Los copagos impiden a ¡dos millones de personas! tomar las medicinas que les prescriben sus médicos. Hablamos de Espña, es 2015, y podrían ser tus padres.

 Los copagos para la atención sanitaria necesaria se deberían reducir progresivamente hasta su total supresión.

Mi posición es a favor de la financiación sanitaria a través de un sistema de impuestos progresivos y contraria a la financiación de la sanidad mediante copagos (es decir, hacer pagar al paciente cuando necesita un servicio sanitario, además de lo que paga a través de los impuestos para financiar la sanidad; es un "repago").

Se suelen utilizar tres razones para defender la utilización de copagos.

1.La primera es lograr financiación.

Los copagos son la forma más regresiva de financiar la sanidad. Paga el paciente, si puede, en el momento de usar los servicios. Si no puede pagar, se queda sin atención, como 2 millones de personas en España el año pasado. Esta es la forma de financiación que se intentó superar con la sanidad pública desde principios del siglo XX y que poco a poco se fue cambiando. La financiación pública fue progresiva. En España, el porcentaje de financiación a cargo del bolsillo del paciente, fue bajando progresivamente. Hasta el RD 16/2012 que da un paso atrás importante.

No estoy de acuerdo en discutir ¿cómo mejoramos el copago? Este planteamiento ya parece que acepta el copago como inevitable o desable. Es decir, que pague el paciente. ¿Por qué? ¿No defendemos que la sanidad debe pagarse a través de impuestos y que el paciente debe acceder en función de necesidad? ¿Solo en parte? ¿Por qué? Cuando se dice: es que antes pagaban copago personas con un salario muy bajo y no pagan pensionistas con pensiones altas. Lo que habría que haber hecho es quitar el copago a los trabajadores de rentas bajas y no ponérselo a nadie, porque es una financiación injusta.

Los copagos significan que se traslada la responsabilidad de financiar la sanidad, en una parte, al paciente. Es decir, se reduce, se limita el principio de solidaridad que es la base ética del modelo de sanidad pública que defendemos; como mecanismo de financiación el copago es contrario al modelo sanitario universal, equitativo y solidario. Varios estudios demuestran que el gasto individual en medicamentos vía copagos afecta más negativamente a las personas de bajos ingresos. Además, si es un copago pequeño, el coste de gestión hace que cueste más recaudarlo que lo que aporta. Como medio de lograr ingresos el copago es a la vez inequitativo e ineficiente. El propio director del Banco Mundial, JK Kim, señaló que los copagos eran injustos e innecesarios. Conviene recordar que el Banco Mundial había venido defendiendo la introducción y aumento de copagos hasta hace dos o tres años. Ahora, tanto la OMS como el Banco Mundial insisten en que es una forma de financiación que penaliza a las personas enfermas y pobres.

España es, todavía, uno de los países de la UE-15 con más proporción de gasto sanitario a costa del paciente. Se debe reducir esa proporción, no aumentar. En 2009 era del 25%; en 2012 llegó al 28,3% (MSSSI); la estimación para 2014 es que supone el 30%. Esta evolución regresiva es consecuencia de políticas injustas, en especial el RD 16/2012.

2.La segunda razón por la que se introducen copagos es por el efecto disuasorio.

El efecto de barrera hace que las personas se frenen a la hora de pedir atención. Efecto disuasorio, para evitar demanda innecesaria, abuso. El problema aquí es que el efecto disuasorio es para las personas que tienen necesidad, lo mismo que para las que podrían estar abusando, o utilizando mal el servicio. No tiene efecto selectivo entre tratamiento necesario e innecesario. El otro problema es el efecto barrera se produce en las  personas de menos renta. Por lo tanto, las personas perjudicadas con los copagos son las personas realmente enfermas y de menor renta. Este efecto barrera, según varios estudios, puede tener un impacto negativo en la salud.

En España, el año pasado, 2 millones de personas no pudieron tomar los medicamentos que les recetó su médico, por motivos económicos. (Barómetro Sanitario 2014: Pregunta 33: “¿En los últimos 12 meses ha dejado de tomar algún medicamento recetado por  un/a médico/a de la sanidad pública porque no se lo pudo permitir por motivos económicos?”: 4,5%). Que esto suceda en España, y en 2015, es una tremenda injusticia. Piensa que podrían ser tus padres, tus hijos, o tú mismo.

Según el MSSSI entre 2011 y 2014 el número de recetas facturadas bajó de 973,2 a 868,6 millones: 104,6 millones menos. El efecto barrera creado por la desfinanciación de 400 medicamentos y el copago a pensionistas funcionó. La pregunta es: ¿Eran necesarias esas medicinas? ¿Cuántas de estas medicinas las habían prescrito los médicos sin necesidad y por qué? Una persona con cáncer necesita medicamentos que tratan síntomas realmente molestos, dolorosos, que generan disfunción real, no imaginaria. Esas personas, jubiladas, o de rentas bajas, no pueden comprar esa medicación necesaria.

Por otro lado, para las personas de más renta los copagos no frenan la utilización. En Alemania, con copago hospitalario, hay el doble de ingresos por 1000 habitantes que en España, sin copago hospitalario. En Francia, los copagos se cubren por seguros de empresa, para las empresas más fuertes.

También se ha estudiado el efecto de desviación hacia otros servicios más costosos (emergencias, hospitalización).

3.Una tercera razón es penalizar el uso de servicios que no son costo-efectivos.

La intención de “orientar” con el copago hacia servicios más costo-efectivos no se ha demostrado que funcione, como en el caso anterior. En este caso es más adecuado retirar de la financiación pública las prestaciones que no sean costo-efectivas. Si se trata de modificar comportamientos (uso inadecuado de urgencias, etc.) se deben realizar otras estrategias (formación, rediseño de circuitos, atención telefónica, etc.).

4. La ideología detrás del copago.

El copago no es solamente un debate “técnico”, como si fuera algo inevitable (“¿cómo aplicamos bien el copago?”). El copago tiene carga ideológica importante. Supone retroceder en el proceso de construir un sistema de financiación pública, basado en impuestos. No es un tema menor. Cuestiona el fundamento ético de considerar la atención sanitaria un derecho de todas las personas y volver a considerarlo problema personal, como en España hasta mediados del siglo XX y todavía en países del mundo. Y desde el punto de vista político es un planteamiento liberal-conservador. Es el planteamiento que ha aplicado el PP. Un planteamiento que quiso aplicar Thatcher y no pudo, pero que una y otra vez regresa: “la atención sanitaria es un problema privado y cada uno debe pagársela; si no puede porque es pobre, lo atenderá un sistema de beneficencia con prestaciones básicas (cartilla de beneficencia)”.

La aplicación de copagos a otro tipo de prestaciones (no farmacéutico) tiene las mismas implicaciones éticas y políticas: financiación regresiva, exclusión de los más necesitados, etc. Diferenciar prestaciones en la cartera de servicios según sean más o menos costo-efectivas, y poner copagos, es un planteamiento contrario al derecho a la atención sanitaria. Si no son adecuadas las prestaciones se deben retirar del sistema, no poner copagos, ya que esta lógica abre la puerta a la conveniencia (justicia) de financiar la sanidad con aportaciones de los pacientes, etc. Al final, sálvese quien pueda.

5.Conclusión

El objetivo, desde un punto de vista humanista, es que el coste de la atención no sea una barrera para su uso para ninguna persona que necesite esa atención. Para lograrlo, la financiación de la sanidad debe ser pública, a través de impuestos progresivos, y adecuada a nuestro nivel de renta. Los copagos son una barrera para la atención sanitaria con importantes efectos negativos, como demostró K Swartz. Por eso se deben reducir progresivamente y suprimir los copagos y generar mecanismos alternativos para mejorar la eficiencia y evitar la demanda innecesaria.

La formación y evaluación de los profesionales, así como el diseño de incentivos apropiados, es más eficaz que la introducción de copagos para evitar uso inadecuado de medicamentos u otros servicios.

Por otra parte, la formación y apoyo a los pacientes, el refuerzo de la autogestión de los procesos crónicos, etc., la educación sanitaria y la promoción de la salud, contribuirán a mejorar la utilización racional y justificada de los servicios.