(Conferencia pronunciada en el Congreso organizado por la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria de Toledo en su XXV aniversario. Se pueden ver la presentación en https://www.slideshare.net/secret/vKTE7bjy6q5AFK).
1-
1-
LA SANIDAD ESPAÑOLA XXV AÑOS DESPUÉS: LOGROS Y DESAFÍOS
Corría el año 1992, el año de la EXPO de Sevilla y de las Olimpíadas de
Barcelona, cuando se puso en marcha la UCMA de Toledo. Lo primero que quiero es
felicitar a todo el equipo de la UCMA y a Ramón Gutiérrez Romero en particular.
Son un ejemplo de lo que es capaz de hacer el SNS. ¿Cuántas muertes prematuras
han evitado con su trabajo? ¿Cuántos miles de personas han mejorado su salud y
recuperado su calidad de vida? ¿Cuánto sufrimiento han evitado, en un servicio
público de salud universal, accesible a todas las personas, y con una alta eficiencia?
2-
PREOCUPACIÓN Y ESPERANZA.
25 años dan una buena perspectiva para observar las cosas ¿Cómo veo el
panorama en este momento?: Con esperanza y preocupación. En estos años ha
habido muchos avances en el SNS. Pero también se ha producido una
contrarreforma sanitaria con el RD 16 / 2012 que da marcha atrás en la
universalización del derecho a la atención sanitaria, y se ha visto por primera
vez, no sólo en España, una ofensiva global contra la sanidad pública.
3-
Pero mi primer mensaje es de esperanza. En estos 25 años hemos sido capaces
de seguir mejorando la Esperanza de Vida al Nacer en España. De 77,51 a 83,16.
5,65 años más. Una de las tres más altas del mundo, junto con Japón y Suiza, y
la primera de la UE. No es mal resultado.
4-
La mortalidad infantil en España se ha reducido en estos años de 7,04 por
1000 nacidos vivos a 2,64 / 1000.
Y, también al mismo tiempo, muchos países del mundo han avanzado hacia la universalización
y mejoran también sus indicadores sanitarios. Esto es positivo. Pero también
vemos retrocesos, aquí en España y en otros países de la UE. Estos avances y
retrocesos se ven, por ejempolo en EEUU, con el ataque a la reforma sanitaria
de Obama por parte de Trump y, por otro lado, la propuesta del Senador Bernie
Sanders de extender Medicare para toda la población: single payer system. Es un
tira y afloja constante.
5-
Lo que nos debe quedar claro es que no hay conquistas irreversibles. Se
debe analizar qué está pasando y tomar una posición. Defender el derecho de
todos a una buena atención sanitaria o entender la sanidad, fundamentalmente,
como un negocio lucrativo.
Como digo, no es un problema sólo de España. Cuando las barbas de tu vecino
veas afeitar pon las tuyas a remojar: Stephen
Hawking, investigador en el Reino Unido, denuncia como el gobierno conservador
está desmantelando el NHS: infrafinanciación, recortes, falta de personal, falta
de equipamiento: como no puede dar respuesta entonces, en vez de contratar
personal de enfermería o personal médico, se externalizan los servicios de
urgencia o las cirugías, … Las empresas privadas están teniendo un papel tan
grande que ponen en riesgo la filosofía pública del SNS, tendiendo hacia su
americanización. En palabras de Hawking
“We must prevent the
establishment of a two-tier service, with the best medicine for the wealthy and
an inferior service for the rest. International comparisons indicate that the
most efficient way to provide good healthcare is for services to be publicly
funded and publicly run.“We see that the direction in the UK is towards a US-style insurance system, run by the private companies, and that is because the balance of power right now is with the private companies.”
6-
REPASEMOS ESTOS 25 AÑOS EN EL SNS
En estos veinticinco años la población española ha crecido en 7 millones y
medio, de 39 a 46 millones y medio. Aunque los últimos años ha disminuido,
mostrando los efectos de la crisis económica que comentaremos después. Así, en
2012 la población alcanzó los 47.265.000 habitantes y hemos perdido 737.000 en
5 años.
7-
La renta per cápita se sitúa en 24.500 €, relativamente estancada. Una
renta de país de ingresos altos, aunque, desde la crisis, con más desigualdad.
¿Cómo ha evolucionado el SNS?.
8-
Igual que ustedes miden parámetros clínicos y biológicos, temperatura,
hemoglobina, imágenes radiológicas, tensión arterial, etc., en análisis de
sistemas sanitarios también utilizamos unos parámetros básicos:
¿Quién tiene derecho? (cobertura, titularidad), ¿A qué tiene derecho? (prestaciones),
¿Con cuánto y de quién? (financiación y solidaridad), ¿Cómo? (organización y
gestión), y ¿Para qué? (resultados en salud y satisfacción).
9-
COBERTURA
El parámetro clave es la cobertura. Para el ministro Ernest Lluch, el
objetivo de la Ley General de Sanidad de 1986 era la Universalización
sanitaria: que todas las personas tuvieran derecho a la atención sanitaria
pública. Ese derecho se reconoce en el artículo primero, punto 2, de dicha Ley,
que decía:
“Art 1. 2. Son
titulares del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria
todos los españoles y los ciudadanos extranjeros que tengan establecida su
residencia en el territorio nacional.”
10-
La Ley se fue aplicando progresivamente y en 1990 ya estaba cubierta el 97%
de la población. Se habían incorporado 7 millones de personas en 3 años, que
antes recibían la asistencia de la Beneficencia o no tenían cobertura. Pero
sobretodo, se había creado el derecho de todas las personas residentes en
España, y la acreditación de ese derecho ya no era la Cartilla de la Seguridad
Social, sino la Tarjeta Sanitaria Individual.
Posteriormente, en el año 2000 se aprobó la Ley de los derechos y
libertades de los extranjeros en España y su integración social, que reconoció
el derecho a la misma atención sanitaria pública a todos los inmigrantes
empadronados en algún municipio español. Unas 900.000 personas consiguieron
este derecho.
En el año 2011 se seguía avanzando con la Ley General de Salud Pública, que
completaba este reconocimiento a profesionales por cuenta propia y otros
colectivos que no tenían cobertura sanitaria pública. Se debía llegar al 100%
de cobertura, pero antes de que se aprobaran los decretos para su desarrollo,
en abril de 2012, se dio marcha atrás en el proceso de universalización. Se
quitó el derecho a inmigrantes sin permiso de residencia y otros colectivos de
españoles. Pero, además, se ligó nuevamente el derecho a la atención sanitaria
al hecho de ser cotizante o beneficiario de la Seguridad Social, como antes de
1986.
Ha sido un golpe importante al SNS.
11-
PRESTACIONES
Las prestaciones del SNS son muy completas: salud pública, atención
primaria, atención especializada… A lo largo de los años de creación del
sistema sanitario se fueron ampliando. La LGS dio un gran impulso especialmente a la Atención Primaria y a la Salud Mental.
Entre las prestaciones reconocidas en el SNS está la
CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
El RD 63/1995, de 20 de enero, sobre Ordenación de las prestaciones
sanitarias del SNS, incluye la cirugía mayor ambulatoria en el Anexo I, punto
3, 1º, apartado b.
La asistencia ambulatoria especializada en
«hospital de día», para aquellos pacientes que precisen cuidados especializados
continuados, médicos o de enfermería, incluida la cirugía mayor en cuanto no
requiera estancia hospitalaria.
De la misma manera se recogió más tarde en la definición de la Cartera de
Servicios Comunes del SNS en el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del SNS y el procedimiento para su actualización.
Lamentablemente, años después, el RD 16/2012 supuso una marcha atrás en el
reconocimiento de las prestaciones con financiación pública. Introduce el
copago a pensionistas y retira la financiación de una serie de medicamentos
útiles que ahora deben pagarse los pacientes. Además, preveía la introducción
de nuevos copagos, que se frenaron ante la oposición de muchas CCAA y de las organizaciones
sociales.
12-
QUE PAGUE EL PACIENTE,
IMPUESTO A LOS PENSIONISTAS
En estos años se ha transferido parte de la carga de la financiación a los
pacientes. Más de 2.000 millones de euros anuales más en gasto farmacéutico a
costa del bolsillo de los pacientes (los que lo pueden pagar, ya que muchos se quedan sin la medicación). El “ahorro” de los
presupuestos lo pagan los pacientes. Pero, por culpa de esta
desuniversalización sanitaria hay 2 millones de personas que, según la encuesta
del Barómetro Sanitario de 2016, dijeron que no habían podido comprar los
medicamentos recetados en la sanidad pública. No es justo.
13-
FINANCIACIÓN
En cuanto a la financiación sanitaria pública, en 1990 gastábamos un 4,78%
y en 2016 gastamos un 6,34%, un punto y medio más de PIB.
14-
Pero si nos fijamos en la evolución, veremos que desde 1990 a 2000 se había
estancado el crecimiento. En 2002, con las transferencias, se dio un impulso a
la inversión pública en sanidad, aumentando plantillas, mejorando instalaciones,
etc. El gasto sanitario público llegó al 6,74% del PIB, acercándose a lo que le
correspondería por nuestro nivel de renta, entre 7,5% y 8%.
Pero en 2010 comenzó un retroceso como consecuencia de la crisis causada
por las hipotecas basura de los bancos norteamericanos y europeos, y de la
forma en que se gestionó la crisis, rescatando a los bancos y aplicando importantes
recortes a los servicios públicos que se tradujeron en la reducción de
plantillas, congelación o reducción de salarios, freno a las inversiones en
equipamiento.
Un símbolo de esta situación es la donación del grupo Zara a los hospitales
del SNS de 300 millones de euros para equipamiento, como si se tratara de la Cruz Roja
u otra ONG. Caridad en lugar de presupuestos justos. Una pena.
15-
La causa de la reducción del gasto es, en parte, consecuencia de la crisis,
que podemos calificar de robo masivo. La caída de la recaudación por los
impuestos de sociedades, y la conversión de deuda privada en deuda pública que
hemos de pagar religiosamente, resta, roba del presupuesto público más
de 100.000 millones de euros cada año, y a la sanidad, más de 10.000 millones
de euros cada año.
La solidaridad se sigue ejerciendo a través de los impuestos entre las clases medias y los trabajadores. Pero
los ricos no pagan. Este es el problema más grave del SNS.
Esta baja financiación relativa a nuestro nivel de renta del SNS se puede
constatar si comparamos con el gasto sanitario público de los países europeos
más avanzados. Vemos cómo España se sitúa aquí en las últimas posiciones, con
un gasto de un punto menos de PIB del que nos correspondería.
16-
BAJA EL GASTO SANITARIO
PÚBLICO SOBRE EL TOTAL: MENOS SOLIDARIO
También es muy preocupante ver cómo la proporción de gasto sanitario sobre
el total baja. Es decir, la renta del país permite un mayor gasto sanitario
total, pero el Gobierno decide no apostar por el sistema público y deriva el
esfuerzo a los pacientes. El % de gasto sanitario público sobre el gasto
sanitario total bajó del 80% en 1990 al 70% en 2000. Con las transferencias se
impulsó nuevamente el gasto público, aunque no pudo recuperar el anterior
nivel. Se situó en el 75% en 2010. Pero nuevamente las políticas regresivas
hicieron retroceder la proporción de GSP hasta un 70%.
17-
Es importante recordar que la media de Gasto Sanitario Público sobre el
Total en los países de referencia de la UE es el 80%. Hemos de avanzar en
equidad en la financiación.
18-
ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN
Una buena red de Atención Primaria, como "puerta de entrada" al sistema, una buena red de
servicios de urgencia, una completa red de atención especializada, con centros
de Diagnóstico y Tratamiento y hospitales de diferente complejidad, con el
apoyo de una red residencial y de las familias, completan un modelo eficiente.
Desde el 1 de enero de 2002, la gestión está trasferida a las 17 CCAA, que
mantienen el modelo en sus características principales, aunque desde 2009 sufren
un problema de financiación. La financiación de la sanidad es insuficiente y poco equitativa, con
diferencias de gasto per cápita entre 1000 y 1600 euros entre las CCAA con menor y mayor gasto.
El mix de gestión público / privado (sin contar farmacias) es 70/30. Aunque
en los últimos años, el freno a la inversión pública y el aumento de gasto
privado, está alterando este equilibrio. El discurso neo-liberal sobre la
supuesta mayor eficiencia de la gestión privada se ha impuesto en el gobierno
de España y en muchas CCAA, así como en la Comisión Europea, aunque sea
radicalmente falso. Comparando el sistema sanitario con mayor gestión privada
(EEUU) con los sistemas con mayor gestión pública europeos vemos que la
eficiencia es mucho mayor en los de gestión pública: con la mitad de gasto
sanitario en relación con el PIB consiguen mejores resultados en salud y accesibilidad.
19-
RESULTADOS
A lo largo de estos 25 años los
resultados del SNS muestran datos muy favorables.
83 AÑOS DE ESPERANZA DE VIDA AL NACER.
La Esperanza de Vida más alta de la UE, y una de las 3 más altas del mundo.
2 años más de EVN que en Reino Unido, 5 años más que en Estados Unidos.
La EVN en 1992 era de 77,51. En estos 25 años la hemos aumentado en 5,65
años.
20-
MORTALIDAD EVITABLE
Sabemos que la
Esperanza de Vida al Nacer tiene que ver con la atención sanitaria, pero
también con la alimentación, el medio ambiente, y otros factores. Por eso, para
valorar la calidad y accesibilidad de los sistemas sanitarios se utilizan otras
medidas, como la mortalidad evitable y prevenible gracias a intervenciones
sanitarias.
En mayo
de este año se publicó un interesante (y monumental) trabajo en The Lancet
donde se daba a conocer el Índice de Calidad y Acceso a la Atención Sanitaria
(HAQ Index), diseñado por un grupo de investigadores que tomaban como base el
Estudio de Carga de Enfermedad 2015 (1), Institute for Health Metrics and
Evaluation de la Universidad de Washington.
Christopher Murray y colaboradores utilizan las tasas de mortalidad de
las casusas que se podrían evitar o reducir con atención sanitaria, con datos
de 195 países y territorios, desde 1990 a 2015. A partir de ahí elaboran un
Índice que pretende reflejar la calidad y el acceso a la atención sanitaria.
En efecto, las 32 causas de muerte que se consideran para elaborar
este índice, basadas en los trabajos de Nolte y McKee, son causas que podrían
evitarse con atención sanitaria apropiada, como la tuberculosis, la diarrea, el
tétanos, la diabetes, la hernia inguinal, la apendicitis, etc..
Los valores del HAQ Index van de 0 a 100, señalando el valor 100 la
máxima calidad y accesibilidad de la atención sanitaria. Pues bien, España, en
2015, obtenía un resultado de 89,6, el séptimo mejor del mundo, junto con Finlandia,
entre los 195 países estudiados. El valor del HAQ Index para todo el mundo en
2015 era de 53,7.
Sin duda un excelente resultado. Podemos compararnos con Reino Unido,
que está en el lugar 30, o con EEUU que alcanza el lugar 35 con 81 puntos. Si consideramos
solamente los países de la UE, España puntúa segundo con Finlandia.
Otro estudio del mismo grupo de investigadores, con los datos del
Global Burden of Diseases 2016, publicado en septiembre 2017 en el Lancet, compara
la Esperanza de Vida al Nacer en Buena Salud o EVBS (healthy life expectancy o
HALE) en 195 países del mundo. Este indicador tiene en cuenta la mortalidad y
la morbilidad. España está en tercer lugar con mejora EVBS del mundo, después
de Singapur y Japón. También aquí vemos que EEUU, sin cobertura universal y con
sanidad mayoritariamente privada, tiene 5 años menos que España.
Evidentemente esos resultados no son casualidad. Es fruto del esfuerzo de miles de profesionales en todo el SNS, como los de la UCMA de Toledo, y de acciones políticas en el ámbito nacional y autonómico, que han contribuido a desarrollar el sistema de salud a lo largo de más de 30 años.
21-
UN SISTEMA EFICIENTE: EL 3º
MÁS EFICIENTE DEL MUNDO (DETRÁS DE DOS CIUDADES ESTADO). EL 1º DE LA UE.
Desde el año 2000, en que la OMS publicó un “ranking” de los sistemas
sanitarios según su eficiencia hasta hoy, se han realizado diversos estudios.
En la mayoría de ellos, el SNS se considera uno de los 5 más eficientes del
mundo.
Uno de estos rankings es el de la consultora Bloomberg, que en la edición
de 2016 sitúa a España en tercer lugar, después de Hong-Kong y Singapur.
EN RESUMEN
Un sistema sanitario casi universal, con financiación pública, con gestión
mayoritariamente pública, con una buena red de atención primaria y una potente
red de atención especializada, con profesionales bien formados trabajando en
equipo, con una red integrada que comparte información y decisiones en el
ámbito regional, y coordina en el ámbito nacional, como la ONT o los centros de
referencia.
Cuando vas a la consulta de AP o al hospital tienes acceso a la opinión de
profesionales competentes y a técnicas diagnósticas y terapéuticas, en función
de tu problema de salud, grande o pequeño, sin tener que pagar en el momento
del uso. Es un milagro laico.
Un excelente SNS que está en riesgo.
22-
LA CONTRARREFORMA SANITARIA
LA REVOLUCIÓN DE LOS RICOS.
Warren Buffet, un gestor de fondos de inversión y uno de los hombres más
ricos del mundo, cuando un periodista le preguntó si eso de la lucha de clases
no estaba ya desfasado contesto:
“Claro que hay una lucha de clases, pero esta la empezamos nosotros, los
ricos, y la vamos ganando”.
Como decía, el SNS sigue siendo muy bueno, pero está en riesgo, como ha
ocurrido en el National Health Service, y en otros sistemas santitarios
públicos.
¿Qué ha pasado? Un cambio de relaciones de fuerza. La representación
política, sindical, social, se ha debilitado. Muchas veces prima más el individualismo,
el consumismo, el sálvese quien pueda. Y en ese contexto, los nuevos poderes
económicos, el nuevo capitalismo financiero global, ha hecho el agosto. Divide
y vencerás.
23-
FRAUDE MASIVO DE CONTROL FINANCIERO + REGRESIVIDAD FISCAL
La crisis económica de 2007 fue el estallido de una burbuja que se venía
fraguando desde 20 años antes, con las políticas de Thatcher y Reagan, y con el
discurso neoliberal de la Escuela de Chicago y el FMI: “flexibilidad”,
“austeridad”, “eficiencia de lo privado e ineficiencia de lo púlbico”, etc.
Los grandes grupos económicos recuperaron iniciativa que habían perdido en
los años centrales del siglo XX y promovieron leyes que facilitaban hacer
negocio especulativo.
Leyes que les permitían vender productos financieros tóxicos, como por
ejemplo, hipotecas que se sabía que no
se iban a cobrar.
Las leyes permitieron que se desarrollaran Entidades Financieras tan
grandes que no se podían dejar quebrar: engordar la deuda privada hasta que el
Estado (es decir nosotros) tuviera que hacerse cargo.
Leyes que permitieron enormes incentivos a los altos ejecutivos: un millón
de dólares diario.
24-
LA DEUDA PRIVADA AUMENTÓ
Con las nuevas leyes favorables a las grandes corporaciones financieras, la
Deuda Privada aumentó:
De menos de un 100% del PIB en 1990 a casi el 350% del PIB en 2010.
Pero cuando la burbuja financiera estalló en 2007,
LOS GOBIERNOS DECIDIERON SALVAR CON NUESTRO DINERO A LAS ENTIDADES
FINANCIERAS
25-
La deuda pública aumentó porque decidieron que rescatáramos a los bancos,
en EEUU, en España, Alemania, Francia, Inglaterra, Portugal, Grecia… Mientras
hacíamos recortes de gasto sanitario público, educación, investigación, en
2010, 2011, 2012, 2013,… dábamos más de 100.000 millones en ayudas a los
bancos. Ese dinero no lo teníamos y lo tuvimos que pedir prestado a los mismos
bancos a los que íbamos a ayudar. Con ese mecanismo transformamos deuda privada
en deuda pública.
EL PAGO DE LA DEUDA PÚBLICA
Así pasamos de pagar por la deuda pública (intereses y amortizaciones) unos
50.000 millones de euros anuales en 2005 a pagar unos 100.000 millones de euros
anuales en 2013. El doble. Casi tanto como todo el gasto sanitario público
anual. Un verdadero robo.
26-
CAÍDA EN PICADO DEL IMPUESTO DE SOCIEDADES
Que no se ha recuperado. El IRPF y el IVA, así como las cotizaciones
sociales cayeron, pero se han recuperado. El impuesto de sociedades no sabe no
contesta. Igual que las cotizaciones de las cuotas patronales.
Estas cifras muestran este robo sistemático a
los trabajadores y la clase media. En 2007, cuando empezó la crisis, se
recaudaron 79.731 millones por IRPF, 136.752 millones por cotizaciones
sociales, 61.261 millones por IVA y 50.179 millones por el impuesto de
sociedades. La crisis paralizó la economía y la recaudación por todos los
conceptos bajo de forma dramática. Sin embargo, con la recuperación de la
actividad económica vemos que en 2010 se recaudaron 78.039 millones por IRPF,
140.144 millones por cotizaciones sociales, y 60.593 millones por IVA,
cantidades similares a las recaudadas en 2007. Sin embargo, el impuesto de
sociedades solamente recaudó 21.312 millones de euros, menos de la mitad que en
2007 (informe del Banco de España citado más arriba, página 43). ¿Cómo puede
ser que los trabajadores paguen más impuestos y los empresarios menos? La razón
es que el sistema fiscal es injusto, regresivo e ineficiente. Es un “queso
gruyer” lleno de agujeros por los que se escapa el dinero de los más ricos.
27-
TRUMP PROMETE REBAJAR EL IMPUESTO DE SOCIEDADES AL 15%
Y ahora TRUMP pide que se reduzcan más los impuestos a los más ricos (como
él mismo), con el señuelo, que siempre se utiliza, de bajar un poco los
impuestos a las clases medias y trabajadoras. Es fácil predecir que en España,
los gurús, pagados por las grandes entidades financieras, insistirán una y otra
vez en las tertulias, en que hay que reducir los impuestos a las empresas para
que sean competitivas y creen empleo, etc. Etc.
¿Qué tiene que ver esto con la sanidad?
En EEUU, al mismo tiempo que se bajan los impuestos a los ricos, se quiere bloquear
y revertir la reforma de Obama y reducir la cobertura a 32 millones de
personas.
28-
REDUCCIÓN DEL GASTO SANITARIO PÚBLICO
En España ha sucedido esta transferencia de recursos de los contribuyentes
medios a las grandes fortunas. Y, como consecuencia, al haber menos ingresos
públicos, se ha reducido el Gasto Sanitario Público entre 2010 y 2017, y se han
dejado de invertir 35.000 millones de euros en la sanidad pública. Esto se
traduce en menos profesionales (50.000 menos), menos salarios, precariedad
laboral, menos medios, más listas de espera, peor calidad.
Al mismo tiempo aumenta el gasto sanitario privado. Si la sanidad pública
funciona peor, me voy a hacer la prueba o la intervención a la privada… Muchos
profesionales han perdido la ilusión por su trabajo en la sanidad pública y
buscan su desarrollo en la privada.
29-
PÉRDIDA DE UNIVERSALIZACIÓN.
Una consecuencia de esta deriva de fondos desde los contribuyentes a las
grandes corporaciones es la desuniversalización de la sanidad pública: 1.600.000
personas que residen en España no tienen Tarjeta Sanitaria como consecuencia
del RDL 16/2012.
30-
BARRERA DE ACCESO: MEDICAMENTOS
Otra consecuencia es la falta de acceso a prestaciones, como señalamos
antes: durante el año 2016 un 4,4% de la población, unos 2 millones de personas
no pudieron comprar el medicamento que les había recetado la sanidad pública.
31-
AUMENTO LISTAS DE ESPERA
Otra efecto muy negativo es que aumentan los tiempos de espera para acceder a las
prestaciones.
Según las cifras oficiales de las CCAA, entre 2010 y 2015 el Tiempo Medio
de Espera para cirugía programada aumentó de 65 a 115 días, 50 días más, un
aumento del 77%.
32-
PEOR VALORACIÓN SUBJETIVA
Como es de esperar, otra consecuencia de este deterioro es que la valoración sobre el sistema
empeora.
El Barómetro Sanitario estudia la valoración subjetiva que hace la
ciudadanía sobre el funcionamiento del sistema sanitario.
Vemos cómo en 1995 el 61.28% de la población valoraba como bueno o muy
bueno el funcionamiento del SNS. Subió progresivamente hasta un 73,88% en 2010.
En los años siguientes, coincidiendo con los recortes y las
privatizaciones, dicha valoración empeoró hasta un 62.70% en 2014. Sigue siendo
alta, porque el SNS sigue funcionando bastante bien, pero diez puntos menos que
en 2010.
Posteriormente, en los años 2015 y 2016, la acción de algunas CCAA ha
permitido que la valoración mejore: el 66,10% valora bien o muy bien el
funcionamiento del SNS en 2016.
33-
DESMOTIVACIÓN
Un factor difícil de medir es la motivación.
El factor que da o resta calidad a un Sistema Sanitario son los
profesionales. Su formación, su motivación, sus condiciones de trabajo, los
medios de que disponen.
El Sistema Sanitario español se construyó con el esfuerzo y dedicación de
miles de profesionales. Con ilusión, con trabajo en equipo, buscando la mejor
opción para el paciente, llevándose a casa los problemas para seguir estudiando
posibles soluciones, discutiendo en las sesiones clínicas.
La consecuencia de los recortes y de cambios organizativos injustificados
es que muchos profesionales se han desmotivado. Un médico de familia de Madrid,
excelente profesional, comprometido con la sanidad pública y con sus pacientes,
me confesaba el otro día que está contando los días para jubilarse. No puede
más. No puede hacer buena medicina con una carga asistencial exagerada. No
recibe apoyo ni contestación a sus demandas.
Otros profesionales se están pasando a la actividad privada, parcial o
totalmente. Muchos jóvenes, excelentes profesionales, trabajan en contratos de
uno o dos meses, sin expectativa de desarrollo ni de estabilidad. Es difícil
que así sientan a la institución sanitaria como su casa, como su proyecto de
futuro.
La desmotivación es como un cáncer y está avanzando peligrosamente en el
cuerpo del SNS. Tiene solución, pero es urgente revertir este proceso.
Dotación adecuada de profesionales, estabilidad, remuneración adecuada,
medios suficientes, apoyo de la organización, sentirse parte de un proyecto
sólido y con futuro, donde los dirigentes apuestan claramente por la
consolidación de la sanidad pública y no favorecen su erosión y
desmantelamiento. Este es el camino.
34-
CAMBIOS EN ORGANZACION Y GESTIÓN: PRIVATIZACIÓN
Sin embargo, durante los últimos años, se ha retrocedido en la dirección
contraria.
Privatización de la gestión, concesiones, externalizaciones…
Privatización del control, sistemas de información, call centers, …
Privatización de la formación, a través del sobreprecio pagado por los
medicamentos…
Privatización del discurso: ineficiencia de la gestión pública, eficiencia
de la privada, aunque sea justamente lo contrario como se ve al comparar el SNS
con Estados Unidos, o con el Reino Unido después de la privatización de la gestión… son mucho más
ineficientes, y la verdad es la verdad, la diga Agamenón o su porquero. Pero los
medios de comunicación masivos tienen más publicidad de los promotores privados
y dan más espacio de tertulianos y sabios al discurso privatizador…
Porque en este sector hay mucho dinero. Si se privatiza el sistema no se
gasta menos, se gasta más. En EEUU un 18% del PIB de gasto sanitario total,
público y privado, frente al 9% de España, exactamente el doble. La gente está dispuesta a vender su casa, a
pedir prestado al banco o a los amigos…
35-
JOE BIDEN, cuando era Vicepresidente de los EEUU con Obama, estaba dispuesto
a vender su casa para pagar los gastos de su hijo, que tenía tumor
cerebral del que desgraciadamente falleció. El presidente Obama le dijo: yo te
daré lo que necesites, pero júrame que no venderás tu casa. Miles de personas
tienen que hacerlo cada año. Un millón de norteamericanos se arruinan cada año
por tener que pagar las facturas sanitarias. No queremos ese sistema en España.
36-
LA COBERTURA UNIVERSAL: EQUILIBRIO INESTABLE
En definitiva, los sistemas sanitarios públicos significan
a) que la mayor parte de la población está cubierta, idealmente el 100%;
b) que las prestaciones que se ofrecen son completas, integrales; y
c) que la financiación es con dinero público, donde pone más el que más tiene (progresividad) y el paciente está libre de pago en el momento del uso, sin copagos parciales o totales.
a) que la mayor parte de la población está cubierta, idealmente el 100%;
b) que las prestaciones que se ofrecen son completas, integrales; y
c) que la financiación es con dinero público, donde pone más el que más tiene (progresividad) y el paciente está libre de pago en el momento del uso, sin copagos parciales o totales.
Este balance está en permanente tensión.
37-
¿QUÉ PODEMOS HACER?
Me centraré en dos aspectos: mejorar la financiación, su progresividad, su
equidad.
Y controlar el gasto en medicamentos.
SIN IMPUESTOS JUSTOS NO HAY DERECHOS
Recuperar y
aumentar el gasto sanitario público. Ya sé que no es solo cuestión de más
recursos. Pero sin recursos no podremos mantener y mejorar la sanidad pública.
Se debe aumentar el volumen de ingresos públicos mediante una reforma fiscal
que haga que paguen más los que más tienen y las grandes corporaciones que
ahora no pagan. Si se sigue haciendo soportar la carga fiscal a las clases
medias y los trabajadores, el sistema sanitario público se hundirá. La lucha
contra el fraude fiscal es una prioridad de la sanidad pública.
38-
EL BOQUETE FISCAL
En el
Informe con la Actualización del Plan de Estabilidad del Reino de España
2017-2020 que el Gobierno ha remitido a Bruselas no pinta bien para la sanidad
ni para los derechos sociales. Se prevé una reducción relativa del gasto
sanitario público que pasaría de 6,07% del PIB en 2016 a 5,57% del PIB en 2020
(página 101, cuadro A8b). Esto es, una reducción del 0,5% del PIB. Como el PIB
de 2016 ascendió a 1.113.766 millones de euros, la reducción de gasto prevista es de 5.568,83 millones de
euros respecto al pasado año. Si se cumple esa previsión se habría perdido más
de un punto de gasto sanitario en relación con el PIB desde que comenzó la
crisis, un recorte de más del 16%.
Las razones que se dan desde el gobierno tienen que ver con la
necesidad de reducir el Déficit Público. Pero mientras se propone reducir gasto
sanitario público lo que no se subraya es que los ingresos fiscales se han
reducido en relación el PIB entre 2015 y 2016, como muestra el mismo Informe en
su página 27 (cuadro 4.1.2.). En efecto, en 2015 los ingresos fiscales
(ingresos impositivos y cotizaciones sociales) llegaban a un modesto 34,6% del
PIB, pero en 2016 se redujeron todavía más hasta un 34,43% del PIB. Hemos de
insistir: el déficit público español es consecuencia de menos ingresos fiscales
y no de más gasto social.
En la Euro Área 19, los ingresos fiscales alcanzan un 41,4% del PIB.
Pero en Francia llegan al 47,9% (12 puntos más en relación con el PIB que
España, es decir, con ese nivel de ingresos España recaudaría 120.000 millones
de euros más, casi dos veces el gasto sanitario público, que fue de 65.565
millones de euros en 2015); en Dinamarca al 47,6%; en Bélgica al 47,5%; en
Finlandia, Suecia y Austria a más del 44% del PIB (datos de Eurostat para
2015).
En el citado Informe, el Gobierno prevé un moderadísimo incremento de la recaudación fiscal en 2020, hasta un 35,7% del PIB (página 41, cuadro 4.3.1.1.). Pero esta cifra seguiría estando muy por debajo de la media de los países europeos más avanzados.
PARA REDUCIR EL BOQUETE FISCAL el objetivo
de ingresos fiscales para España en el Plan de Estabilidad debería situarse en
un 44% del PIB y no en el 35,7% del PIB que propone el actual Gobierno. Con ese dinero (8 puntos más sobre el PIB, unos 89.000 millones
de euros más) sería posible financiar una buena sanidad, una buena educación y
unos buenos servicios sociales, y apoyar decididamente políticas activas de
empleo.
Se podrá argumentar que no es posible lograr ese incremento de
recaudación en un corto espacio de tiempo. Sin embargo, en España, la reforma
fiscal de 1978 permitió que entre 1978 y 1989, en 10 años, se aumentara la
presión fiscal en 15 puntos de PIB, un esfuerzo casi el doble del que ahora
sería necesario. Así se reseña en un Informe del Banco de España titulado
“Estructura impositiva y capacidad recaudatoria en España: un análisis
comparado con la UE” (Pablo Hernández de Cos y David López Rodríguez, 2014).
La reforma fiscal que necesita España no debe aumentar la presión
fiscal sobre los menos pudientes y las clases medias. El problema principal de nuestro sistema
fiscal es que los más ricos y las grandes corporaciones no pagan lo que deben
(además de que hemos acumulado una deuda pública injusta al asumir la deuda
privada con los rescates bancarios). No hay progresividad fiscal
como manda la Constitución Española en su artículo 31. No se cumple el pacto
constitucional. Sin impuestos
justos no hay derechos. O, como apunta Richard Murphy, sin impuestos
justos no hay democracia. Solo un sistema justo de impuestos puede crear una
sociedad mejor.
39-
EL
FRAUDE FISCAL DEBE REDUCIRSE DRÁSTICAMENTE
Es necesaria una profunda reforma fiscal,
con carácter progresivo, donde paguen más proporción los que más ganan y los
que más tienen y donde la lucha contra el fraude y la evasión fiscal sea una
prioridad absoluta del Gobierno. La economía sumergida
en España en relación con el PIB es más del doble que en Austria. Si ellos
pueden hacer algo más, nosotros también debemos hacerlo. Solo así se podrán
financiar los servicios públicos y garantizar los derechos humanos de las
personas que viven en España.
40-
REFORZAR
LA EQUIDAD Y LA SOLIDARIDAD
Para
consolidar y hacer sostenible un SNS de calidad es preciso:
Sistema
fiscal más eficiente y justo (artículo 31 de la Constitución)
Aumentar
los ingresos fiscales hasta el 44% del Producto Interior Bruto (lucha contra el fraude, cobrar a
rentas muy altas y grandes empresas): 70.000 millones € anuales más
El
presupuesto sanitario regional debe basarse en un gasto per cápita igual
El gasto
sanitario público debe ser alrededor del: 7.5% del PIB
El Gasto Sanitario Público /
Total Gasto Sanitario: 80%
41-
CONTROLAR GASTO EN MEDICAMENTOS
El segundo aspecto que quiero resaltar es la necesidad de controlar el
gasto en medicamentos.
42-
A principios de este año presentamos un libro escrito por Ramón Gálvez,
Javier Sánchez Caro, Pedro Pita y yo mismo, titulado Medicamentos: ¿derecho
humano o negocio?
43-
EL GASTO FARMACÉUTICO AUMENTA
El gasto farmacéutico ha aumentado entre 2013 y 2016 en casi 1.700 millones
de euros, debido fundamentalmente a los elevados precios de los nuevos
medicamentos.
44-
LAS PATENTES DESEQUILIBRAN EL PODER DE NEGOCIACIÓN: ABUSO DE PODER
Esos precios se fuerzan por el sistema de patentes que concede un monopolio
de 20 años a las empresas.
Patentes de medicamento en España 1992; 1995 entrada en vigor acuerdos
GATT… ADPIC. La patente, el monopolio, inclina la balanza a favor de las
empresas, porque les da un punto de apoyo, una fuerza negociadora de la que
abusan, poniendo precios muy elevados y obteniendo enormes beneficios.
45-
EL MODELO ES MUY INEFICIENTE
Del total del precio de venta, unos 150.000 millones en la UE, la
fabricación supone un 21%. Unos 30.000 millones de euros.
El resto, 120.000 millones, el 79%, es un “sobreprecio” que pagamos los
sistemas públicos de salud o los pacientes para incentivar la I+D. Pero la
industria solamente destina el 16% de las ventas. En la UE unos 25.000 millones
de euros. Los otros 95.000 millones van a beneficios, que se destinan a
recompra de acciones, salarios de los ejecutivos, compra de empresas, gabinetes
de abogados, marketing, lobby, … nada que ver con la I+D que es para lo que
damos ese dinero. Es decir, pagamos 120.000 millones “sobre precio de coste”
para que se haga I+D, pero solamente se gastan 25.000 millones. Es un mecanismo
muy ineficiente.
Debemos reducir
drásticamente el gasto en medicamentos. Los elevadísimos precios de los nuevos
medicamentos absorben buena parte del gasto sanitario. Solamente en los nuevos
medicamentos para la Hepatitis C gastamos más de 1.700 millones de euros entre
2014 y 2016. El coste de esos medicamentos es de 30-35 millones de euros. Con
el “exceso” de gasto en estos medicamentos se habrían podido pagar los sueldos
de más de 10.000 médicos de familia durante esos tres años. No solo es un reto
de los Gobiernos, sino también de los profesionales. Autorizar los medicamentos
y fijar los precios corresponde al Gobierno; pero la prescripción adecuada y la
de-prescripción sensata es tarea del médico.
46-
ES PRECISO CAMBIAR EL MODELO
Nuevos métodos de financiar la
I+D: “delinkage”, separar la incentivación del precio del medicamento. Por
ejemplo, financiación de institutos y grupos; becas y “grants”; premios por
pasos intermedios y resultado final, etc.
Mientras tanto:
Uso más eficiente y seguro de
los medicamentos. Deprescribir.
Renegociar los precios actuales
en base a los costes de fabricación y de I+D.
Prevenir y corregir los abusos
de posición dominante (limitación de competencia, genéricos, etc.).
Reorientar los
sistemas de formación y de investigación. En estos momentos la mayoría de los
cursos de formación, congresos, publicaciones científicas, ensayos clínicos,
etc., están pagados por la industria que decide quién se forma, a qué
profesional incentiva, qué se pone en las Guías y Protocolos, y qué artículo se
publica. Esta situación es grave y es inaceptable. El dinero con el que la
industria paga estas actividades sale del precio excesivo de los medicamentos,
protegido por las patentes. Las Administraciones deben reducir drásticamente
los precios, pagando únicamente lo que cuesta la fabricación y otros gastos
razonables. Con el resto podrían financiar directamente la investigación y la
formación a los profesionales y los centros de investigación y sobrarían
todavía 8.000 millones de euros. Ese dinero, como apunta acertadamente Kieran
Harkin, médico de familia (12), se podría destinar, por ejemplo, a pagar más
profesionales, acelerar pruebas diagnósticas, implantar programas de
prevención, dar apoyos en domicilio, etc.
47-
¿ES IMPOSIBLE? TAMBIÉN LO ERA LA
BATALLA CONTRA EL CONSUMO DE TABACO
Se podrá decir que no es
posible. Pero también las tabaqueras eran unas empresas muy fuertes que no
querían leyes antitabaco ni la Convención Internacional de la OMS. Y se
aprobaron. Hubo que trabajar durante 30 años, pero se aprobaron. Y habrá que
seguir actualizándolas y haciéndolas operativas.
Lo primero fue generar conciencia entre los profesionales. Luego en la
sociedad en general.
48-
TAMBIÉN LAS MAREAS BLANCAS PUDIERON PARAR LAS PRIVATIZACIONES…
Se pudo parar la privatización de la gestión y revertirla en algunos casos.
Se frenó la introducción de más copagos, y se revirtió en algunas CCAA. También
en algunas CCAA se recuperó el derecho a la atención sanitaria para todas las
personas.
49-
ADEMÁS DE LA
FINANCIACIÓN SUFICIENTE, SOLIDARIA Y EQUITATIVA (SISTEMA FISCAL PROGRESIVO), Y
ADEMÁS DE CONTROLAR EL GASTO FARMACÉUTICO, HAY OTROS RETOS Y DESAFÍOS
IMPORTANTES QUE DEBEMOS ABORDAR EN LOS PRÓXIMOS AÑOS PARA MANTENER Y MEJORAR EL
SNS.
- El más importante, recuperar la cobertura universal, 100%, para todas las personas que residan en España. Retirar los copagos.
-
Contar
con la persona / paciente como gestor de procesos. Autocuidado supervisado.
Educación sanitaria. Programas de promoción de salud y prevención de
enfermedad. Esta es una oportunidad. Las personas están mejor formadas y pueden
educarse, con el apoyo de los profesionales y las escuelas de salud, para
cuidar su salud y gestionar los procesos de enfermedad.
-
Reforzar al Atención Primaria. Profundizar
en los aspectos de salud pública y comunitaria como una de las principales
señas de identidad de la AP, y reforzar el funcionamiento en equipo
multidisciplinar.
-
También hay que hacer una
reflexión sobre el papel y la formación de los profesionales ante los nuevos
retos (cambios epidemiológicos, demográficos, sociológicos, sociedad de la
comunicación, etc.). El enfoque de la atención sanitaria hacia la cronicidad
requiere, entre otras cosas, un importante viraje en las responsabilidades y
actuaciones de la enfermería en AP. El despliegue de la Especialidad
de Enfermería Familiar y Comunitaria es una buena oportunidad para ello.
-
Utilizar
mejor las tecnologías de la información y comunicaciones. Es otra oportunidad,
aunque tiene riesgos. El uso del ordenador en la consulta para la historia
clínica electrónica es un avance. Pero si la “pantalla” absorbe toda la
atención y resta la cortesía en la relación con los pacientes, el efecto puede
ser negativo. Un buen uso de la tecnología, de la comunicación por móvil,
email, Skype, etc., ofrece muchas posibilidades de atención a domicilio o en el
lugar de trabajo, evitando desplazamientos y sobrecargas.
-
Hospital
abierto, flexible, coordinado en red. Cuidar la integración de procesos (gestor
de caso, responsable de la continuidad de la atención). Aumentar los procesos
ambulatorios, reforzar la Unidades de Cirugía Mayor Ambulatoria, etc.
-
Utilizar
el Big Data y los sistemas de información. Otra oportunidad y otro riesgo. En
España, sobretodo en AP, las historias clínicas digitalizadas permitirían
obtener información muy valiosa. En primer lugar, para los clínicos, también
para los investigadores, y desde luego para la evaluación y planificación. Es
importante que estos datos se puedan tratar con programas adecuados y que la
información que generen se sitúe en tiempo y forma en los niveles oportunos
(desde luego en los profesionales de AP). El riesgo es que las CCAA generen
programas diferentes, o que “vendan” esta información a empresas privadas, o
que “externalicen” la gestión del Big Data sanitario a la industria
farmacéutica con fórmulas de “colaboración público-privada”. Sería un error imperdonable.
-
Coordinar
mejor con los servicios sociales y educativos. Integrar procesos, no redes. Es
otra oportunidad. Muchos problemas de fragilidad en el anciano se pueden
prevenir con actividades de promoción de la salud y envejecimiento activo. Y muchos
de estos programas se pueden hacer en los centros de servicios sociales. De la
misma forma, la atención a las personas en situación de dependencia, o a
personas con discapacidad, pueden beneficiarse de una mejor coordinación entre
los servicios sociales y los servicios sanitarios. El proyecto de Estrategia de
Salud y Bienestar Social de Castilla-La Mancha 2020 era una buena base para
avanzar (13). También es clave la coordinación adecuada con los servicios
educativos, tanto para diagnóstico precoz, como para promoción de la salud y
para prevenir problemas de salud mental y otros procesos patológicos.
-
Mejorar
la gestión en todos los niveles del sistema.
50-
LA SANIDAD
PÚBLICA: UN DERECHO HUMANO
Queremos una
buena medicina, accesible a todas las personas cuando la necesiten,
con unas
condiciones de trabajo adecuadas para los profesionales, con una remuneración
adecuada e incentivadora, y a un coste proporcionado a la riqueza del
conjunto de la sociedad.
A lo largo de los
años hemos conseguido un sistema sanitario de calidad, que resuelve problemas,
que salva vidas, que alivia el dolor, que es accesible a las personas que lo
necesitan. Parecía imposible. Pero fue posible. Parece imposible hoy en muchos
países, pero tienen nuestra referencia. En China, en América Latina, en EEUU,
en la India… Es posible.
Pero es un tira y
afloja permanente. Hay muchos intereses económicos. Hay gestores de fondos de
inversión que quieren ganar su millón de dólares al día y eso requiere
“expectativas de beneficio” y eso no está en la sanidad pública está en la
privatización. Tienen que ser empresas privadas que se puedan comprar y vender,
medicamentos o marcas que se puedan comprar y vender, con equipos negociadores
de la venta o de la fusión que cobran enormes cantidades, con especulación en
la bolsa que reporta enormes beneficios solo con anunciar las negociaciones,
etc. Etc. No importa que al desmontar el sistema público usted o yo nos
quedemos sin cobertura, sin atención sanitaria. Somos daños colaterales. Muchas
personas piensan: si no me afecta a mí, no es mi problema. Como el discurso es
tan machacón, pueden creerse que el SNS es insostenible, que la privada
gestiona mejor, etc., etc.. Lo vengo oyendo desde que empecé en 1983. Lo oía
hace 25 años, cuando se creó la UCMA, y después una y otra vez. Pero hemos
aguantado hasta hoy, y hemos logrado que el SNS siga siendo uno de los mejores.
Todavía.
Nuestro reto y
nuestra responsabilidad es seguir luchando para mejorarlo día a día. Generación
tras generación. Está en nuestras manos.
