La sanidad española 25 años después: logros y desafíos

(Conferencia pronunciada en el Congreso organizado por la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria de Toledo en su XXV aniversario. Se pueden ver la presentación en https://www.slideshare.net/secret/vKTE7bjy6q5AFK).


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LA SANIDAD ESPAÑOLA XXV AÑOS DESPUÉS: LOGROS Y DESAFÍOS 

Corría el año 1992, el año de la EXPO de Sevilla y de las Olimpíadas de Barcelona, cuando se puso en marcha la UCMA de Toledo. Lo primero que quiero es felicitar a todo el equipo de la UCMA y a Ramón Gutiérrez Romero en particular. Son un ejemplo de lo que es capaz de hacer el SNS. ¿Cuántas muertes prematuras han evitado con su trabajo? ¿Cuántos miles de personas han mejorado su salud y recuperado su calidad de vida? ¿Cuánto sufrimiento han evitado, en un servicio público de salud universal, accesible a todas las personas, y con una alta eficiencia?

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PREOCUPACIÓN Y ESPERANZA.

25 años dan una buena perspectiva para observar las cosas ¿Cómo veo el panorama en este momento?: Con esperanza y preocupación. En estos años ha habido muchos avances en el SNS. Pero también se ha producido una contrarreforma sanitaria con el RD 16 / 2012 que da marcha atrás en la universalización del derecho a la atención sanitaria, y se ha visto por primera vez, no sólo en España, una ofensiva global contra la sanidad pública.

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Pero mi primer mensaje es de esperanza. En estos 25 años hemos sido capaces de seguir mejorando la Esperanza de Vida al Nacer en España. De 77,51 a 83,16. 5,65 años más. Una de las tres más altas del mundo, junto con Japón y Suiza, y la primera de la UE. No es mal resultado.

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La mortalidad infantil en España se ha reducido en estos años de 7,04 por 1000 nacidos vivos a 2,64 / 1000.

Y, también al mismo tiempo, muchos países del mundo han avanzado hacia la universalización y mejoran también sus indicadores sanitarios. Esto es positivo. Pero también vemos retrocesos, aquí en España y en otros países de la UE. Estos avances y retrocesos se ven, por ejempolo en EEUU, con el ataque a la reforma sanitaria de Obama por parte de Trump y, por otro lado, la propuesta del Senador Bernie Sanders de extender Medicare para toda la población: single payer system. Es un tira y afloja constante.

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Lo que nos debe quedar claro es que no hay conquistas irreversibles. Se debe analizar qué está pasando y tomar una posición. Defender el derecho de todos a una buena atención sanitaria o entender la sanidad, fundamentalmente, como un negocio lucrativo.

Como digo, no es un problema sólo de España. Cuando las barbas de tu vecino veas afeitar pon las tuyas a remojar:  Stephen Hawking, investigador en el Reino Unido, denuncia como el gobierno conservador está desmantelando el NHS: infrafinanciación, recortes, falta de personal, falta de equipamiento: como no puede dar respuesta entonces, en vez de contratar personal de enfermería o personal médico, se externalizan los servicios de urgencia o las cirugías, … Las empresas privadas están teniendo un papel tan grande que ponen en riesgo la filosofía pública del SNS, tendiendo hacia su americanización. En palabras de Hawking

“We must prevent the establishment of a two-tier service, with the best medicine for the wealthy and an inferior service for the rest. International comparisons indicate that the most efficient way to provide good healthcare is for services to be publicly funded and publicly run.

“We see that the direction in the UK is towards a US-style insurance system, run by the private companies, and that is because the balance of power right now is with the private companies.”

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REPASEMOS ESTOS 25 AÑOS EN EL SNS

En estos veinticinco años la población española ha crecido en 7 millones y medio, de 39 a 46 millones y medio. Aunque los últimos años ha disminuido, mostrando los efectos de la crisis económica que comentaremos después. Así, en 2012 la población alcanzó los 47.265.000 habitantes y hemos perdido 737.000 en 5 años.

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La renta per cápita se sitúa en 24.500 €, relativamente estancada. Una renta de país de ingresos altos, aunque, desde la crisis, con más desigualdad.

¿Cómo ha evolucionado el SNS?.

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Igual que ustedes miden parámetros clínicos y biológicos, temperatura, hemoglobina, imágenes radiológicas, tensión arterial, etc., en análisis de sistemas sanitarios también utilizamos unos parámetros básicos:

¿Quién tiene derecho? (cobertura, titularidad), ¿A qué tiene derecho? (prestaciones), ¿Con cuánto y de quién? (financiación y solidaridad), ¿Cómo? (organización y gestión), y ¿Para qué? (resultados en salud y satisfacción).

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COBERTURA

El parámetro clave es la cobertura. Para el ministro Ernest Lluch, el objetivo de la Ley General de Sanidad de 1986 era la Universalización sanitaria: que todas las personas tuvieran derecho a la atención sanitaria pública. Ese derecho se reconoce en el artículo primero, punto 2, de dicha Ley, que decía:

“Art 1. 2. Son titulares del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria todos los españoles y los ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en el territorio nacional.”

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La Ley se fue aplicando progresivamente y en 1990 ya estaba cubierta el 97% de la población. Se habían incorporado 7 millones de personas en 3 años, que antes recibían la asistencia de la Beneficencia o no tenían cobertura. Pero sobretodo, se había creado el derecho de todas las personas residentes en España, y la acreditación de ese derecho ya no era la Cartilla de la Seguridad Social, sino la Tarjeta Sanitaria Individual.

Posteriormente, en el año 2000 se aprobó la Ley de los derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social, que reconoció el derecho a la misma atención sanitaria pública a todos los inmigrantes empadronados en algún municipio español. Unas 900.000 personas consiguieron este derecho.

En el año 2011 se seguía avanzando con la Ley General de Salud Pública, que completaba este reconocimiento a profesionales por cuenta propia y otros colectivos que no tenían cobertura sanitaria pública. Se debía llegar al 100% de cobertura, pero antes de que se aprobaran los decretos para su desarrollo, en abril de 2012, se dio marcha atrás en el proceso de universalización. Se quitó el derecho a inmigrantes sin permiso de residencia y otros colectivos de españoles. Pero, además, se ligó nuevamente el derecho a la atención sanitaria al hecho de ser cotizante o beneficiario de la Seguridad Social, como antes de 1986.

Ha sido un golpe importante al SNS.

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PRESTACIONES

Las prestaciones del SNS son muy completas: salud pública, atención primaria, atención especializada… A lo largo de los años de creación del sistema sanitario se fueron ampliando. La LGS dio un gran impulso especialmente a la Atención Primaria y a la Salud Mental.

Entre las prestaciones reconocidas en el SNS está la

CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA

El RD 63/1995, de 20 de enero, sobre Ordenación de las prestaciones sanitarias del SNS, incluye la cirugía mayor ambulatoria en el Anexo I, punto 3, 1º, apartado b.

La asistencia ambulatoria especializada en «hospital de día», para aquellos pacientes que precisen cuidados especializados continuados, médicos o de enfermería, incluida la cirugía mayor en cuanto no requiera estancia hospitalaria.

De la misma manera se recogió más tarde en la definición de la Cartera de Servicios Comunes del SNS en el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del SNS y el procedimiento para su actualización. 

Lamentablemente, años después, el RD 16/2012 supuso una marcha atrás en el reconocimiento de las prestaciones con financiación pública. Introduce el copago a pensionistas y retira la financiación de una serie de medicamentos útiles que ahora deben pagarse los pacientes. Además, preveía la introducción de nuevos copagos, que se frenaron ante la oposición de muchas CCAA y de las organizaciones sociales.

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QUE PAGUE EL PACIENTE, IMPUESTO A LOS PENSIONISTAS

En estos años se ha transferido parte de la carga de la financiación a los pacientes. Más de 2.000 millones de euros anuales más en gasto farmacéutico a costa del bolsillo de los pacientes (los que lo pueden pagar, ya que muchos se quedan sin la medicación). El “ahorro” de los presupuestos lo pagan los pacientes. Pero, por culpa de esta desuniversalización sanitaria hay 2 millones de personas que, según la encuesta del Barómetro Sanitario de 2016, dijeron que no habían podido comprar los medicamentos recetados en la sanidad pública. No es justo.

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FINANCIACIÓN

En cuanto a la financiación sanitaria pública, en 1990 gastábamos un 4,78% y en 2016 gastamos un 6,34%, un punto y medio más de PIB.

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Pero si nos fijamos en la evolución, veremos que desde 1990 a 2000 se había estancado el crecimiento. En 2002, con las transferencias, se dio un impulso a la inversión pública en sanidad, aumentando plantillas, mejorando instalaciones, etc. El gasto sanitario público llegó al 6,74% del PIB, acercándose a lo que le correspondería por nuestro nivel de renta, entre 7,5% y 8%.

Pero en 2010 comenzó un retroceso como consecuencia de la crisis causada por las hipotecas basura de los bancos norteamericanos y europeos, y de la forma en que se gestionó la crisis, rescatando a los bancos y aplicando importantes recortes a los servicios públicos que se tradujeron en la reducción de plantillas, congelación o reducción de salarios, freno a las inversiones en equipamiento.

Un símbolo de esta situación es la donación del grupo Zara a los hospitales del SNS de 300 millones de euros para equipamiento, como si se tratara de la Cruz Roja u otra ONG. Caridad en lugar de presupuestos justos. Una pena.

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La causa de la reducción del gasto es, en parte, consecuencia de la crisis, que podemos calificar de robo masivo. La caída de la recaudación por los impuestos de sociedades, y la conversión de deuda privada en deuda pública que hemos de pagar religiosamente, resta, roba del presupuesto público más de 100.000 millones de euros cada año, y a la sanidad, más de 10.000 millones de euros cada año.

La solidaridad se sigue ejerciendo a través de los impuestos entre las clases medias y los trabajadores. Pero los ricos no pagan. Este es el problema más grave del SNS.

Esta baja financiación relativa a nuestro nivel de renta del SNS se puede constatar si comparamos con el gasto sanitario público de los países europeos más avanzados. Vemos cómo España se sitúa aquí en las últimas posiciones, con un gasto de un punto menos de PIB del que nos correspondería.

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BAJA EL GASTO SANITARIO PÚBLICO SOBRE EL TOTAL: MENOS SOLIDARIO

También es muy preocupante ver cómo la proporción de gasto sanitario sobre el total baja. Es decir, la renta del país permite un mayor gasto sanitario total, pero el Gobierno decide no apostar por el sistema público y deriva el esfuerzo a los pacientes. El % de gasto sanitario público sobre el gasto sanitario total bajó del 80% en 1990 al 70% en 2000. Con las transferencias se impulsó nuevamente el gasto público, aunque no pudo recuperar el anterior nivel. Se situó en el 75% en 2010. Pero nuevamente las políticas regresivas hicieron retroceder la proporción de GSP hasta un 70%.

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Es importante recordar que la media de Gasto Sanitario Público sobre el Total en los países de referencia de la UE es el 80%. Hemos de avanzar en equidad en la financiación.

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ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN

Una buena red de Atención Primaria, como "puerta de entrada" al sistema, una buena red de servicios de urgencia, una completa red de atención especializada, con centros de Diagnóstico y Tratamiento y hospitales de diferente complejidad, con el apoyo de una red residencial y de las familias, completan un modelo eficiente.

Desde el 1 de enero de 2002, la gestión está trasferida a las 17 CCAA, que mantienen el modelo en sus características principales, aunque desde 2009 sufren un problema de financiación. La financiación de la sanidad es insuficiente y poco equitativa, con diferencias de gasto per cápita entre 1000 y 1600 euros entre las CCAA con menor y mayor gasto.

El mix de gestión público / privado (sin contar farmacias) es 70/30. Aunque en los últimos años, el freno a la inversión pública y el aumento de gasto privado, está alterando este equilibrio. El discurso neo-liberal sobre la supuesta mayor eficiencia de la gestión privada se ha impuesto en el gobierno de España y en muchas CCAA, así como en la Comisión Europea, aunque sea radicalmente falso. Comparando el sistema sanitario con mayor gestión privada (EEUU) con los sistemas con mayor gestión pública europeos vemos que la eficiencia es mucho mayor en los de gestión pública: con la mitad de gasto sanitario en relación con el PIB consiguen mejores resultados en salud y accesibilidad.

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RESULTADOS

 A lo largo de estos 25 años los resultados del SNS muestran datos muy favorables.

83 AÑOS DE ESPERANZA DE VIDA AL NACER.

La Esperanza de Vida más alta de la UE, y una de las 3 más altas del mundo.

2 años más de EVN que en Reino Unido, 5 años más que en Estados Unidos.

La EVN en 1992 era de 77,51. En estos 25 años la hemos aumentado en 5,65 años.

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MORTALIDAD EVITABLE

Sabemos que la Esperanza de Vida al Nacer tiene que ver con la atención sanitaria, pero también con la alimentación, el medio ambiente, y otros factores. Por eso, para valorar la calidad y accesibilidad de los sistemas sanitarios se utilizan otras medidas, como la mortalidad evitable y prevenible gracias a intervenciones sanitarias.

En mayo de este año se publicó un interesante (y monumental) trabajo en The Lancet donde se daba a conocer el Índice de Calidad y Acceso a la Atención Sanitaria (HAQ Index), diseñado por un grupo de investigadores que tomaban como base el Estudio de Carga de Enfermedad 2015 (1), Institute for Health Metrics and Evaluation de la Universidad de Washington.

Christopher Murray y colaboradores utilizan las tasas de mortalidad de las casusas que se podrían evitar o reducir con atención sanitaria, con datos de 195 países y territorios, desde 1990 a 2015. A partir de ahí elaboran un Índice que pretende reflejar la calidad y el acceso a la atención sanitaria.

En efecto, las 32 causas de muerte que se consideran para elaborar este índice, basadas en los trabajos de Nolte y McKee, son causas que podrían evitarse con atención sanitaria apropiada, como la tuberculosis, la diarrea, el tétanos, la diabetes, la hernia inguinal, la apendicitis, etc.. 

Los valores del HAQ Index van de 0 a 100, señalando el valor 100 la máxima calidad y accesibilidad de la atención sanitaria. Pues bien, España, en 2015, obtenía un resultado de 89,6, el séptimo mejor del mundo, junto con Finlandia, entre los 195 países estudiados. El valor del HAQ Index para todo el mundo en 2015 era de 53,7.

Sin duda un excelente resultado. Podemos compararnos con Reino Unido, que está en el lugar 30, o con EEUU que alcanza el lugar 35 con 81 puntos. Si consideramos solamente los países de la UE, España puntúa segundo con Finlandia. 

Otro estudio del mismo grupo de investigadores, con los datos del Global Burden of Diseases 2016, publicado en septiembre 2017 en el Lancet, compara la Esperanza de Vida al Nacer en Buena Salud o EVBS (healthy life expectancy o HALE) en 195 países del mundo. Este indicador tiene en cuenta la mortalidad y la morbilidad. España está en tercer lugar con mejora EVBS del mundo, después de Singapur y Japón. También aquí vemos que EEUU, sin cobertura universal y con sanidad mayoritariamente privada, tiene 5 años menos que España.

Evidentemente esos resultados no son casualidad. Es fruto del esfuerzo de miles de profesionales en todo el SNS, como los de la UCMA de Toledo, y de acciones políticas en el ámbito nacional y autonómico, que han contribuido a desarrollar el sistema de salud a lo largo de más de 30 años. 

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UN SISTEMA EFICIENTE: EL 3º MÁS EFICIENTE DEL MUNDO (DETRÁS DE DOS CIUDADES ESTADO). EL 1º DE LA UE.

Desde el año 2000, en que la OMS publicó un “ranking” de los sistemas sanitarios según su eficiencia hasta hoy, se han realizado diversos estudios. En la mayoría de ellos, el SNS se considera uno de los 5 más eficientes del mundo.

Uno de estos rankings es el de la consultora Bloomberg, que en la edición de 2016 sitúa a España en tercer lugar, después de Hong-Kong y Singapur.

EN RESUMEN

Un sistema sanitario casi universal, con financiación pública, con gestión mayoritariamente pública, con una buena red de atención primaria y una potente red de atención especializada, con profesionales bien formados trabajando en equipo, con una red integrada que comparte información y decisiones en el ámbito regional, y coordina en el ámbito nacional, como la ONT o los centros de referencia.

Cuando vas a la consulta de AP o al hospital tienes acceso a la opinión de profesionales competentes y a técnicas diagnósticas y terapéuticas, en función de tu problema de salud, grande o pequeño, sin tener que pagar en el momento del uso. Es un milagro laico.

Un excelente SNS que está en riesgo.

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LA CONTRARREFORMA SANITARIA

LA REVOLUCIÓN DE LOS RICOS.

Warren Buffet, un gestor de fondos de inversión y uno de los hombres más ricos del mundo, cuando un periodista le preguntó si eso de la lucha de clases no estaba ya desfasado contesto:

“Claro que hay una lucha de clases, pero esta la empezamos nosotros, los ricos, y la vamos ganando”.

Como decía, el SNS sigue siendo muy bueno, pero está en riesgo, como ha ocurrido en el National Health Service, y en otros sistemas santitarios públicos.

¿Qué ha pasado? Un cambio de relaciones de fuerza. La representación política, sindical, social, se ha debilitado. Muchas veces prima más el individualismo, el consumismo, el sálvese quien pueda. Y en ese contexto, los nuevos poderes económicos, el nuevo capitalismo financiero global, ha hecho el agosto. Divide y vencerás.

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FRAUDE MASIVO DE CONTROL FINANCIERO + REGRESIVIDAD FISCAL

La crisis económica de 2007 fue el estallido de una burbuja que se venía fraguando desde 20 años antes, con las políticas de Thatcher y Reagan, y con el discurso neoliberal de la Escuela de Chicago y el FMI: “flexibilidad”, “austeridad”, “eficiencia de lo privado e ineficiencia de lo púlbico”, etc.

Los grandes grupos económicos recuperaron iniciativa que habían perdido en los años centrales del siglo XX y promovieron leyes que facilitaban hacer negocio especulativo.

Leyes que les permitían vender productos financieros tóxicos, como por ejemplo,  hipotecas que se sabía que no se iban a cobrar.

Las leyes permitieron que se desarrollaran Entidades Financieras tan grandes que no se podían dejar quebrar: engordar la deuda privada hasta que el Estado (es decir nosotros) tuviera que hacerse cargo.

Leyes que permitieron enormes incentivos a los altos ejecutivos: un millón de dólares diario.

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LA DEUDA PRIVADA AUMENTÓ

Con las nuevas leyes favorables a las grandes corporaciones financieras, la Deuda Privada aumentó:

De menos de un 100% del PIB en 1990 a casi el 350% del PIB en 2010.

Pero cuando la burbuja financiera estalló en 2007,

LOS GOBIERNOS DECIDIERON SALVAR CON NUESTRO DINERO A LAS ENTIDADES FINANCIERAS

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La deuda pública aumentó porque decidieron que rescatáramos a los bancos, en EEUU, en España, Alemania, Francia, Inglaterra, Portugal, Grecia… Mientras hacíamos recortes de gasto sanitario público, educación, investigación, en 2010, 2011, 2012, 2013,… dábamos más de 100.000 millones en ayudas a los bancos. Ese dinero no lo teníamos y lo tuvimos que pedir prestado a los mismos bancos a los que íbamos a ayudar. Con ese mecanismo transformamos deuda privada en deuda pública.

EL PAGO DE LA DEUDA PÚBLICA

Así pasamos de pagar por la deuda pública (intereses y amortizaciones) unos 50.000 millones de euros anuales en 2005 a pagar unos 100.000 millones de euros anuales en 2013. El doble. Casi tanto como todo el gasto sanitario público anual. Un verdadero robo.

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CAÍDA EN PICADO DEL IMPUESTO DE SOCIEDADES

Que no se ha recuperado. El IRPF y el IVA, así como las cotizaciones sociales cayeron, pero se han recuperado. El impuesto de sociedades no sabe no contesta. Igual que las cotizaciones de las cuotas patronales.

Estas cifras muestran este robo sistemático a los trabajadores y la clase media. En 2007, cuando empezó la crisis, se recaudaron 79.731 millones por IRPF, 136.752 millones por cotizaciones sociales, 61.261 millones por IVA y 50.179 millones por el impuesto de sociedades. La crisis paralizó la economía y la recaudación por todos los conceptos bajo de forma dramática. Sin embargo, con la recuperación de la actividad económica vemos que en 2010 se recaudaron 78.039 millones por IRPF, 140.144 millones por cotizaciones sociales, y 60.593 millones por IVA, cantidades similares a las recaudadas en 2007. Sin embargo, el impuesto de sociedades solamente recaudó 21.312 millones de euros, menos de la mitad que en 2007 (informe del Banco de España citado más arriba, página 43). ¿Cómo puede ser que los trabajadores paguen más impuestos y los empresarios menos? La razón es que el sistema fiscal es injusto, regresivo e ineficiente. Es un “queso gruyer” lleno de agujeros por los que se escapa el dinero de los más ricos. 

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TRUMP PROMETE REBAJAR EL IMPUESTO DE SOCIEDADES AL 15%

Y ahora TRUMP pide que se reduzcan más los impuestos a los más ricos (como él mismo), con el señuelo, que siempre se utiliza, de bajar un poco los impuestos a las clases medias y trabajadoras. Es fácil predecir que en España, los gurús, pagados por las grandes entidades financieras, insistirán una y otra vez en las tertulias, en que hay que reducir los impuestos a las empresas para que sean competitivas y creen empleo, etc. Etc.

¿Qué tiene que ver esto con la sanidad?

En EEUU, al mismo tiempo que se bajan los impuestos a los ricos, se quiere bloquear y revertir la reforma de Obama y reducir la cobertura a 32 millones de personas.

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REDUCCIÓN DEL GASTO SANITARIO PÚBLICO

En España ha sucedido esta transferencia de recursos de los contribuyentes medios a las grandes fortunas. Y, como consecuencia, al haber menos ingresos públicos, se ha reducido el Gasto Sanitario Público entre 2010 y 2017, y se han dejado de invertir 35.000 millones de euros en la sanidad pública. Esto se traduce en menos profesionales (50.000 menos), menos salarios, precariedad laboral, menos medios, más listas de espera, peor calidad.

Al mismo tiempo aumenta el gasto sanitario privado. Si la sanidad pública funciona peor, me voy a hacer la prueba o la intervención a la privada… Muchos profesionales han perdido la ilusión por su trabajo en la sanidad pública y buscan su desarrollo en la privada.

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PÉRDIDA DE UNIVERSALIZACIÓN.

Una consecuencia de esta deriva de fondos desde los contribuyentes a las grandes corporaciones es la desuniversalización de la sanidad pública: 1.600.000 personas que residen en España no tienen Tarjeta Sanitaria como consecuencia del RDL 16/2012.

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BARRERA DE ACCESO: MEDICAMENTOS

Otra consecuencia es la falta de acceso a prestaciones, como señalamos antes: durante el año 2016 un 4,4% de la población, unos 2 millones de personas no pudieron comprar el medicamento que les había recetado la sanidad pública.

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AUMENTO LISTAS DE ESPERA

Otra efecto muy negativo es que aumentan los tiempos de espera para acceder a las prestaciones.

Según las cifras oficiales de las CCAA, entre 2010 y 2015 el Tiempo Medio de Espera para cirugía programada aumentó de 65 a 115 días, 50 días más, un aumento del 77%.

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PEOR VALORACIÓN SUBJETIVA

Como es de esperar, otra consecuencia de este deterioro es que la valoración sobre el sistema empeora.

El Barómetro Sanitario estudia la valoración subjetiva que hace la ciudadanía sobre el funcionamiento del sistema sanitario.

Vemos cómo en 1995 el 61.28% de la población valoraba como bueno o muy bueno el funcionamiento del SNS. Subió progresivamente hasta un 73,88% en 2010.

En los años siguientes, coincidiendo con los recortes y las privatizaciones, dicha valoración empeoró hasta un 62.70% en 2014. Sigue siendo alta, porque el SNS sigue funcionando bastante bien, pero diez puntos menos que en 2010.

Posteriormente, en los años 2015 y 2016, la acción de algunas CCAA ha permitido que la valoración mejore: el 66,10% valora bien o muy bien el funcionamiento del SNS en 2016.

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DESMOTIVACIÓN

Un factor difícil de medir es la motivación.

El factor que da o resta calidad a un Sistema Sanitario son los profesionales. Su formación, su motivación, sus condiciones de trabajo, los medios de que disponen.

El Sistema Sanitario español se construyó con el esfuerzo y dedicación de miles de profesionales. Con ilusión, con trabajo en equipo, buscando la mejor opción para el paciente, llevándose a casa los problemas para seguir estudiando posibles soluciones, discutiendo en las sesiones clínicas.

La consecuencia de los recortes y de cambios organizativos injustificados es que muchos profesionales se han desmotivado. Un médico de familia de Madrid, excelente profesional, comprometido con la sanidad pública y con sus pacientes, me confesaba el otro día que está contando los días para jubilarse. No puede más. No puede hacer buena medicina con una carga asistencial exagerada. No recibe apoyo ni contestación a sus demandas.

Otros profesionales se están pasando a la actividad privada, parcial o totalmente. Muchos jóvenes, excelentes profesionales, trabajan en contratos de uno o dos meses, sin expectativa de desarrollo ni de estabilidad. Es difícil que así sientan a la institución sanitaria como su casa, como su proyecto de futuro.

La desmotivación es como un cáncer y está avanzando peligrosamente en el cuerpo del SNS. Tiene solución, pero es urgente revertir este proceso.

Dotación adecuada de profesionales, estabilidad, remuneración adecuada, medios suficientes, apoyo de la organización, sentirse parte de un proyecto sólido y con futuro, donde los dirigentes apuestan claramente por la consolidación de la sanidad pública y no favorecen su erosión y desmantelamiento. Este es el camino.

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CAMBIOS EN ORGANZACION Y GESTIÓN: PRIVATIZACIÓN

Sin embargo, durante los últimos años, se ha retrocedido en la dirección contraria.

Privatización de la gestión, concesiones, externalizaciones…

Privatización del control, sistemas de información, call centers, …

Privatización de la formación, a través del sobreprecio pagado por los medicamentos…

Privatización del discurso: ineficiencia de la gestión pública, eficiencia de la privada, aunque sea justamente lo contrario como se ve al comparar el SNS con Estados Unidos, o con el Reino Unido después de la privatización de la gestión… son mucho más ineficientes, y la verdad es la verdad, la diga Agamenón o su porquero. Pero los medios de comunicación masivos tienen más publicidad de los promotores privados y dan más espacio de tertulianos y sabios al discurso privatizador…

Porque en este sector hay mucho dinero. Si se privatiza el sistema no se gasta menos, se gasta más. En EEUU un 18% del PIB de gasto sanitario total, público y privado, frente al 9% de España, exactamente el doble.  La gente está dispuesta a vender su casa, a pedir prestado al banco o a los amigos…

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JOE BIDEN, cuando era Vicepresidente de los EEUU con Obama, estaba dispuesto a vender su casa para pagar los gastos de su hijo, que tenía tumor cerebral del que desgraciadamente falleció. El presidente Obama le dijo: yo te daré lo que necesites, pero júrame que no venderás tu casa. Miles de personas tienen que hacerlo cada año. Un millón de norteamericanos se arruinan cada año por tener que pagar las facturas sanitarias. No queremos ese sistema en España.

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LA COBERTURA UNIVERSAL: EQUILIBRIO INESTABLE

En definitiva, los sistemas sanitarios públicos significan 
a) que la mayor parte de la población está cubierta, idealmente el 100%; 
b) que las prestaciones que se ofrecen son completas, integrales; y
c) que la financiación es con dinero público, donde pone más el que más tiene (progresividad) y el paciente está libre de pago en el momento del uso, sin copagos parciales o totales.

Este balance está en permanente tensión.

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¿QUÉ PODEMOS HACER?

Me centraré en dos aspectos: mejorar la financiación, su progresividad, su equidad.

Y controlar el gasto en medicamentos.

SIN IMPUESTOS JUSTOS NO HAY DERECHOS

Recuperar y aumentar el gasto sanitario público. Ya sé que no es solo cuestión de más recursos. Pero sin recursos no podremos mantener y mejorar la sanidad pública. Se debe aumentar el volumen de ingresos públicos mediante una reforma fiscal que haga que paguen más los que más tienen y las grandes corporaciones que ahora no pagan. Si se sigue haciendo soportar la carga fiscal a las clases medias y los trabajadores, el sistema sanitario público se hundirá. La lucha contra el fraude fiscal es una prioridad de la sanidad pública.

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EL BOQUETE FISCAL

En el Informe con la Actualización del Plan de Estabilidad del Reino de España 2017-2020 que el Gobierno ha remitido a Bruselas no pinta bien para la sanidad ni para los derechos sociales. Se prevé una reducción relativa del gasto sanitario público que pasaría de 6,07% del PIB en 2016 a 5,57% del PIB en 2020 (página 101, cuadro A8b). Esto es, una reducción del 0,5% del PIB. Como el PIB de 2016 ascendió a 1.113.766 millones de euros, la reducción de gasto prevista es de 5.568,83 millones de euros respecto al pasado año. Si se cumple esa previsión se habría perdido más de un punto de gasto sanitario en relación con el PIB desde que comenzó la crisis, un recorte de más del 16%.

Las razones que se dan desde el gobierno tienen que ver con la necesidad de reducir el Déficit Público. Pero mientras se propone reducir gasto sanitario público lo que no se subraya es que los ingresos fiscales se han reducido en relación el PIB entre 2015 y 2016, como muestra el mismo Informe en su página 27 (cuadro 4.1.2.). En efecto, en 2015 los ingresos fiscales (ingresos impositivos y cotizaciones sociales) llegaban a un modesto 34,6% del PIB, pero en 2016 se redujeron todavía más hasta un 34,43% del PIB. Hemos de insistir: el déficit público español es consecuencia de menos ingresos fiscales y no de más gasto social.

En la Euro Área 19, los ingresos fiscales alcanzan un 41,4% del PIB. Pero en Francia llegan al 47,9% (12 puntos más en relación con el PIB que España, es decir, con ese nivel de ingresos España recaudaría 120.000 millones de euros más, casi dos veces el gasto sanitario público, que fue de 65.565 millones de euros en 2015); en Dinamarca al 47,6%; en Bélgica al 47,5%; en Finlandia, Suecia y Austria a más del 44% del PIB (datos de Eurostat para 2015). 

En el citado Informe, el Gobierno prevé un moderadísimo incremento de la recaudación fiscal en 2020, hasta un 35,7% del PIB (página 41, cuadro 4.3.1.1.). Pero esta cifra seguiría estando muy por debajo de la media de los países europeos más avanzados.

PARA REDUCIR EL BOQUETE FISCAL el objetivo de ingresos fiscales para España en el Plan de Estabilidad debería situarse en un 44% del PIB y no en el 35,7% del PIB que propone el actual Gobierno. Con ese dinero (8 puntos más sobre el PIB, unos 89.000 millones de euros más) sería posible financiar una buena sanidad, una buena educación y unos buenos servicios sociales, y apoyar decididamente políticas activas de empleo.

Se podrá argumentar que no es posible lograr ese incremento de recaudación en un corto espacio de tiempo. Sin embargo, en España, la reforma fiscal de 1978 permitió que entre 1978 y 1989, en 10 años, se aumentara la presión fiscal en 15 puntos de PIB, un esfuerzo casi el doble del que ahora sería necesario. Así se reseña en un Informe del Banco de España titulado “Estructura impositiva y capacidad recaudatoria en España: un análisis comparado con la UE” (Pablo Hernández de Cos y David López Rodríguez, 2014).

La reforma fiscal que necesita España no debe aumentar la presión fiscal sobre los menos pudientes y las clases medias. El problema principal de nuestro sistema fiscal es que los más ricos y las grandes corporaciones no pagan lo que deben (además de que hemos acumulado una deuda pública injusta al asumir la deuda privada con los rescates bancarios). No hay progresividad fiscal como manda la Constitución Española en su artículo 31. No se cumple el pacto constitucional. Sin impuestos justos no hay derechos. O, como apunta Richard Murphy, sin impuestos justos no hay democracia. Solo un sistema justo de impuestos puede crear una sociedad mejor.

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EL FRAUDE FISCAL DEBE REDUCIRSE DRÁSTICAMENTE

Es necesaria una profunda reforma fiscal, con carácter progresivo, donde paguen más proporción los que más ganan y los que más tienen y donde la lucha contra el fraude y la evasión fiscal sea una prioridad absoluta del Gobierno. La economía sumergida en España en relación con el PIB es más del doble que en Austria. Si ellos pueden hacer algo más, nosotros también debemos hacerlo. Solo así se podrán financiar los servicios públicos y garantizar los derechos humanos de las personas que viven en España.

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REFORZAR LA EQUIDAD Y LA SOLIDARIDAD

Para consolidar y hacer sostenible un SNS de calidad es preciso:

Sistema fiscal más eficiente y justo (artículo 31 de la Constitución)

Aumentar los ingresos fiscales hasta el 44% del Producto Interior Bruto (lucha contra el fraude, cobrar a rentas muy altas y grandes empresas): 70.000 millones € anuales más

El presupuesto sanitario regional debe basarse en un gasto per cápita igual

El gasto sanitario público debe ser alrededor del: 7.5% del PIB

           

El Gasto Sanitario Público / Total Gasto Sanitario: 80%

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CONTROLAR GASTO EN MEDICAMENTOS

El segundo aspecto que quiero resaltar es la necesidad de controlar el gasto en medicamentos.

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A principios de este año presentamos un libro escrito por Ramón Gálvez, Javier Sánchez Caro, Pedro Pita y yo mismo, titulado Medicamentos: ¿derecho humano o negocio?

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EL GASTO FARMACÉUTICO AUMENTA

El gasto farmacéutico ha aumentado entre 2013 y 2016 en casi 1.700 millones de euros, debido fundamentalmente a los elevados precios de los nuevos medicamentos.

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LAS PATENTES DESEQUILIBRAN EL PODER DE NEGOCIACIÓN: ABUSO DE PODER

Esos precios se fuerzan por el sistema de patentes que concede un monopolio de 20 años a las empresas.

Patentes de medicamento en España 1992; 1995 entrada en vigor acuerdos GATT… ADPIC. La patente, el monopolio, inclina la balanza a favor de las empresas, porque les da un punto de apoyo, una fuerza negociadora de la que abusan, poniendo precios muy elevados y obteniendo enormes beneficios.

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EL MODELO ES MUY INEFICIENTE

Del total del precio de venta, unos 150.000 millones en la UE, la fabricación supone un 21%. Unos 30.000 millones de euros.

El resto, 120.000 millones, el 79%, es un “sobreprecio” que pagamos los sistemas públicos de salud o los pacientes para incentivar la I+D. Pero la industria solamente destina el 16% de las ventas. En la UE unos 25.000 millones de euros. Los otros 95.000 millones van a beneficios, que se destinan a recompra de acciones, salarios de los ejecutivos, compra de empresas, gabinetes de abogados, marketing, lobby, … nada que ver con la I+D que es para lo que damos ese dinero. Es decir, pagamos 120.000 millones “sobre precio de coste” para que se haga I+D, pero solamente se gastan 25.000 millones. Es un mecanismo muy ineficiente.

Debemos reducir drásticamente el gasto en medicamentos. Los elevadísimos precios de los nuevos medicamentos absorben buena parte del gasto sanitario. Solamente en los nuevos medicamentos para la Hepatitis C gastamos más de 1.700 millones de euros entre 2014 y 2016. El coste de esos medicamentos es de 30-35 millones de euros. Con el “exceso” de gasto en estos medicamentos se habrían podido pagar los sueldos de más de 10.000 médicos de familia durante esos tres años. No solo es un reto de los Gobiernos, sino también de los profesionales. Autorizar los medicamentos y fijar los precios corresponde al Gobierno; pero la prescripción adecuada y la de-prescripción sensata es tarea del médico.

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ES PRECISO CAMBIAR EL MODELO

Nuevos métodos de financiar la I+D: “delinkage”, separar la incentivación del precio del medicamento. Por ejemplo, financiación de institutos y grupos; becas y “grants”; premios por pasos intermedios y resultado final, etc.

           

Mientras tanto:

Uso más eficiente y seguro de los medicamentos. Deprescribir.

Renegociar los precios actuales en base a los costes de fabricación y de I+D.

Prevenir y corregir los abusos de posición dominante (limitación de competencia, genéricos, etc.).

Reorientar los sistemas de formación y de investigación. En estos momentos la mayoría de los cursos de formación, congresos, publicaciones científicas, ensayos clínicos, etc., están pagados por la industria que decide quién se forma, a qué profesional incentiva, qué se pone en las Guías y Protocolos, y qué artículo se publica. Esta situación es grave y es inaceptable. El dinero con el que la industria paga estas actividades sale del precio excesivo de los medicamentos, protegido por las patentes. Las Administraciones deben reducir drásticamente los precios, pagando únicamente lo que cuesta la fabricación y otros gastos razonables. Con el resto podrían financiar directamente la investigación y la formación a los profesionales y los centros de investigación y sobrarían todavía 8.000 millones de euros. Ese dinero, como apunta acertadamente Kieran Harkin, médico de familia (12), se podría destinar, por ejemplo, a pagar más profesionales, acelerar pruebas diagnósticas, implantar programas de prevención, dar apoyos en domicilio, etc.

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¿ES IMPOSIBLE? TAMBIÉN LO ERA LA BATALLA CONTRA EL CONSUMO DE TABACO

Se podrá decir que no es posible. Pero también las tabaqueras eran unas empresas muy fuertes que no querían leyes antitabaco ni la Convención Internacional de la OMS. Y se aprobaron. Hubo que trabajar durante 30 años, pero se aprobaron. Y habrá que seguir actualizándolas y haciéndolas operativas.

Lo primero fue generar conciencia entre los profesionales. Luego en la sociedad en general.

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TAMBIÉN LAS MAREAS BLANCAS PUDIERON PARAR LAS PRIVATIZACIONES…

Se pudo parar la privatización de la gestión y revertirla en algunos casos. Se frenó la introducción de más copagos, y se revirtió en algunas CCAA. También en algunas CCAA se recuperó el derecho a la atención sanitaria para todas las personas.

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ADEMÁS DE LA FINANCIACIÓN SUFICIENTE, SOLIDARIA Y EQUITATIVA (SISTEMA FISCAL PROGRESIVO), Y ADEMÁS DE CONTROLAR EL GASTO FARMACÉUTICO, HAY OTROS RETOS Y DESAFÍOS IMPORTANTES QUE DEBEMOS ABORDAR EN LOS PRÓXIMOS AÑOS PARA MANTENER Y MEJORAR EL SNS.

-       El más importante, recuperar la cobertura universal, 100%, para todas las personas que residan en España. Retirar los copagos.

-       Contar con la persona / paciente como gestor de procesos. Autocuidado supervisado. Educación sanitaria. Programas de promoción de salud y prevención de enfermedad. Esta es una oportunidad. Las personas están mejor formadas y pueden educarse, con el apoyo de los profesionales y las escuelas de salud, para cuidar su salud y gestionar los procesos de enfermedad.

-       Reforzar al Atención Primaria. Profundizar en los aspectos de salud pública y comunitaria como una de las principales señas de identidad de la AP, y reforzar el funcionamiento en equipo multidisciplinar.

-       También hay que hacer una reflexión sobre el papel y la formación de los profesionales ante los nuevos retos (cambios epidemiológicos, demográficos, sociológicos, sociedad de la comunicación, etc.). El enfoque de la atención sanitaria hacia la cronicidad requiere, entre otras cosas, un importante viraje en las responsabilidades y actuaciones de la enfermería en AP. El despliegue de la Especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria es una buena oportunidad para ello.

-       Utilizar mejor las tecnologías de la información y comunicaciones. Es otra oportunidad, aunque tiene riesgos. El uso del ordenador en la consulta para la historia clínica electrónica es un avance. Pero si la “pantalla” absorbe toda la atención y resta la cortesía en la relación con los pacientes, el efecto puede ser negativo. Un buen uso de la tecnología, de la comunicación por móvil, email, Skype, etc., ofrece muchas posibilidades de atención a domicilio o en el lugar de trabajo, evitando desplazamientos y sobrecargas.

-       Hospital abierto, flexible, coordinado en red. Cuidar la integración de procesos (gestor de caso, responsable de la continuidad de la atención). Aumentar los procesos ambulatorios, reforzar la Unidades de Cirugía Mayor Ambulatoria, etc.

-       Utilizar el Big Data y los sistemas de información. Otra oportunidad y otro riesgo. En España, sobretodo en AP, las historias clínicas digitalizadas permitirían obtener información muy valiosa. En primer lugar, para los clínicos, también para los investigadores, y desde luego para la evaluación y planificación. Es importante que estos datos se puedan tratar con programas adecuados y que la información que generen se sitúe en tiempo y forma en los niveles oportunos (desde luego en los profesionales de AP). El riesgo es que las CCAA generen programas diferentes, o que “vendan” esta información a empresas privadas, o que “externalicen” la gestión del Big Data sanitario a la industria farmacéutica con fórmulas de “colaboración público-privada”. Sería un error imperdonable.

-       Coordinar mejor con los servicios sociales y educativos. Integrar procesos, no redes. Es otra oportunidad. Muchos problemas de fragilidad en el anciano se pueden prevenir con actividades de promoción de la salud y envejecimiento activo. Y muchos de estos programas se pueden hacer en los centros de servicios sociales. De la misma forma, la atención a las personas en situación de dependencia, o a personas con discapacidad, pueden beneficiarse de una mejor coordinación entre los servicios sociales y los servicios sanitarios. El proyecto de Estrategia de Salud y Bienestar Social de Castilla-La Mancha 2020 era una buena base para avanzar (13). También es clave la coordinación adecuada con los servicios educativos, tanto para diagnóstico precoz, como para promoción de la salud y para prevenir problemas de salud mental y otros procesos patológicos.

-       Mejorar la gestión en todos los niveles del sistema.

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LA SANIDAD PÚBLICA: UN DERECHO HUMANO

Queremos una buena medicina, accesible a todas las personas cuando la necesiten,

con unas condiciones de trabajo adecuadas para los profesionales, con una remuneración adecuada e incentivadora, y a un coste proporcionado a la riqueza del conjunto de la sociedad.

A lo largo de los años hemos conseguido un sistema sanitario de calidad, que resuelve problemas, que salva vidas, que alivia el dolor, que es accesible a las personas que lo necesitan. Parecía imposible. Pero fue posible. Parece imposible hoy en muchos países, pero tienen nuestra referencia. En China, en América Latina, en EEUU, en la India… Es posible.

Pero es un tira y afloja permanente. Hay muchos intereses económicos. Hay gestores de fondos de inversión que quieren ganar su millón de dólares al día y eso requiere “expectativas de beneficio” y eso no está en la sanidad pública está en la privatización. Tienen que ser empresas privadas que se puedan comprar y vender, medicamentos o marcas que se puedan comprar y vender, con equipos negociadores de la venta o de la fusión que cobran enormes cantidades, con especulación en la bolsa que reporta enormes beneficios solo con anunciar las negociaciones, etc. Etc. No importa que al desmontar el sistema público usted o yo nos quedemos sin cobertura, sin atención sanitaria. Somos daños colaterales. Muchas personas piensan: si no me afecta a mí, no es mi problema. Como el discurso es tan machacón, pueden creerse que el SNS es insostenible, que la privada gestiona mejor, etc., etc.. Lo vengo oyendo desde que empecé en 1983. Lo oía hace 25 años, cuando se creó la UCMA, y después una y otra vez. Pero hemos aguantado hasta hoy, y hemos logrado que el SNS siga siendo uno de los mejores. Todavía.

Nuestro reto y nuestra responsabilidad es seguir luchando para mejorarlo día a día. Generación tras generación. Está en nuestras manos.