(Texto comentado en el Taller “Reconstruyendo” de la EAPN-ES, Red Europea de la Lucha contra la Pobreza).
POBREZA, DESIGUALDADES Y SALUD.
“Más le temo a la pobreza que al bacilo de Koch”, decía el médico alemán Rudolf Virchow cuando la tuberculosis azotaba a Europa a finales del siglo XIX. Desde bien antiguo se sabe que la pobreza es cuna de enfermedades, y que la enfermedad es cuna de pobreza. Una persona pobre no come bien, no tiene defensas. Esa persona vive en ambiente menos saludable, hacinado a veces, y su trabajo suele ser más precario y penoso, con más riesgo, y contrae enfermedades, infecciones... A su vez, una persona enferma pierde la capacidad de estudiar o trabajar, se pierden o disminuyen los ingresos familiares, se ven desahuciados de sus viviendas… se empobrecen.
LA REVOLUCIÓN DE LOS POBRES Y LA SALUD.
A finales del siglo XIX y primera mitad del Siglo XX se produjo la revolución de los pobres en la Salud.
En España desde 1900 hasta hoy. Se pasó de 37 años de EVN en 1900 a 83,5 años en 2020. Más del doble. Fijémonos: En toda la historia de la humanidad hasta 1900, la EVN no llegaba a los 40 años. En un solo siglo, 40 años más de EVN. ¿Cómo fue posible?
Mejoras en las condiciones laborales, reducción de jornadas (12 h, sábados y domingos, sin vacaciones, a 8 horas, domingos libres y a veces los sábados, vacaciones pagadas), mejoras en los salarios (algo más que el mantenimiento y reproducción de la fuerza del trabajo), incluyendo el “retiro obrero”, la baja laboral, el seguro de desempleo, que mantenía los ingresos familiares, lo que permitió mejoras en la alimentación y en las viviendas y la posibilidad de que los niños y las niñas estudiaran. Los determinantes intermedios de la salud. Y, además, la implantación progresiva, a lo largo del siglo XX, de la atención sanitaria pública, el seguro de salud (vacunaciones, antibióticos, atención primaria, cirugía, etc.).
¿Pero por qué se desarrollaron estas políticas públicas y cómo pudieron financiarse? Porque hubo un cambio de equilibrio en los determinantes estructurales de la salud, el marco socio-económico. Una reforma fiscal en los países europeos y en EEUU. De recaudar un 10% del PIB, para defensa, justicia y policía, a recaudar el 40 o 50% del PIB, para pagar la seguridad social, la educación pública y la sanidad pública. El tipo marginal de las rentas más altas llegó al 80 y 90%.
Estos cambios fueron posibles por cambios sociológicos, por el sufrimiento brutal de las guerras, y también por las luchas del movimiento obrero, por el papel de las organizaciones de trabajadores, por la amenaza de la revolución. La lucha de clases del Siglo XIX y principios del XX la ganaron los pobres, los trabajadores. Y su fruto fue el Estado del Bienestar y la Democracia.
LA REVOLUCIÓN DE LOS RICOS Y LA SALUD.
Pero ninguna conquista social es irreversible. En los años 80 del pasado siglo se formó un movimiento neo-liberal capitaneado por las grandes fortunas. Fueron ganando el discurso. Cambiando leyes fiscales. Cambiando regulaciones financieras. Cambiaron el equilibrio de los “determinantes estructurales de la salud” a su favor. Hasta que en 2008 explotó la burbuja financiera de EEUU iniciando una crisis económica que arrasó el planeta. Las hipotecas basura y los productos financieros tóxicos permitieron ganar enormes sumas de dinero a los ejecutivos de los bancos y los fondos de inversión y arruinaron a millones de familias. Es la nueva economía financiera global. Una lucha de clases que habían empezado los ricos a finales de los años 80, y que estaban ganando (como afirmaba Warren Buffet en 2004) y se tradujo en empleo precario, bajos salarios, reducción de servicios públicos y “sálvese quien pueda”. Entonces, en lugar de reformar el sector financiero y controlar los movimientos de capitales, fortaleciendo el sistema fiscal internacional y eliminando los paraísos fiscales, lo que vimos es el refuerzo de los culpables de la catástrofe. Los gobiernos decidieron rescatar a los bancos con el dinero de los contribuyentes, y, al mismo tiempo, acordaron no aumentar la deuda pública. ¿Solución?: recortar el gasto social. Frente a la ofensiva de los ricos, los sindicatos y los partidos que defendían políticas sociales no tuvieron capacidad de reaccionar. El Estado de Bienestar se debilitó y también la democracia, por efecto del poder de los lobbies sobre los gobiernos.
Así, entre 2009 y 2018 los recursos dedicados a la Sanidad Pública, ajustado por edad en euros constantes, se redujo en un 20% anual, en euros constantes ajustados por población. En salud mental, la reducción fue todavía mayor. Lo mismo en equipamiento e instalaciones (-60%) y en salud pública y prevención (-50%). Los gastos en personal se redujeron y congelaron. Precariedad laboral. Desmotivación. Abandono de la sanidad pública por los jóvenes profesionales. En definitiva, deterioro del Sistema público de salud.
EL IMPACTO DE LA PANDEMIA DE LA COVID-19 EN 2020.
En ese contexto de deterioro del SNS, al que se sumaban algunos defectos estructurales que necesitaban una profunda Reforma, llegó la pandemia.
La COVID-19 ha afectado a la Salud de todos, pero más a los pobres, a los trabajadores temporeros que viven hacinados, a los barrios más humildes con viviendas más pequeñas, peor ventiladas, donde no se puede aislar a una persona enferma, a los trabajadores de residencias, con bajos salarios y contratos precarios, que no se pueden permitir hacerse los tests porque si dan positivo pierden su trabajo… La pobreza genera enfermedad y la enfermedad genera pobreza.
La sobremortalidad por covid de personas en residencias de mayores y en sus casas, por falta de atención adecuada a otros problemas de salud, afecta más a los más pobres y pone en evidencia la necesidad de reforzar el sistema sanitario de forma urgente.
En el documento base de EAPN para este evento, se muestra también el impacto de la COVID en el SNS: más listas de espera en atención primaria y hospitales para problemas de salud no-covid.Desbordamiento de los servicios. Agotamiento de los profesionales. Dificultades de acceso por vía telefónica o internet para muchos pacientes.
Además, la gestión de la pandemia ha mostrado desigualdades entre CCAA, descoordinación, falta de sistema de información homogénea y actualizada (contaje de personas ingresadas en UCI, fallecidos, etc.), contradicciones en los mensajes de salud pública (confinamientos, test de antígeno, etc.), perdiendo credibilidad las autoridades sanitarias y eficacia el SNS. Aunque el Gobierno de España aprobó un Fondo Covid extraordinario con 16.000 M €, de los cuales 9.000 M € para sanidad, no está claro en qué se ha gastado y cuáles han sido las prioridades de cada CCAA.
La Pandemia era una oportunidad para el cambio. ¿La aprovecharemos?
PROBLEMAS DE DESIGUALDADES Y SALUD
A día de hoy, todavía queda mucho por hacer. Tenemos que frenar y revertir el retroceso en desigualdades sociales y salud. La diferencia de EVN entre ricos y pobres en España es de 6 años. Y esa diferencia en el mundo es de 30 años. No es justo.
La equidad en salud requiere actuar sobre los determinantes económicos y los determinantes intermedios. Yo me referiré a los aspectos relacionados más directamente con los Servicios de Salud y la igualdad. Se necesita un SNS fuerte y bien orientado.
DEBILITAMIENTO DEL SNS
1.No reconocimiento del Derecho a la salud como Derecho fundamental. Barrera burocrática para personas inmigrantes (empadronamiento, etc., en coordinación con organizaciones del tercer sector). Diferente aseguramiento: Muface, Isfas, Mugeju; desgravación seguros empresa.
2.Falta de Recursos. Privatización de la financiación. Debilidad del Sistema. Descapitalización. Sistema fiscal ineficiente e injusto y deuda pública injusta: 80.000 + 100.000 M. Polémica de Ayuso (dumping fiscal, presumir de bajar impuestos). Copagos: 1,5 millones no pueden comprar. Distribución no equitativa entre CCAA. Financiación del 30% a cargo del bolsillo de pacientes. Falta de personal, desmotivación, inseguridad. Según el informe EAPN un 5% de la población de menor renta tuvo dificultades de acceso a la atención sanitaria por problemas económicos, frente a un 1,3% de las personas de renta más alta.
3.Falta de Coordinación. Se ha visto en la pandemia. No hay Sistema de Información (informe anual sobre desigualdades en salud). No hay mecanismo federal de toma de decisiones ejecutivas. Dificultades para recibir servicios entre CCAA.
4.Privatización de la gestión. Concesiones, externalizaciones. … Muface, Mutuas…
5.Exceso de gasto farmacéutico. Colonización de la industria sobre el SNS. Una especie de cáncer, que va ocupando espacio y desplazando recursos, líderes de opinión, docencia… con sesgos ligados al ánimo de lucro. 9.000 M€ de más.
PÉRDIDA DE ORIENTACIÓN DE LA LGS: PREVENCIÓN, PROMOCIÓN DE SALUD, EQUIDAD
6.Falta de prioridad en Salud Pública, Debilitamiento en Atención Primaria, Retrocesos en Salud Mental.
7.Falta de coordinación con Servicios Sociales. Inadecuada aplicación de la Ley de promoción de autonomía personal y atención a personas en situación de dependencia.
8.Retroceso en equidad. Prestaciones no cubiertas: Bucodental, prótesis, ayudas a la visión, medicamentos… Prestaciones distintas en CCAA. Listas de espera crecientes, en atención hospitalaria y también en primaria. No hay Estrategias nacionales financiadas que respondan a desigualdades en salud. Falta de investigación en desigualdades en salud. Comisión sobre desigualdades en salud en el CISNS.
9.Insuficientes cauces de participación social.
RECOMENDACIONES Y PROPUESTAS, POSIBLES SOLUCIONES.
Para luchar contra la pobreza se debe impulsar la salud en todas las políticas, actuando sobre los determinantes estructurales (condiciones socioeconómicas globales), y los determinantes intermedios (ingresos, alimentación, vivienda, educación, servicios sanitarios…). En otros talleres se han tratado los demás temas. Aquí analizaremos cómo mejorar la igualdad y reducir la pobreza fortaleciendo una buena sanidad pública.
FORTALECER LA SANIDAD PÚBLICA. SIN ELLA NO HAY IGUALDAD EN SALUD.
1.Reconocimiento del derecho. Personas que viven en España. Tema de migrantes. Reconocimiento del derecho en la Constitución, como derecho fundamental.
Ley de Sanidad donde se reconozca el derecho a la atención sanitaria a todas las personas que vivan en España. Simplificación burocrática para personas inmigrantes (empadronamiento, etc., en coordinación con organizaciones del tercer sector). Integrar progresivamente la atención sanitaria de Muface, Isfas, Mugeju.
2.Recursos públicos suficientes.
-Falta un 29% de presupuesto: 22.596 M€ anuales más. Gasto sanitario público actual: 77.404 M€ (2018); presupuesto necesario: 100.000 M€ (8,5% de PIB, media de la UE).
-Distribución equitativa entre CCAA (modelo de financiación / Constitución).
-Quitar copagos.
-Reequilibrar público / privado, 80-20.
-Con impuestos justos y progresivos (pedagogía potente, legislación, inspección…). 80.000 M€; fraude fiscal; deuda injusta (100.000 M€ anuales, renegociar).
-Apoyo a los profesionales sanitarios. Estabilidad, número suficiente, motivación, …
3.Reforzar la Coordinación del SNS. CISNS carácter ejecutivo. Sistema de Información único potente. Misma TSI, misma Historia Clínica…
4.Revertir proceso de Privatizaciones de gestión con financiación pública. Concesiones, externalizacioines. … Muface, Mutuas…
5.Tapar el agujero del gasto farmacéutico. Nueva política farmacéutica. Reducción del gasto farmacéutico en un 50%. Des-colonización de la industria sobre el SNS.
REENFOCAR LA SANIDAD PÚBLICA
6.Prioridad en Salud Pública. Promoción de salud y autonomía. Prevención. Presupuesto x 10. Aplicación y desarrollo de la Ley General de Salud Pública 33/2011.
Fortalecer Atención Primaria. Presupuesto x 30%. Estrategia de AP 21 y el Marco estratégico para Atención Primaria y Comunitaria 2019.
Nuevo impulso en Salud Mental. Presupuesto x 2. Nueva Estrategia con presupuesto específico.
7.Asegurar la coordinación con Servicios Sociales. Adecuada aplicación de la Ley de promoción de autonomía personal y atención a personas en situación de dependencia.
8.Orientación hacia la equidad en salud.
-Informe anual sobe desigualdades en salud, considerando los ejes de clase social, género, edad, etnia, discapacidad, etc.
-Estrategias nacionales financiadas que respondan a desigualdades en salud, definidas y supervisadas por una Comisión sobre desigualdades en salud en el CISNS. Atender a personas en situaciones más vulnerables, niños, personas migrantes, etnia gitana, personas sin empleo, personas con discapacidad, personas privadas de libertad, etc.
- Programa de investigación en desigualdades en salud.
- Completar prestaciones no cubiertas. Bucodental, prótesis, ayudas a la visión, medicamentos, etc. Todos los servicios y productos sanitarios necesarios para mantener o recuperar la salud y evitar el sufrimiento.
- Unificar carteras de servicios de CCAA, garantizar calidad alta en todas ellas.
- Mejorar el acceso de forma homogénea. Reducir drásticamente tiempos de espera. Ley de garantías.
12.Participación social efectiva… Cuidado con la participación patrocinada: asociaciones de pacientes, sociedades científicas y otros grupos que participan en los planes de salud, en comisiones asesoras, pero actúan sabiéndolo o sin saber, como agentes comerciales…
EL PAPEL DEL TERCER SECTOR
Las elecciones parlamentarias son importantes, y un gobierno progresista es importante, pero no basta. El gobierno recibe presiones de lobbies. La sociedad tiene que presionar también en la otra dirección.
Por ejemplo, en el tema de vacunas y medicamentos para la COVID, el lobby farmacéutico presiona para mantener los monopolios (patentes y otras exclusividades) que les permiten poner precios abusivos. En el caso del Remdesivir, autorizado para la COVID, vemos que cuesta 10 euros su fabricación, pero pagamos un precio de 2.000 euros y además, según la OMS, no vale para mejorar la enfermedad.
Hemos de apoyar movilizaciones sociales, como la Iniciativa Ciudadana Europea "Rigth2Cure", que comienza hoy, para que los medicamentos y vacunas frente a la COVID no tengan patente y sean accesibles a todos, en todo el mundo, en cantidad suficiente y a precios de coste.
En el siglo XIX y XX fueron las organizaciones de trabajadores. Hoy no lo están logrando, aunque su papel sigue siendo clave. Es preciso sumar otras fuerzas. Tiene que haber otros movimientos ciudadanos capaces de galvanizar las aspiraciones sociales y luchar por los derechos humanos. Sin una movilización social potente la sanidad pública no se mantendrá, aumentando la pobreza y las desigualdades sociales. Generar conciencia. Generar organización. Luchar. Ámbitos local, autonómico, nacional, europeo, mundial.
Cambios en determinantes estructurales. Cambio en el sistema económico, en la atribución de rentas primarias (salarios / capital), en la política fiscal. Cambios en política internacional, cooperación. Cambios en política nacional: equidad, co-gobernanza, estado federal… Solidaridad mundial.
Hace un tiempo escribí:
…Cuando la cosa se ponga fea, baja el ritmo, aguanta un poco, porque hasta la peor de las rachas tiene un final. No tires la toalla, porque aunque muchas cosas no te gusten, no puedes parar el mundo para bajarte, pero sí puedes luchar día a día para cambiarlo…
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