Es urgente definir métodos para evitar precios abusivos de medicamentos.

¿Es aceptable que un medicamento tenga un día un precio de 13,5$ por pastilla y al día siguiente se cobre a 750$? ¿Qué está pasando?

Los medicamentos salvan vidas, mejoran la salud, calman el dolor, curan. Son una herramienta preventiva y terapéutica fundamental. Los fabricantes de medicamentos deben ser aliados. No adversarios. Los adversarios son algunas personas y algunas empresas que abusan de una posición de fuerza para exigir un precio exagerado por un medicamento que cuesta 50, 100 o 500 veces menos de lo que se pide. El abuso es lo que hay que impedir y corregir.

El primer hecho clave es que una empresa puede abusar de su posición de fuerza poniendo un precio muy por encima de coste (incluyendo en ese coste el I+D). Si , usando la posición dominante (monopolio) la empresa farmacéutica quiere obtener un beneficio de un 5.000%,  esa exigencia no es inocua. Esa desviación de recursos, en el caso de que pueda pagarse, perjudica a los pacientes, al detraer recursos que son necesarios para diagnosticar y tratar adecuadamente a otros pacientes y al poner en riesgo el sistema de salud a medio plazo para todos….

Y el segundo hecho clave es que, si bien siempre ha habido tensiones en la fijación de precios (al menos desde que yo empecé en la gestión sanitaria hace más de 30 años), ahora se observa una radicalización de estas tensiones, ligada al hecho de que la propiedad de algunos laboratorios está siendo adquirida por hedge funds, fondos de inversión de alto riesgo, que transforman los medicamentos en productos financieros, buscando un beneficio muy alto en muy corto plazo. Para algunas de esas empresas los medicamentos son productos de especulación, como las hipotecas basura, etc.

El hecho de que una Administración Pública pague 20.000 por algo que vale 300, después de negociaciones secretas, en las que no se desvela el coste de producción de lo que se compra, ni el precio final pactado, es insólito. No ocurre en la adquisición de ningún otro bien o servicio, sean ordenadores,  vehículos, o edificios. Sería un delito de malversación de fondos públicos. ¿Por qué se hace cuando se compran algunos medicamentos?

Las empresas farmacéuticas pueden exigir un pago tan exagerado cuando existe una situación de monopolio, una posición dominante en el mercado, donde solamente hay un producto eficaz para un determinado problema de salud.

La  protección de patente es el mecanismo más habitual de conseguir ese monopolio. La patente tiene un sentido, proteger la innovación. Pero a veces puede perder ese sentido, cuando no se usa para proteger la innovación sino para obtener beneficios exagerados.  Es un abuso de la patente.

Pero conviene señalar que la posición dominante en el mercado, el monopolio, se puede conseguir aunque la patente haya expirado o esté próxima a expirar (un informe de la OECD 2014 describe algunas de estas estrategias: evergreening, licencias voluntarias, discriminación de precios, ligeras variaciones del producto, pay for delay,  cluster de patentes..). También puede haber varias empresas, con varios productos eficaces que hacen estrategia de precios concertados eliminando en la práctica los supuestos beneficios de esa competencia.

Estos días ha sido noticia otro caso que pone de manifiesto cómo el sistema de fijación de precios de medicamentos no funciona.

El medicamento Daraprim, (pirimetamina) utilizado algunas enfermedades infectocontagiosas como la malaria o la toxoplasmosis, se aprobó en EEUU en 1953 por la FDA (regulador del Gobierno) para Glaxo Smith Kline . Cuando GSK vendió sus derechos sobre este medicamento en EEUU a Core Pharma, el precio por pastilla era 1$ y la nueva empresa  subió el precio de 1$ a 13,5$, en sucesivos aumentos,  es decir un 1.350%. de aumento en cuatro años. En 2014 Impax Laboratorios compró el medicamento a Core y en agosto de ese mismo año la vendieron a Turing Pharmaceuticals, empresa fundada recientemente por el antiguo gerente de un Fondo de Inversión de riesgo. Inmediatamente aumentó el precio  un 5000%, de 13,5$ pastilla a 750$ pastilla. Este aumento no tiene nada que ver con el esfuerzo investigador, es un medicamento con más de 60 años de vida y sin patente. Tiene que ver con la posición dominante: no hay otro medicamento en el mercado con esa función. Y tiene que ver con el método de fijación de precios ligado al “valor”, es decir, la cantidad máxima que puede pagar el paciente o la Administración Sanitaria., y no al coste. Se puede calificar de abuso de posición dominante.

No es el único caso. En los últimos años  hay más ejemplos de subidas injustificadas y abusivas, de 100, 1000 o 6000%. Algunas empresas dicen que ponen los precios en línea con los precios de otros medicamentos similares. Que es el precio por el valor. Según ese criterio los antibióticos y las aspirinas se deberán pagar a más 10.000 euros por tratamiento. Una empresa sube el precio de forma astronómica, y si “cuela”, las demás “se ven obligadas” a subirlo en la misma proporción.

¿Qué puede hacer la Administración frente al abuso de mercado?

En este caso podría autorizarse importación de India, donde hay genéricos de este medicamento que valen 5 céntimos de dólar la pastilla (frente a 750$ en EEUU).  O podría autorizar la importación de Europa, donde la pirimetamina se vende (todavía) a precios “antiguos” (30 pastillas por 5€).

El tema ha llegado a la prensa general  y al Congreso de los EEUU y la señora Hillary Clinton se ha comprometido a tomar medidas contra las compañías que aumenten los precios de forma escandalosa, frente a los beneficios abusivos…

Al mismo tiempo, un informe de la universidad de Liverpool dirigido por Andrew Hill, presentado en el Congreso Europeo de Cancer en Viena  (25-29 sept) afirma que las compañías cargan  entre 300 y 600 veces el coste de fabricación. Los precios de TKIs (inhibidores de tirosina quinasa) pueden ir de 159 a 4.022$ en vez de 75.000 a 100.000$ por persona y año.

Otro informe de la Universidad de York, publicado en el Health Technology Assessment Journal cuestiona la aprobación de precios altos para los nuevos medicamentos (de cancer) basados en el “dossier de valor” (precio por año de vida ajustado por calidad). Kart Claxton señala que dirigir esas cantidades  a esos precios para determinados pacientes, perjudica a muchos más pacientes que quedan sin atención adecuada… Hay gente que está muriendo por el uso de esos fondos en precios exageradamente caros de algunas medicinas. Es necesario, dice, un nuevo sistema de precios, predecible y transparente. Es necesaria una discusión sobre el uso de recursos del SNS para financiar al sector farmacéutico  multinacional.

La Unión Europea está debatiendo este asunto en distintos foros. Mi opinión es que la fijación de precios debe hacerse por un método que acerque el precio al coste, con un beneficio razonable. También es deseable que la financiación de la investigación se desligue del precio. La evaluación coste-beneficio debe realizarse para aceptar o rechazar un medicamento, pero no para fijar los precios “por valor”, ya que las empresas tenderán a fijar el máximo precio posible que un ciudadano esté dispuesto a pagar. Y, lógicamente, por la vida de un hijo está dispuesto a venderlo todo.

Es preciso encontrar un equilibrio razonable. Ante estas situaciones puestas de manifiesto en los precios de medicamentos para la Hepatitis C, en algunos medicamentos contra el cáncer y ahora con estos medicamentos antiinfecciosos, las Administraciones Públicas deben reaccionar. El sistema de fijación de precios de medicamentos es un asunto de enorme importancia y su solución no puede esperar.

#DiaMundialSaludMental Andalucía: soñar el futuro

El escenario, una hermosa tarde de Sevilla en el Teatro Central de la Isla de la Cartuja. El motivo, la Gala de entrega de premios FEAFES-ANDALUCÍA, enmarcada dentro del programa de actos de conmemoración del Día Mundial de la Salud Mental. Pablo Carbonell, genial, hizo las veces de mantenedor, con simpatía, sencillez y cariño, y fue invitando a recoger su premio a personas afectadas, familias, profesionales, instituciones, programas destacados de atención en el campo laboral, educativo, de lucha contra el estigma... Yo tuve el honor de recibir la Insignia de Oro que agradezco en el alma y me motivará a seguir trabajando. A lo largo del acto, el grupo de flamenco Azabache llenó de música y alegría los corazones. Los amigos de Pablo, que compartieron grupo de teatro hace años, nos hicieron reír con dos escenas de su antiguo repertorio. El Defensor del Pueblo andaluz leyó la proclama con voz solemne y firme, representando a las personas afectadas, las familias, los profesionales y comprometiéndose con todas las personas que vienen luchando por la defensa de la Salud Mental y por una atención sanitaria y social de calidad y para todos. La Presidenta de Feafes-Andalucía, Conchi Cuevas, y la Presidenta del Comité de personas con enfermedad mental de Andalucía se dirigieron a todos los presentes dando la bienvenida, recordando lo mucho que se ha logrado en la mejora de la atención a las personas que tienen problemas de salud mental, y señalando también las carencias que deben resolverse. Finalmente al cerrar el acto, la Consejera de Igualdad y Políticas Sociales, Maria José Sánchez Rubio, apeló al compromiso institucional y de la sociedad para facilitar la plena inclusión de las personas con problemas de salud mental. Fue un acto emotivo, sentido, del que salimos con las pilas cargadas y el ánimo dispuesto para seguir luchando. Antes de comenzar la Gala, mientras recibía a los invitados, Conchi me planteó que hace falta una nueva reforma psiquiátrica, una nueva reforma en el campo de la Salud Mental, que hemos de pensar en el futuro. Me llamó la atención su manera de formularlo y le dije que sería bueno debatir sobre esta cuestión en profundidad. En todo caso, me suscitó esta reflexión. Es verdad que las situaciones son muy diferentes, dentro y fuera de España. Si miramos al panorama internacional vemos que en muchos países todavía están en la fase previa a nuestras reformas del pasado siglo. Todavía el peso de la atención en esos países está en los hospitales psiquiátricos cerrados y en el internamiento obligatorio de larga duración o de por vida. En muchos países europeos la esperanza de vida al nacer de las personas con enfermedad mental es 20 años menos que la media de la población de ese país.También hay diferencias en los modelos de atención y los recursos dentro de los países. En España hay Comunidades Autónomas que han desplegado un modelo de atención comunitaria, con diversos programas y redes de servicios en el ámbito de la sanidad y los servicios sociales: equipos/centros de salud mental, unidades de hospitalización breve, hospitales de día, centros de rehabilitación, pisos tutelados, centros ocupacionales, programas de empleo con apoyo, … En cambio en otras Comunidades Autónomas no se ha logrado una red de atención completa, y este será el primer paso a dar. A su vez, y por desgracia, en otros lugares se ha dado marcha atrás con la imposición de los recortes y con el impulso privatizador de los últimos años, y habrá que empezar por recuperar lo destruido. Pero hay que mirar más allá. Mientras se trabaja en cada uno de esos objetivos concretos dependiendo de las circunstancias (completar un hospital de día, reforzar la plantilla de un centro de salud mental, implantar el tratamiento asertivo comunitario, conseguir programas de empleo, etc.) hemos de pensar en una nueva fase. La primera reforma, la desinstitucionalización de los hospitales psiquiátricos, los antiguos manicomios, la impulsaron los profesionales de salud mental más concienciados. La segunda reforma, la de crear redes de dispositivos intermedios, la impulsaron sobretodo las familias. Esta tercera reforma la deben impulsar sobretodo las personas afectadas. Muchas de estas personas han podido recuperar su vida laboral y social con normalidad. Pero no están implicadas en los movimientos asociativos. En parte porque el estigma sigue cohibiéndoles para compartir su experiencia. Sin embargo, su papel es clave. Porque la nueva reforma debería suponer, de alguna manera, la “desinsitucionalización” de los dispositivos intermedios, por la recuperación de autonomía de sus usuarios. y, progresivamente, la “no institucionalización” en dichos dispositivos. Es decir, cuando la persona afectada, con el apoyo de la familia y de los servicios sanitarios/ sociales/ educativos/ laborales, pueda responder al problema de salud mental que le está creando malestar, discapacidad, dificultades para mantener su actividad laboral y sus relaciones sociales, y pueda manejar herramientas para superarlo, antes de necesitar esos dispositivos intermedios. La clave, en esta fase, será la capacitación de esa persona, su consideración como protagonista del proceso y la disponibilidad de esas herramientas, de esos apoyos, que permitan a la persona afectada mantener y recuperar la autonomía. En este modelo la persona se entrena a manejar esas herramientas y esos recursos, con el apoyo de los servicios especializados. Pero él/ella son los protagonistas en la gestión de los procesos. En este modelo los servicios de salud mental deberán centrarse en la prevención, la promoción de la salud mental, la lucha contra el estigma, y la flexibilidad en la oferta de herramientas de apoyo, acompañamiento y entrenamiento para la persona afectada y para su familia, en el domicilio, en el trabajo, en el lugar de estudio, a través de contactos por teléfono, por internet, etc., con intevenciones ágiles, precisas y coordinadas. Por supuesto que los otros programas y las redes de atención actuales deben seguir prestando servicio, y deben mejorar su calidad. Y lo deberán seguir haciendo durante años. Pero quizá sea momento de ir soñando el futuro, discutiendo y dando forma a la “tercera” reforma psiquiátrica, que implica un cambio de conceptos, un cambio en los enfoques formativos, un cambio de protagonistas y nuevas estrategias.

#ConectaConmigo: Día Mundial de la Salud Mental, 10 Octubre

 El próximo 10 de octubre se celebra el Día Mundial de la Salud Mental.  Ayer tuve la fortuna de participar en la Jornada Conmemorativa organizada por la Confederación Salud Mental España en el Ateneo de Madrid. Emocionante.

Comentaba con varios de los asistentes más veteranos que las intervenciones de los ponentes en las mesas redondas mostraban la evolución de la atención a la salud mental en los últimos años. Evolución en postivo.

Empezando por el Manifiesto, cargado de buen sentido: “Ponte en mi lugar. Conecta conmigo”. Es decir, conóceme, puedo aportarte algo. No te pido, te ofrezco, no me quejo, te animo. Caminemos juntos.

También es importante el lema de la OMS para este día: dignidad en salud mental. Miles de personas con problemas de salud mental en todo el mundo privados de sus derechos humanos, marginados, discriminados, estigmatizados, sin atención sanitaria y social suficiente.

Dos realidades. Medio vaso lleno, medio vaso vacío. Las dos realidades son ciertas y complementarias. Hay una visión crítica que subraya las carencias, la falta de respeto, la falta de un trato adecuado a las personas que padecen o padecemos problemas de salud mental y a nuestras familias, tanto por parte de la sociedad como de las Administraciones Públicas o de los profesionales sanitarios… Esto es verdad en muchas ocasiones y en muchos lugares. Pero también hay otra realidad de avance en la consideración de estos problemas, en su abordaje; una realidad de profesionales comprometidos y de programas de atención adecuados y flexibles; una realidad de personas que antes se consideraban "enfermos incurables" que recibían tratamiento pasivamente, y hoy son personas que intentan superarse, asumen el control de su vida, toman la palabra y defienden sus derechos.

La pimrera mesa, “conocer para entender; salud mental en primera persona” nos permitió aprender de las experiencias de tres personas que viven las dificultades de afrontar estos problemas. La segunda mesa “reflexión y estímulo; atención a la salud mental desde la participación y la recuperación” debatió puntos de vista de dos psiquiatras y un profesional que trabaja en salud mental y que es experto en primera persona. Y finalmente una tertulia entre Damián Alcolea, autor de “Tocados” y José Manuel Cámar, periodista. Extraordianrios.

Hace diez años esta Jornada hubiera sido imposible: escuchar las voces de personas diagnosticadas de trastorno mental,  de familaires, de personas que llevan su vida razonablemente adelante, con dignidad y con esfuerzo.  El debate fue intenso, emotivo. A veces cuesta afinar en los matices. A veces hablamos de lo mismo con diferentes términos. A veces no. Y el debate ayuda a encontra los puntos en común para seguir avanzando. En todo caso, yo pienso que los debates deben darnos nuevas rutas, no paralizarnos.

Es más fácil cuando comparamos situaciones más claras. Por ejemplo, comparar el tratamiento con encierro de por vida en un hospital psiquiátrico, con una estrategia de salud mental comunitaria. Yo he conocido las dos, y prefiero la segunda. Y sabemos que en muchos lugares del mundo sigue predominando la primera. Y sabemos que en España ha habido intentos recientes de dar macha atrás: proyecto de reforma del Código Penal para tratamiento involuntario obligatorio, con posibilidad de encierro continuado; o resolución de las Autoridades Sanitarias donde se consideraba a las personas con trastorno mental como riesgo para la salud pública, reforzando el estigma de la peligrosidad.

La Confederación peleó para que estas disposiciones no salieran adelante y se pudieron cambiar. Pero si no hubiera peleado, se habrían aprobado. Y es que la vida misma es compleja, con muchos planos que expresan diferentes tensiones, distinos intereses, afectos, conflictos, miedos… La vida, por definición, no es estática. Y los avances sociales no son irreversibles. Los debemos defender, consolidar y mejorar día a día. Y hemos de seguir avanzando, porque si no iremos hacia atrás. Por eso las Asociaciones son tan importantes. La suma de esfuerzos. Solos no podemos. Las cosas no son porque deban ser, son porque hacemos que sean. No hay derechos si no hay personas que defiendan esos derechos.

Pero no se trata de asociarse por asociarse. Tenemos que tener claro para qué nos unimos, qué defendemos. Se trata de asociarse para defender unos valores humanos, unos derechos humanos, el derecho a la dignidad de la persona, el derecho a la vida, a la libertad, a la salud. El derecho a la salud, como base de otros derechos, porque sin salud no puede haber vida ni libertad. Y por eso, también, derecho a la atención sanitaria y social pública de calidad. Porque pocas personas tendrían los medios particulares para pagarse la atención sanitaria privada, las medicinas, las consultas, el apoyo para una vivienda, … Es preciso que defendamos el derecho a la atención sanitaria pública, como un derecho humano fundamental.

En los años 60 y 70 del pasado siglo, el liderazgo de las reformas lo llevaron los profesionales sanitarios. En los años 90 fueron las familias quienes propiciaron nuevos cambios. Ahora son los expertos en primera persona, las personas que tienen o han tenido enfermedad mental, quienes toman la voz y dicen:

“Cambia la mirada porque me necsitas… Ya no hablaremos de limitaciones ni de sufrimiento: comencemos a hablar de espíritu de superación. Ya no hablaremos de soledad: atrevámonos a tender puentes de amistad…  La vida, la verdadera vida, crece al otro lado de las arenas: no te quedes con las apariencias….  Atrévete, explora, contacta conmigo”.

Leyendo este precioso Manifiesto elaborado por el Comité de Personas con Enfermedad Mental de la Confederación Salud Mental España, recordé este poemita que escribí hace años:

Aunque no me veas

lo que a ti te ocurra

me pasa también a mi.

Aunque estés muy lejos,

incluso sin saber uno del otro,

un hilo de plata invisible

nos une

de corazón a corazón.

Si tú te apenas,

lloro.

Si tú sonries,

vivo.

Celebrando este 10 de Octubre deseo que nuestra sonrisa, nuestro espíritu de superación y el esfuerzo de todos unidos nos permita vivir a todas y a todos con respeto y dignidad.