saludable con lo privado.

-Nuevas alianzas sociales (nuevas organizaciones), plataformas, iniciativas, renovando también los partidos y sindicatos progresistas.

-Nuevos métodos, nuevas tecnologías, nuevas formas de presión (por ejemplo huelga de consumo, bloqueo a transacciones financieras).

-Nuevo ámbito político (Europa, Mundo: una huelga general, en el futuro, será una huelga mundial)…

En lo técnico: fuerte coordinación del sistema servicios sociales y del sistema de salud. Ámbito europeo, ámbito mundial.

En lo asociativo: construir alianzas ciudadanas y profesionales, redes, plataformas, para defender los derechos y promover avances…

En lo personal, cambio profundo de la persona y de la sociedad. ¿Qué es lo importante en mi vida? (individualismo, consumismo, desconfianza de los demás, sálvese quien pueda, miedo)… Vida responsable, cooperación, solidaridad, cuidado del medio, consumo responsable, armonía social y con la naturaleza.

Aquí y ahora:

Parar y revertir recortes, parar y revertir privatización, parar exclusión de personas y derechos… Apoyar políticas y gobiernos que defiendan estos programas…

UN LARGO (Y NO IRREVERSIBLE) PROCESO, CON UN OBJETIVO ALCANZABLE

Hemos visto que habíamos logrado importantes éxitos, pero que en parte se están viendo amenazados…

-de la exclusión de los pacientes mentales

-a la inclusión de personas afectadas con problemas mentales, como miembros activos, saludables y productivos de la sociedad.

Sabemos que es posible recorrer el camino desde el manicomio, hasta la atención comunitaria integral.

AL FINAL ES UNA CUESTIÓN DE VALORES, NO SOLO UNA CUESTIÓN DE MEDIOS, TÉCNICAS, ESTRATEGIAS O SUPERESTRUCTURAS.

Como hemos visto, los factores que influencian las mejoras o el deterioro de la salud y los servicios sanitarios y sociales son complejas: personales, profesionales, científicas, políticas, económicas, culturales, etc. Al final es un balance entre diferentes valores e intereses.

La coordinación de los sistemas social y sanitario en salud mental, en un modelo orientado a la comunidad es una buena herramienta. Pero es solamente una herramienta. Un medio. Como una Ley o un Decreto. Podemos escribir una Hermosa ley, una preciosa estrategia pero, incluso con la misma redacción, se puede aplicar en una u otra dirección dependiendo del equilibrio de poder de los diferentes intereses sobre el terreno. La manera en la que orientemos nuestros esfuerzos dependerá de nuestros valores. Nuestros valores determinarán las prioridades.

Al final, me parece a mí que es siempre un balance personal y social entre el egoísmo y la solidaridad. Tenemos que intentar encontrar el equilibrio adecuado. Y tenemos que seguir intentándolo.

El futuro lo hacemos entre todos.

Deseos para 2015: frenar y revertir el deterioro de la atención sanitaria pública

Cuando termina el año se suelen expresar deseos para el futuro. 2015 debe marcar un cambio (a mejor) en la política sanitaria.

A finales del año pasado la UE y la OCDE publicaron el informe “Health at a Glance 2014”. http://www.keepeek.com/Digital-Asset-Management/oecd/social-issues-migration-health/health-at-a-glance-europe-2014_health_glance_eur-2014-en#page1

Este informe recoge datos de diversos aspectos de la salud y los sistemas sanitarios de los países de la Unión Europea. Vemos cómo los datos de la salud de la población española (Esperanza de Vida al nacer, etc.) siguen siendo buenos o muy buenos (con datos referidos al año 2012). Como ya hemos señalado en otras ocasiones, el impacto de la crisis y la gestión de la crisis en la salud tardan más en “llegar” a las cifras de morbilidad y mortalidad prevenibles. Y, como también hemos destacado en reiteradas ocasiones, el Sistema Nacional de Salud era un buen sistema sanitario, con buenos resultados si comparamos con los de los países de nuestro entorno, y con un gasto sanitario razonable, proporcional a nuestro nivel de renta (Ver Crisis (esta crisis) y Salud (nuestra salud)). http://www.bubok.es/libros/235021/Crisis-esta-crisis-y-Salud-nuestra-salud

Sin embargo, la crisis y la gestión de la crisis sí están afectando a la calidad de los servicios, y el impacto de este deterioro en la salud se reflejará en los diferentes indicadores en los próximos años.

 Uno de los aspectos que muestran el efecto de los recortes en la prestación de los servicios son las listas de espera. El tiempo que tarda en ser atendida una persona desde que el médico recomendó que se tratara.

Los datos que muestra el informe de la OCDE para España señalan un deterioro importante en los días de espera para ser operados de cataratas, sustitución de cadera o sustitución de rodilla. En los tres casos España muestra la mayor espera para recibir atención en 2013, con aumento desde 2010. Hay otros países como Portugal o Reino Unido en los que también los recortes sanitarios y las privatizaciones se han traducido en un deterioro de la calidad y un aumento de las listas de espera.

 

El gasto sanitario público en España viene disminuyendo desde 2009. Al mismo tiempo ha aumentado el gasto sanitario que deben hacer los ciudadanos directamente de su bolsillo (los que pueden) para pagar atención sanitaria que antes estaba cubierta (más copagos, pruebas o intervenciones quirúrgicas “por la privada” para evitar las listas de espera, etc.).

Para 2015 es importante parar y revertir los recortes de los presupuestos sanitarios y recuperar los niveles de calidad perdidos para seguir manteniendo y mejorando el nivel de salud de la población y corregir las desigualdades en salud dentro de cada país y entre los países de la Unión Europea.