Los pacientes, profesionales, hospitales, revistas científicas, ejecutivos de grandes corporaciones, agencias estatales, y gobiernos tienen distintos intereses. Sus puntos de vista y sus prioridades son distintas. Conviene no olvidarlo a la hora de plantear los aspectos éticos de la medicina.
La pandemia del SARS-CoV-2 nos muestra cómo los profesionales sanitarios y los investigadores intentan encontrar una forma eficaz y segura de tratamiento para los pacientes. Ellas y ellos los ven sufrir a pie de cama, intentan aliviar su dolor, frenar el avance de la enfermedad y evitar la muerte del paciente. Los investigadores buscan una vacuna o un tratamiento eficaz, pensando en los pacientes. Así ha sido desde siglos. Así fue en otras epidemias, como en el caso de la Polio. Sin embargo, hoy en día, mientras exista una legislación que permite las patentes para medicamentos y los monopolios para la comercialización de los fármacos, vemos que actúan otros intereses. Por ejemplo, el interés de lograr el monopolio de un tratamiento o una vacuna para obtener importantes beneficios empresariales y lograr enriquecimiento personal. Estos intereses pueden tratar de influir en el comportamiento de los médicos.
Cuando vamos a prescribir un medicamento, a igual Eficacia y Seguridad, se debe tener en cuenta la mayor o menor Eficiencia (precio), porque los recursos serán siempre limitados y hemos de hacer más con menos para beneficiar a más pacientes y al conjunto de la sociedad. Parece razonable desde el punto de vista de los pacientes. Pero este puede no ser siempre el interés de algunas empresas o de algunos gobiernos. El médico debe ser consciente de este posible “conflicto de interés”.
En la COVID-19 los clínicos y los investigadores están probando diferentes tratamientos. Entre los tratamientos que se han utilizado en algunas de las estrategias terapéuticas puesta en marcha, se encuentran Remdesivir y la Cloroquina/Hidroxicloroquina. Los precios de estos medicamentos pueden ser muy diferentes: por ejemplo, la hidroxicloroquina, alrededor de 10-20 € / tratamiento, mientras que para el remdesivir Gilead ha propuesto un precio de 2.000 € / tratamiento, aunque su coste de fabricación es de 5 € / tratamiento (Andrew Hill en el Journal of Virus Erradication).
La eficacia y la seguridad de los medicamentos se observa en la práctica clínica. Pero, para sacar conclusiones generalizables, se realizan estudios de investigación. Estos trabajos, revisados y publicados en revistas científicas solventes, influyen en la elección de los medicamentos por parte de los profesionales, y también, por parte de las Agencias nacionales e internacionales. De ahí la importancia de la actitud ética y rigurosa a la hora de realizar estudios (diseño, interpretación de datos), como a la hora de su publicación, evitando conflictos de interés.
En plena pandemia hemos vivido unas situaciones interesantes con los medicamentos citados. Veamos:
El Dr Mandeep R. Mehra es profesor de medicine en la Harvard Medical School, y líder en el área del corazón del Brigham and Women’s Hospital de Boston. En ese mismo hospital, el Dr Daniel Kuritzkes es jefe de Enfermedades Infecciosas y coordinador de un ensayo de remdesivir patrocinado por Gilead en su centro. En relación con el remdesivir, el Dr Kuritzkes afirmó: “Pienso que los datos son muy prometedores. Está claro que, en personas con enfermedad moderada, ha podido reducir la duración de la hospitalización”.
En la revista Redacción Médica de 3 Abril 2020 leemos que Gilead, titular de la patente de remdesivir, y la SEIMC, Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología, organizaron una sesión científica Actualización sobre el SARS-CoV2, por teleconferencia, seguida por más de 8.000 profesionales sanitarios. Entre los profesores invitados: Mandeep R. Mehra.
Así mismo, el Dr Mehra es el primer firmante de un artículo en The Lancet, el 22 de mayo de 2020, sobre cloroquina o hidroxicloroquina en COVID-19. Analiza datos de un registro internacional de 96.000 historias clínicas digitalizadas. Concluye que estos medicamentos disminuyen la supervivencia de los pacientes. Ese mismo día, como veremos, se publica un artículo en NEJM diciendo que remdesivir reduce los días de hospitalización en pacientes severos.
El Dr Mehra hizo declaraciones (tctMD/the heart beat, 26 mayo 2020) afirmando: “Hay evidencia clara de … 30% a 45% de aumento del riesgo de mortalidad después de ajustes” [en pacienetes de COVID-19 tratados con cloroquina/hidroxicloroquina].
También, en una entrevista a France Soir el 23 de mayo, el Dr Mehra dice:
“Por una parte, Remdesivir ha mostrado que no hay riesgo de mortalidad y que logra una reducción del tiempo de recuperación. De otra parte, para la hidroxicloroquina es lo contrario...”.
El artículo de Mehra llamó la atención del Dr James Watson y otros investigadores que vienen usando cloroquina / hidroxicloroquina en el tratamiento de otras enfermedades y trataron de revisar los datos. Encontraron inconsistencias graves, publicando su crítica en The Lancet, el 28 de mayo 2020: Ajustes inadecuados por severidad de la enfermedad. No hay revisión ética. Las dosis usadas son mayores de las recomendadas. El tratamiento estadístico es poco fiable. No consentimiento explícito de pacientes. No mención de países o de hospitales participantes. Los datos de Australia muestran más fallecidos que los que comunica el gobierno. Otros datos, como los de África, son inconsistentes. La revista no pudo confirmar que la base de datos utilizada fuera fiable, o ni siquiera real. Ante el escándalo, el día 4 de junio la revista The Lancet se ve obligada a retirar el artículo del Dr Mehra.
Pero, mientras tanto, varios países y la propia OMS dejan de utilizar cloroquina / hidroxicloroquina para la COVID-19, y en EEUU el 1 de mayo, y en Australia, el 4 de junio los gobiernos deciden que remdesivir es el primer tratamiento recomendado oficialmente.
Investigación sobre remdesivir
El 29 de Abril se publica en The Lancet un artículo de Yeming Wang y cols., titulado “Remdesivir in adults with sever COVID-19: a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial”, financiado por la Academia de Ciencias Médicas de China. Los autores concluyen que “remdesivir no se asocia con beneficios clínicos estadísticamente significativos”. Es decir, no reduce la mortalidad por este virus.
Casualmente, el mismo día, 29 de Abril, Gilead anunció los resultados positivos en un estudio en fase III de remdesivir en pacientes con COVID-19, dirigido por el Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas de EEUU (NIAID) y patrocinado por el Gobierno de EEUU. Es curioso que fuera esta empresa y no el director del estudio quien avanzara esta información.
También llama la atención que el mismo día, antes de publicarse el artículo científico, el Dr Anhony Fauci, asesor del Presidente Trump y director del NIAID dice, desde la Casa Blanca, que remdesivir ha probado ser prometedora en pacientes con COVID-19. Según él, los resultados del ensayo coordinados por el NIAID y con participación de varios hospitales, muestran que se acortan las hospitalizaciones de 15 a 11 días y la tasa de letalidad de 11 a 8%. Pero va más allá al afirmar: “Lo que se ha probado es que un medicamento que puede bloquear este virus. Este puede ser el estándar de tratamiento”.
En la información de Nasdaq vemos que las acciones de Gilead subieron su valor 6% del 28 al 29 de abril (los principales accionistas son fondos de inversión).
El 1 de mayo 2020 la FDA emitió una autorización para utilización de remdesivir para tratar adultos y niños con COVID-19 severa. Esta autorización se comunica en una comparecencia del Presidente Trump, en el despacho oval, junto con Daniel O’Day, Director Ejecutivo de Gilead (con una remuneración anual de 30 millones $), y el responsable de la FDA.
Conviene señalar, incidentalmente, que ocho de los Expertos del Panel del NIH (Institutos Nacionales de Salud de EEUU) para recomendar los tratamientos para la COVID-19 tienen ingresos económicos de Gilead, con evidente conflicto de interés.
El artículo científico sobre los resultados positivos del remdesivir, de John H Beigel et al., se publica en NEJM el 22 de mayo de 2020. Es un “informe preliminar” del ensayo, que todavía no está terminado y en el que, además, se ha cambiado su objetivo principal (de disminución de mortalidad a disminución de días de hospitalización). Sin embargo, el NEJM publica, además, un Editorial titulado: Remdesivir, un importante primer paso, por R Dolin y MS Hirsh.
La introducción de modificaciones posteriores al protocolo inicial es éticamente discutible. En todo caso, la actitud ética debería obligar a los autores a resaltar este cambio en la publicación, no solo un párrafo poco convincente en el análisis estadístico, sino en el Resumen y en la Discusión.
Además, la valoración para publicar estos resultados se realizó el 27 de abril, antes de concluir el examen de todos los pacientes incluidos en el estudio (faltaba completar el periodo de observación en un 30%). La decisión, según explican los autores, se tomó cuando el comité de seguridad de datos comprobó que había un acortamiento de la estancia hospitalaria. La justificación de la paralización del estudio, ofreciendo remdesivir a los pacientes con placebo, es discutible, porque no permite conocer el resultado del estudio completo, tal y como se había diseñado, lo que podrá afectar positiva o negativamente a muchos más pacientes. Recordemos que el mismo día que se hizo el anuncio anticipado de los “beneficios” de remdesivir, 29 de abril, se publicaba el artículo de Yeming Wang en The Lancet que demostraba que no reduce la mortalidad por el SARS-CoV-2. ¿Influyó este hecho en la publicación “preliminar” del estudio del Dr Beigel?
El 29 de junio, Daniel O’Day anuncia el precio al que Gilead va a vender remdesivir: 2.000 € por un tratamiento de 6 viales: 400 veces sobre el precio de coste. El mismo día, el Gobierno de EEUU anuncia un acuerdo con Gilead para comprar casi toda su producción de remdesivir de julio, agosto y septiembre, con lo que refuerza su mensaje (es un tratamiento eficaz) y la posición de Gilead para negociar (¿imponer?) su precio con otros países. Recuerda mucho el “caso Tamiflú”: en 2005 y luego en 2009 se “creó” un “pánico mediático”, con una gestión mejorable por parte de la OMS. Los gobiernos de países desarrollados (incluido el de España y los de las CCAA) reservaron y compraron millones de tratamientos para la Gripe Aviar primero y después para la gripe A (H1N1), por si acaso se acababa. Tratamientos que luego se demostraron poco eficaces y que, en su mayor parte, no llegaron a utilizarse y tuvieron que destruirse cuando caducaron años después.
A la vista de estas situaciones podemos preguntarnos:
-Si la fabricación de un medicamento cuesta 5 euros / tratamiento, y la mayor parte de la investigación para usarlo en esta pandemia se ha hecho con dinero público, en centros públicos, ¿por qué debería un Servicio de Salud pagar 2.000 euros tratamiento, para miles de pacientes? Ese exceso de gasto, ¿no debería dedicarse a mejorar las plantillas, remuneraciones y condiciones de trabajo de los profesionales sanitarios?
-Si un médico recibe honorarios de una empresa farmacéutica ¿puede ser imparcial al hablar sobre un producto de esa empresa, al diseñar investigaciones cuyo resultado pueda afectar al beneficio de esa empresa, al revisar o editar un artículo, o al recomendar la inclusión en la guía terapéutica de un producto de la empresa en cuestión?
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