lunes, 31 de julio de 2017

Más copagos no son la solución para la financiación de la sanidad. Es el sálvese quien pueda.

La Conferencia de Presidentes Autonómicos de 17 de enero de 2017 alcanzó un Acuerdo sobre la sostenibilidad del Estado del Bienestar y la reforma de la financiación autonómica. Con este mandato, el Consejo de Ministros encargó a una Comisión de Expertos la revisión del modelo de financiación autonómica (1).

El primer capítulo del Informe de la Comisión se dedica a hacer un análisis sobre cómo ha funcionado el actual modelo:

-. los recursos han sido distribuidos de manera desigual, poco equitativa: una diferencia del 30% entre la CCAA con menos financiación efectiva (Comunidad Valenciana, con 1.997 euros /habitante) y aquella con mayor financiación (Cantabria, con 2.659 euros /habitante) (pág. 8, Cuadro 4, CCAA del régimen común; pág 65, cap 4.4-5)

-. los recursos, a lo largo de los últimos años, se han reducido de forma importante, un 20% menos de financiación efectiva por habitante entre 2007 y 2014, consecuencia de la Gran Recesión y de un sistema fiscal ineficiente (pág. 11, Gráfico 3), mientras que las necesidades a cubrir no han disminuido, por lo que resultan claramente insuficientes en relación con el nivel y calidad de las prestaciones sanitarias, sociales, etc. (pág. 29, cap 1.79).

-. la Comisión también reconoce que el actual nivel de gasto público no es exagerado respecto a los países de la Euro Área, sino al contrario. España muestra un 21% menos de gasto en relación con su capacidad económica (pág. 29, cap 1.76). Y eso, incluyendo en el gasto público el pago de los intereses y el principal de una deuda pública que se ha triplicado estos años por los rescates bancarios y la regresividad del sistema fiscal.

-. el problema, pues, de la insuficiencia y el déficit radica, sobretodo, en que el sistema fiscal español recauda menos de lo que debería en comparación con los países de la Euro Área (pág 24, cap.1.68; pág 33, cap 2.4.2). En concreto la diferencia en 2015 era de 7 puntos de PIB, más de 70.000 millones de euros que no ingresamos. (2)

Este tema del “boquete fiscal” es clave, ya que, si el sistema fiscal no recauda lo que debería para mantener los servicios sanitarios, la educación, los servicios sociales, las pensiones, las infraestructuras, etc., entonces, aunque se repartan bien los recursos de forma equitativa, seguirán siendo insuficientes.

Equidad y Suficiencia.

En efecto, el sistema de financiación debe mejorar la Equidad en la distribución de los recursos (“que todas las CCAA (de régimen común y forales) puedan disponer del mismo nivel de recursos por unidad de necesidad de salud, educación y servicios sociales” (pág 33, cap.2.7)), y debe mejorar también la Suficiencia en los recursos necesarios para garantizar las prestaciones con el nivel de calidad deseado.

Respecto a la forma de distribuir los recursos, la Comisión formula una propuesta detallada en la que propone mantener la actual cesta de tributos cedidos, con algunas modificaciones, y simplificar los distintos fondos estatales para hacer más trasparente y equitativa la asignación de los mismos (págs. 65-79, Cap 4.). Algunos votos particulares matizan diferentes aspectos.

Sin embargo, respecto al volumen de recursos necesarios la Comisión no cuantifica un aumento de recursos específico (el nivel de servicios garantizados debería ser un acuerdo político), lo que propone es lograr un “equilibrio de instrumentos” que permitan “aumentar el grado de autonomía de los ingresos”. Es decir, dar a las CCAA capacidad para aumentar los impuestos para lograr los recursos suficientes para financiar el nivel de prestaciones que se haya definido.

Pero ¿qué posibilidades propone para que se aumente la financiación pública al nivel de los países de la Euro Área, de manera que podamos garantizar la sostenibilidad del Estado del Bienestar sin recurrir al déficit?

¿Más copagos y más impuestos indirectos?

Sorprendentemente, una de las formas de aumentar los ingresos que se propone es aumentar los copagos (página 17, cap.1 40; pág 59, cap 3.59; pág 74, cap 4.43): “sería conveniente dotar a las CCAA de competencias normativas sobre instrumentos de copago, especialmente en el caso de la sanidad… Esta cesión es deseable por un doble motivo. El primero es que parece lógico poner en manos de la administración gestora del servicio un importante instrumento de gestión que puede ayudar a disciplinar la demanda. Y el segundo es que el copago podría ser una fuente significativa y apropiada de ingresos”. Este mecanismo no prevé aumentar ingresos fiscales (solidarios), sino el pago del usuario por segunda vez (además de lo que pagó con sus impuestos). No son ingresos fiscales progresivos (como manda la Constitución en su artículo 31): no paga más quien más tiene. Es decir, lo que se hace en vez de aumentar la financiación pública es recortar la cobertura de un servicio haciendo que pague parte el paciente. Es una forma injusta y regresiva de pagar la sanidad. Si el copago fuera el 100% “resolveríamos” el problema de la financiación pública, ya no habría gasto sanitario público, porque todo sería gasto privado. El copago no puede llamarse, ni en todo ni en parte, financiación pública de la sanidad. La Comisión argumenta, además, que los copagos pueden servir para “disciplinar la demanda”. Lo que hacen los copagos es crear barreras para que los pobres, los jubilados, los más enfermos, no puedan acceder, y que los que sí pueden pagar, paguen dos veces. Hay una primera fase de reducción de la demanda no discriminatoria, y luego los que tienen recursos buscan la manera de acceder a la prestación. No disciplina la demanda en el sentido de evitar la que no está justificada. Es un error. (3, 4).

La otra forma sugerida de incrementar los ingresos es aumentar los impuestos indirectos, el IVA y los Impuestos Especiales (pág 40, cap 2.25; pág 43, cap 2.38; pág 53, cap 3.20). Son impuestos considerados generalmente como regresivos, en la medida en que pagamos igual proporción tengamos lo que tengamos. Puede argumentarse que la proporción de recaudación por estos impuestos en España es menor que en la Euro Área. Pero, si solo se recurre a este instrumento, tendrían que aumentar mucho para recuperar 7 puntos más de ingresos en relación con el PIB. Parece difícil ¿No hay otra manera?

Fuentes de ingresos “progresivos”, más justos.

No se dice nada de aumentar los impuestos directos, aumentando los tipos de las rentas más altas, evitando la ingeniería fiscal que hace que esas rentas altas paguen mucho menos de lo que les correspondería. Y tampoco se dice nada del impuesto de sociedades, que tiene enormes bolsas de ineficiencia (se paga la mitad de lo que se debería, en conjunto). En la Gran Recesión los ingresos por IRPF, IVA, las cotizaciones sociales y por el impuesto de sociedades cayeron en picado. En este momento se han recuperado los ingresos por IRPF, IVA, y cotizaciones sociales. Pero los ingresos por el impuesto de sociedades siguen casi a la mitad. Las rentas altas no pagan. Ahí es donde se quiebra la solidaridad.

Lucha frontal contra el fraude fiscal.

Tampoco se hace énfasis en el fraude fiscal, que se sitúa en cifras muy importantes (60.000 millones de euros anuales). En el capítulo sobre la Administración Tributaria integrada (pág 60 y sigts, cap 3, 46-57) se podría haber puesto el foco en esta cuestión que sin duda sería un mecanismo más justo de solventar los problemas de sostenibilidad, responsabilidad, y equilibrio fiscal.

En mi opinión el documento de los expertos no da respuesta al problema de la suficiencia. Hay una falta de ingresos, como reconocen en el diagnóstico, que es de 7 puntos de PIB en relación con los países de la Euro Área. Si no se cierra ese boquete no hay sostenibilidad que valga.

Tampoco menciona el problema de una deuda pública, generada en buena medida por rescates bancarios y regalos fiscales, que exige un gasto presupuestario anual de 100.000 millones de euros en intereses y principal que pagamos entre todos, y que condiciona buena parte de nuestra “insuficiencia”. 

En resumen, el nuevo modelo de financiación autonómica debe lograr un mejor reparto de los recursos entre las diferentes Administraciones (o de los instrumentos que permitan recaudarlos), en función de sus competencias. Pero debe considerar antes (o al mismo tiempo) cómo aumentar el volumen de ingresos fiscales totales al nivel de los países de la Euro Área para que no se mejore solamente la equidad, sino también la suficiencia. Es decir, recaudar un volumen de recursos suficiente, adecuado al nivel de renta del país, para garantizar un Estado del Bienestar sostenible. Y ese aumento de recursos debe basarse en impuestos progresivos, donde pague más el que más tiene, y donde paguen todos los que tienen que pagar, incluidas las grandes corporaciones. De lo contrario la única salida será seguir recortando las prestaciones sanitarias y sociales, deteriorando la calidad de los servicios públicos y promoviendo servicios privados para quienes tengan dinero para pagar. Y sálvese quien pueda.

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