RECORTES Y GASTO SANITARIO

Para justificar los recortes que se están haciendo en la sanidad pública (menos prestaciones, más copagos, reducción de cobertura, disminución de salarios, plantillas, equipamientos, instalaciones, investigación, etc.) hay un discurso machacón que insiste en que gastamos mucho en sanidad en relación con nuestra capacidad como país. También se dice que el gasto sanitario se ha descontrolado  y que es debido al Estado Autonómico. Se muestran para ello cifras de la última década, en los que el gasto sanitario creció más que en otros países de la OCDE (Health Data 2012). Es cierto que aumentó más en la última década, pero porque se quiso recuperar la descapitalización del SNS de la década anterior.

Así, vemos cómo la evolución del gasto sanitario público en España, en relación con el PIB, pasó de 0,88% en 1960, a 2,29 en 1970 (1,41 puntos más); subió a 4,23% en 1980 (1,94 puntos más); y siguió creciendo hasta 5,11% en 1990 (0,88 puntos más). Pero en la década de los 90 el gasto sanitario público se estancó, creciendo solo 0,04 puntos.

Desde luego no importa solo cuánto se gasta, sino cómo se gasta. Aumentar el gasto sanitario no es un objetivo en sí mismo. Un mayor gasto sanitario puede tener menos impacto en la salud que otro; un intervencionismo sanitario exagerado puede ser perjudicial para la salud y el bienestar de las personas. Pero también conocemos que sin unos medios suficientes no es posible ofrecer una sanidad pública adecuada y que el argumento de “exceso de gasto” se utiliza para recortar prestaciones públicas a los que menos pueden. Por eso quiero analizar esta cuestión con cierto detalle.

En la década de los 90 hubo una disminución de gasto sanitario público desde 1993 en que se alcanzó un 5,67% del PIB hasta el 5,12% del año 2001. Se mantuvo una política de baja inversión en la sanidad pública, con lo que ésta perdió peso relativo. Fue un proceso de descapitalización. Al deteriorarse la sanidad pública (menos tiempo de atención, más lista de espera, menos confort), en un contexto de crecimiento económico, aumentó el gasto sanitario privado en la década de los 90, de 1,39% del PIB a 2,05% del PIB. Es decir, mientras la pública creció 0,04 puntos, la privada creció 0,66 puntos del PIB. El peso relativo de la sanidad con financiación privada aumentó del 21% al 30%.

En 2002 se produjo la transferencia sanitaria a 10 CCAA. La economía seguía teniendo un ritmo de crecimiento sostenido. Entonces muchas CCAA hicieron un esfuerzo importante, con incorporación de profesionales, mejoras retributivas (carrera profesional), incorporación de tecnología, reducción de las listas de espera, mejora de la accesibilidad y el confort en los centros sanitarios, etc. En 2011 se dio un paso significativo con la Ley General de Salud Pública completando la universalización sanitaria.

El aumento de gasto sanitario público entre 2000 y 2010 fue de 1,45 puntos, hasta el 6,6% del PIB (1). La sanidad privada mantuvo su gasto en relación con el PIB y perdió peso relativo sobre el total de gasto sanitario (de 30% a 26% del total). Es decir, si se toman en conjunto las dos décadas desde 1990 hasta 2010, el crecimiento del gasto sanitario público fue más suave que las décadas de los 60 y 70 en las que no había CCAA. 

El gasto sanitario público no está descontrolado, ni es un efecto negativo de las CCAA. Precisamente el modelo de “gestión de oferta”, con gestión directa, del SNS hace que se pueda controlar mejor el gasto que en modelos de “gestión de demanda”, con gestión indirecta. Cuando en España se ha querido frenar el gasto, se ha frenado. Cuando se ha podido, y se ha querido, se ha invertido más en sanidad.

Conviene recordar que el gasto sanitario público en España (6,99% del PIB, incluyendo los CLD) es menor que en países de nuestro entorno en relación con su renta. En Francia 9,19% del PIB, en Alemania 8,92%, en Italia 7,4%, en Reino Unido 8,25%, en Suecia 8,15%, en Bélgica 8,18%, en Austria 8,54%. Es un gasto proporcionado a nuestra renta, que si se mide en gasto por habitante es menor que la media de la OCDE. Y los resultados en salud son mejores, como muestra, por ejemplo, la tasa de años potenciales de vida perdidos que es la más baja de la UE (OCDE, 2012).

Por supuesto, en todo momento, y más en época de crisis, debemos redoblar los esfuerzos para aumentar la eficiencia en todos los ámbitos del SNS: fomentando la educación para la salud, el autocuidado y la utilización adecuada de los servicios; evitando la medicina defensiva y las intervenciones sanitarias innecesarias; mejorando la coordinación desde la atención primaria y potenciando el papel de la enfermería; creando alianzas entre los sistemas sanitario y social; reforzando la cooperación entre las CCAA, etc. Pero es preciso insistir una y otra vez en que el problema de financiación de la sanidad pública española no es un exceso de gasto, sino la disminución de los ingresos. El problema principal es que los más ricos no pagan los impuestos que deben pagar según la ley, generando un fraude fiscal de 70.000 millones de euros, que es el equivalente a todo el gasto sanitario público. Además el sistema fiscal español disminuyó su capacidad recaudatoria con una serie de reformas que mermaron los ingresos públicos de forma sensible. Los ingresos públicos en España son 9 puntos más bajos que la media de la UE, equivalentes a 90.000 millones de euros (Eurostat news release euroindicators; 62/2012; april 2012).

La crisis obligó a frenar el crecimiento del gasto sanitario. En 2010 y 2011 se mantuvo un gasto similar a 2009. Pero con las medidas que están tomando el Gobierno de España (reducción de cobertura, reducción de prestaciones, aumento de copagos, reducción de salarios) y algunas CCAA (freno a las inversiones, reducción de plantillas, etc.) el gasto sanitario se va a reducir en 2012 en más de 5.000 millones de euros. Y en 2013, según los objetivos del Gobierno, se harán nuevos recortes. De esa forma, en 2013, el gasto sanitario en relación con el PIB será de 5,7%, el mismo que hace 20 años, o menor. Estos recortes serán a costa de que muchas personas pierdan su derecho a la sanidad, de retrasos en la atención, deterioro de las instalaciones, masificación, desmotivación de los profesionales sanitarios… aspectos que se iban corrigiendo en la década anterior. Con este modelo, si la renta del país se estabiliza o aumenta, el gasto sanitario privado aumentará de forma paralela y también seguirá aumentando la gestión privada de servicios públicos generando un “mercado” de varios miles de millones de euros.

La crisis no la ha causado el gasto sanitario ni el déficit sanitario. El déficit sanitario lo está causando la crisis. Una crisis generada por la des-regulación de los sectores financiero e inmobiliario, que han provocado una catástrofe económica. Ahora, la crisis se está aprovechando para recortar derechos sociales y sanidad, con medidas políticas injustas.

¿Hay alternativas? Desde luego, las hay en la sanidad pública. Y habrá que trabajar con los profesionales sanitarios y sociales y con el conjunto de la sociedad para impulsar nuevas estrategias que permitan mejorar la salud y la autonomía de las personas, con más responsabilidad social y personal, con nuevos sistemas de atención y nuevas formas de gobierno, y con un gasto sanitario y social suficiente, el que sea razonable en función de la renta del país.

(1)         La evolución del gasto sanitario en España se puede seguir en los datos que ofrece el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. En el documento

 www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/pdf/Diferentes_series_de_gasto_sanitario.pdf se explica cómo hasta el año 2002 hay una Estadística de Gasto Sanitario Público, y cómo a partir de 2003 se modifica la metodología para incorporar los gastos por Cuidados de Larga Duración (CLD). La serie hasta 2002 no incluye los CLD, por lo que para hacer comparaciones homogéneas de la serie española  utilizamos para las Gráficas el dato de gasto sin CLD. Para el año 2010 la estimación de gasto es de la OCDE, para los años 2011 a 2013 es estimación propia, con las medidas adoptadas o anunciadas por el Gobierno. En 2009 el PIB español cayó un 3,7%, modificando el indicador de gasto sanitario/pib en 0,25 puntos.