(Notas para la intervención en la Jornada: Encuentro Profesional sobre Bienestar Emocional y Salud Mental en la Adolescencia y Juventud organizado por los Ayuntamientos de Villalbilla, Nuevo Baztán, Torres de la Alameda y Loeches, el 7 de abril de 2022)
La respuesta es sí. Y un ejemplo es esta jornada. Una reunión de profesionales de juventud, sanidad, educación, servicios sociales, junto con alcaldes y concejales, para analizar esta cuestión y definir estrategias de mejora.
El punto de partida para resolver un problema es ser conscientes de la dimensión y la complejidad del problema, así como de la necesidad y las posibilidades de respuesta. Esta jornada puede servirnos para esta toma de conciencia y para asumir el compromiso de establecer líneas de trabajo que permitan dar respuesta al sufrimiento, a veces silencioso, de muchos jóvenes y muchas familias.
1.Políticas Sociales
Entiendo por políticas sociales las acciones conjuntas de un grupo humano, lideradas por sus representantes, para afrontar un determinado problema que afecta al bienestar de las personas en esa comunidad, y especialmente a grupos que están en una situación de especial dificultad (pobreza, desempleo, desigualdad, enfermedad, discapacidad, vejez, infancia, adolescencia y juventud, falta de educación, de vivienda, etc.). Las políticas sociales responden a necesidades de la población en cada momento. Un equipo de gobierno municipal, regional o nacional, a la hora de hacer su programa, analiza las necesidadesde la población a la que sirve y representa. Pero para que la necesidad se conozca, en general, tiene que traducirse en una demanda, una reclamación, una reivindicación de un grupo social: los agricultores, los camioneros, los jubilados, etc. El problema tiene que aparecer en la tele, o en los sondeos de opinión. La salud mental no suele aparecer, suele ser invisible. Y cuando aparece, a veces, es para reforzar el estigma y la discriminación asociadas a la enfermedad mental (persona peligrosa, conducta incontrolable, …). Esta falta de demanda tiene que ver, precisamente, con el estigma, y con la dificultad de la persona afectada y su familia de entender el problema. Aunque hay que decir que, a lo largo y después de la pandemia, el aumento de problemas de salud mental sí que ha llegado a los debates públicos, y por eso esta Jornada es muy oportuna.
Además de conocer la necesidad y recibir la demanda para poner en la agenda un problema, las autoridades públicas tienen que estar razonablemente seguros de que la solución es viable. Es decir: si van a poder incidir positivamente para resolver el problema y mejorar la situación de partida. La factibilidad. La política es el arte de lo posible. Y eso tendrá que ver, en primer lugar, con los recursos: ¿hacen falta más espacio, instalaciones, equipamientos, personal? ¿Tenemos presupuesto para ello? Si hay una nueva partida de gasto, tiene que haber una previsión de ingreso adicional. Los ingresos públicos, básicamente, provienen de los impuestos, tasas, etc. Es importante recordar que sin impuestos justos y progresivos no hay políticas sociales. El artículo 31.1. de la Constitución Española establece la obligación de todos de contribuir, según nuestra capacidad. Pero en España, todavía, la fiscalidad no es suficientemente progresiva y justa. Los ricos no pagan. Las grandes corporaciones no pagan lo que deberían. El esfuerzo fiscal pesa sobre los trabajadores y los pensionistas, sobre las clases medias. España tiene un boquete fiscal de 7 puntos de PIB respecto a la UE (que supone más que todo el gasto en sanidad pública). Ese dinero que deberían pagar las grandes fortunas es muy necesario para poder desarrollar políticas sociales como las de Salud Mental. Además del sistema fiscal, lógicamente, la recaudación dependerá también del contexto económico y político.
La factibilidad tiene que ver, en segundo lugar, con los conocimientos sobre ese problema; con las herramientas para poder abordarlo: profesionales cualificados, dispositivos, técnicas, etc., que cambian a lo largo del tiempo. En tercer lugar, otro criterio a tener en cuenta para ver si una política es viable es la aceptabilidad o rechazo. Por ejemplo, en salud mental podemos tener los recursos, contar con los profesionales y la tecnología, pero encontrar el rechazo, por el estigma y la discriminación. A la hora de abrir una vivienda tutelada, los vecinos pueden tener recelos y oponerse; o en un programa de empleo público con plazas reservadas para personas con discapacidad puede haber rechazo a personas con enfermedad mental; o cuando queríamos abrir unidades de salud mental de corta estancia en hospitales generales y encontramos el rechazo del resto de servicios. En cuarto lugar, la factibilidad depende también del tiempo que necesita la iniciativa para ponerse en marcha y desarrollarse, la ventana de oportunidad; hay que tener en cuenta que los equipos de gobierno tienen un mandato de cuatro años, y si se ve que un programa no va a poder culminarse, puede retirarse de la agenda.
Finalmente, a la hora de decidir, ese grupo humano aplica criterios de valor, principios éticos: puede tratar de asignar recursos de forma solidaria y justa, o puede buscar el beneficio de unos pocos.
2.Importancia de la salud mental para la vida.
La salud mental es importante. No hay buena salud sin salud mental. No podemos disfrutar de la vida, trabajar, comunicarnos, compartir, estudiar… a gusto, si no tenemos buena salud mental. Además, las personas con problemas de salud mental ven afectada también su salud física, por falta de cuidado o de acceso a la atención sanitaria precisa, de tal manera que su esperanza de vida se reduce.
El problema no es pequeño. Una de cada 10 personas que estamos en esta sala, estamos afrontando un problema de salud mental que requiere atención y apoyo profesional. Todos tenemos a lo largo de la vida problemas de salud mental, a veces problemas graves que nos impiden disfrutar de la vida con sosiego y autonomía. Pensemos un momento si conocemos, por experiencia propia o por una persona cercana, lo que es la depresión, la ansiedad, o las percepciones alteradas que nos hacen oír voces, como cuando estamos soñando, pero estando despiertos.
La adolescencia y la juventud es una etapa de la vida que, por sus características, puede ser más vulnerable a los problemas de salud mental. Hasta un 50% de los trastornos mentales que afectan a adultos empiezan antes de los 14 años de edad (OMS, Plan de acción sobre Salud Mental 2013-2020). Muchos de ustedes conocen, por su trabajo, a jóvenes que están sufriendo estos problemas: ansiedad, depresión, autolesiones, trastornos de la alimentación, déficit de atención, intentos de suicidio, violencia, alteraciones del pensamiento, falta de autoestima, percepciones alteradas y otros trastornos que les impiden llevar una vida plena. Algunas de estas personas deciden quitarse la vida: En España, en 2020, 314 jóvenes y adolescentes, menores de 30 años. (de un total de 3.941). Y muchos más intentos serios de suicidio. De una u otra forma, todos los jóvenes y adolescentes, en un momento dado, tienen problemas y sufren tensiones que afectan a su salud mental.
Una de las características de las personas con problemas de salud mental es que pueden no ser conscientes de su problema, porque afecta, precisamente, a la capacidad de percibir, de razonar o de expresar. Puede que sea consciente, pero tiene miedo al estigma, a ser etiquetado, a ser rechazado. Y no sabe salir de la situación. La familia puede no comprender, y también puede tener miedo al estigma. No piden ayuda, no reclaman ayuda. Son invisibles. Están en un infierno del que no pueden salir solos. Así ha sido durante años, y todavía es así hoy en muchos casos. Por eso la respuesta de políticas sociales ha sido, casi siempre, insuficiente. Y por eso los responsables políticos e institucionales tienen que hacer un esfuerzo para conocer estos problemas y atenderlos de forma adecuada. En efecto, hoy sabemos que la enfermedad mental puede destrozarte la vida, puede hundirte en un pozo. Pero también sabemos que, con programas de promoción de la salud, con prevención de los riesgos, con detección precoz e intervención integral temprana, los problemas de salud mental se pueden resolver y la persona puede lograr una recuperación completa que le permita vivir una vida plena. Y en estos programas, como veremos, tiene un papel clave el ámbito local, municipal.
3. Influencia de las políticas sociales en salud mental.
Las políticas sociales en relación con la salud mental han ido variando a lo largo de los tiempos. Distinguiré tres periodos, con tres enfoques diferentes: Los tres tipos de políticas predominan más en un momento dado, pero se solapan, avanzan y retroceden. En este sentido, desde 2010 se está experimentando un retroceso en la disponibilidad de recursos sanitarios y sociales.
A.Burla, rechazo y castigo.
Durante la mayor parte de la historia humana escrita, durante más de 5.000 años, a las personas con enfermedades mentales se las consideraba “endemoniados”, se pensaba que ellas o sus familias habían pecado, eran culpables y por eso eran castigadas por Dios. Y, por si no era bastante, eran castigadas también por los hombres. Eran “poseídos por un espíritu”, y es que, como decían oír voces que los demás no oían, se pensaba que estaban poseídos por demonios, y que había que expulsar esos espíritus o matar a la persona poseída. En algunas civilizaciones, por el contrario, se consideraba que estas personas estaban bendecidas, inspiradas. Pero, en general, y durante siglos, como estas personas alteraban su forma de ser de una forma incomprensible para los demás, generando extrañeza e inseguridad, la respuesta normal era el miedo y la burla. Al no haber conocimientos médicos o técnicos, las políticas sociales para atender a las personas con problemas de salud mental fueron negativas: el rechazo y el castigo, la expulsión de la comunidad, las cadenas, el apedreamiento o la muerte. Y el estigma (persona violenta, amenaza), la marca “defensiva” para evitar peligro, que se ha utilizado a lo largo del tiempo frente a diferentes grupos: los leprosos, los judíos, los enfermos de sida y otros. El estigma marcará a los “locos” con un sentido negativo, que todavía se manifiesta hoy en día, en actitudes, chistes, o titulares de prensa, aunque empiece poco a poco a resquebrajarse. Solo en unos pocos casos, cuando se trataba de familias ricas, las personas eran cuidadas en sitios tranquilos y se trataba de aliviarles con música, baile, teatro y otra serie de curas más o menos eficaces.
Como ejemplo de esta situación, en el Evangelio de Marcos 5 1-15, escrito hace 2000 años, leemos:
“Llegaron a la orilla opuesta a la región de los gerasenos. En cuanto desembarcaron, les salió a al encuentro, de entre los sepulcros, un hombre poseído de espíritu impuro, que vivía en el cementerio, al que nadie podía sujetar ni siquiera con cadenas. Muchas veces lo habían atado con grillos y cadenas, pero él había roto las cadenas y destrozado los grillos y nadie podía sujetarlo. Se pasaba el día y la noche entre los sepulcros y en los montes gritando y golpeándose con piedras”… “Jesús le preguntó: ¿cómo te llamas? Él contestó: Me llamo legión, pues somos muchos…” Jesús expulsó los espíritus inmundos de ese hombre, y cuando la gente se enteró y fue a ver qué había pasado, “encontraron sentado, vestido y en su sano juicio al endemoniado que había tenido la legión”.
En esta política social juega un papel lo local, desde la falta de conocimiento. En cuanto a las circunstancias y los medios de vida (factores de riesgo), la desigualdad, la pobreza, las condiciones de vida, son factores predisponentes para que aparezcan los problemas de salud mental y que pueden ser corregidos con políticas locales. En cuanto a la respuesta, los vecinos, que conocen al “loco del pueblo”, al “tonto del pueblo”, se burlan, lo rechazan, le tiran piedras y, muchas veces, lo ignoran. La familia le esconde, por vergüenza y para protegerle. Todavía a finales del siglo XX, los servicios sociales encontraban en los pueblos de España personas con enfermedad mental en corrales, atadas, escondidas por la familia. Cuando ya no lo quieren en casa, entonces vagabundea y duerme en la calle o en lugares abandonados o solitarios. Muchos vagabundos de las ciudades modernas son personas con enfermedad mental que no han recibido una atención adecuada.
B.Compasión-Reclusión.
Como hemos dicho, hasta el siglo XV la respuesta más común fue el abandono y la expulsión. Más tarde, durante más de 500 años, la política social, bien fuera promovida por las autoridades públicas, o por entidades caritativas, fue la compasión y la acogida, la reclusión en un espacio cerrado, aislando a estas personas, sobretodo a las personas pobres, para protegerlas, para “que no pudieran hacer daño ni se lo hicieran a ellos”, ofreciéndoles casa, comida y algún tipo de cuidados, como terapia ocupacional y laborterapia (jardines, campo, lavandería, costura, talleres), baños fríos, purgas o sangrías, según la evolución de los conocimientos técnicos.
Así, el padre Jofré, de la orden de los mercedarios, al ver cómo apedreaban y maltrataban a un enfermo mental en la calle, se dedicó a cuidar a estas personas en Valencia allá por el año 1.400, fundando un hospicio al que llamó “de los santos mártires inocentes”, para poder acogerlos, y tratar de mejorar su condición mediante terapia ocupacional. Ya no eran culpables, pecadores, que merecían el castigo divino. Eran personas enfermas, “inocentes”, necesitadas de cuidado. El Padre Jofré pidió la autorización del Papa y del rey Martín I de Aragón, así como la colaboración de personas valencianas con recursos. Se considera el hospital psiquiátrico o manicomio más antiguo del mundo occidental, donde ya no se trataba a estas personas como seres poseídos por el demonio sino como enfermos, personas vulnerables que precisaban ayuda. En España, las autoridades encargaron esta política social a fundaciones benéficas, y más tarde, ya en el siglo XIX, a las Juntas Municipales de Beneficencia. Pero, como los ayuntamientos no tenían medios para su mantenimiento, a mediados de ese siglo pasó a las Juntas Provinciales de Beneficencia, a las Diputaciones Provinciales.
Aunque en su origen los manicomios tuvieran una vocación humanitaria, y muchos profesionales que trabajaron en ellos intentaran lo mejor para los enfermos, sin embargo, el encierro y la institucionalización durante periodos tan largos, en ocasiones de varios años y a veces toda la vida alejados de su lugar de residencia, producía un deterioro en la salud mental de las personas, una pérdida de capacidades. La masificación, la falta de personal, la escasa cualificación y los bajos salarios, condicionaban una atención deficitaria y dificultaban la recuperación y la reinserción social. Ese entorno hacía difícil el respeto a la dignidad humana de los internos, y daba lugar a la aplicación de violencia física injustificada y a la cosificación. Y, no olvidemos que durante muchos años se pudo ingresar en los manicomios a muchas personas sin contar con su voluntad, por orden del médico, a petición de la familia, y para el resto de su vida. Hasta la Constitución del 78 y la modificación del Código Civil en 1979 no fue obligatorio el control judicial del ingresos hospitalario no voluntario de estas personas. Desde entonces es necesaria la autorización judicial para el ingreso no urgente. En el ingreso urgente el médico puede ordenarlo, pero debe solicitar autorización judicial de forma inmediata.
En las políticas de reclusión se produce desarraigo de lo local. El enfermo se lleva al manicomio, muchas veces en otra provincia, a mucha distancia de su pueblo y de su familia, en grandes centros públicos o privados. La familia se desconecta. El pueblo y los vecinos se olvidan. Aunque también, en algunas familias, con más medios, tratan de cuidar al enfermo en su casa, como hicieron el ama y la sobrina de Don Quijote, y sus amigos el cura y el barbero, llevándolo a su pueblo con engaños y uso de la fuerza, después de su segunda salida. En efecto, lo encerraron en una jaula para llevarlo a su casa, como nos cuenta Cervantes: “Don Quijote iba sentado en la jaula, las manos atadas, tendidos los pies y arrimado a las verjas, con tanto silencio y tanta paciencia como si no fuera hombre de carne, sino estatua de piedra”.
C.Atención integral comunitaria y promoción de la salud mental.
Los últimos 50 años.
A finales del siglo XIX y primera parte del siglo XX se van a producir cambios importantes. Sigmund Freud desarrolló la teoría del psicoanálisis, iniciando una práctica muy útil para la exploración de la mente y para buscar alivio y curación de los síntomas y problemas mentales. Su impacto será determinante del enfoque de la psiquiatría y la psicología clínica del siglo XX. Más tarde, en torno a 1.950, se descubría el efecto antipsicótico de la clorpromacina, el primero de una serie de medicamentos psicótropos que permitirían la mejoría de los síntomas más incapacitantes de algunas psicosis, y posibilitarían el tratamiento ambulatorio, fuera de los manicomios, de algunos pacientes.
Paralelamente, el debate sobre el derecho de las personas a una atención sanitaria pública, se había ido abriendo paso en el mundo, con las luchas del movimiento obrero desde finales del siglo XIX y la creación de sistemas de seguridad social. Posteriormente, en 1966, se aprobó por la Asamblea General de Naciones Unidas la Convención Internacional sobre los derechos Económicos, Sociales y Culturales. En su artículo 12 “los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental” y, por eso, los Estados deberán tomar las medidas precisas para lograr este objetivo. Se reconoce así la salud y la atención a la salud como un derecho humano. A lo largo del siglo XX, muchos países europeos, entre otros España, desarrollan sistemas de seguridad social con servicios sanitarios públicos cada vez más completos. Así, en la Constitución Española de 1978, art. 43, se reconoce el derecho a la protección de la salud.
Fruto de esa evolución, el documento para la Reforma Psiquiátrica supuso un nuevo enfoque en las políticas sociales en salud mental en España, que se ha desarrollado en los últimos 50 años. Este documento, aprobado en 1985, promueve la inclusión de la salud mental en la red de atención sanitaria general y el impulso del enfoque comunitario en la atención a los problemas de salud mental. Esta orientación se recogerá en la Ley General de Sanidad de 1986, cuyo artículo 20 dice: “Sobre la base de la plena integración de las actuaciones relativas a la salud mental en el sistema sanitario general y de la total equiparación del enfermo mental a las demás personas que requieran servicios sanitarios y sociales, las Administraciones Sanitarias competentes adecuarán su actuación a los siguientes principios:
1. La atención a los problemas de salud mental de la población se realizará en el ámbito comunitario, potenciando los recursos asistenciales a nivel ambulatorio y los sistemas de hospitalización parcial y atención a domicilio, que reduzcan al máximo posible la necesidad de hospitalización.
Se considerarán de modo especial aquellos problemas referentes a la psiquiatría infantil y psicogeriatría.
2. La hospitalización de los pacientes por procesos que así lo requieran se realizará en las unidades psiquiátricas de los hospitales generales.
3. Se desarrollarán los servicios de rehabilitación y reinserción social necesarios para una adecuada atención integral de los problemas del enfermo mental, buscando la necesaria coordinación con los servicios sociales.
4. Los servicios de salud mental y de atención psiquiátrica del sistema sanitario general cubrirán, asimismo, en coordinación con los servicios sociales, los aspectos de prevención primaria y la atención a los problemas psicosociales que acompañan a la pérdida de salud en general.”
Como se ve, en este enfoque, el papel de lo local es fundamental. La atención se presta en el entorno habitual de la persona afectada. Se busca mantener la integración en la comunidad o recuperarla cuanto antes. Y para eso, las políticas sociales locales van a ser determinantes.
Por otro lado, la Ley de 1986 establecía que los servicios sanitarios públicos se integrarían en los Servicios de Salud de las CCAA, adaptando la estructura sanitaria al marco político instaurado en la Constitución de 1978, y creándose un Sistema Nacional de Salud.
En este proceso de reforma psiquiátrica y salud mental comunitaria podemos distinguir tres etapas. En la primera etapa, las políticas sociales en salud mental, en los años 70 y 80, fueron desarrolladas e impulsadas a iniciativa de los profesionales. La llamada Reforma psiquiátrica supuso el cierre o transformación de hospitales psiquiátricos, de los manicomios, y la búsqueda de una atención fuera estas instituciones: la desinstitucionalización. Se pasó de 60.000 personas internadas en manicomios, en 1967, a 6.911 en centros de media y larga estancia en 2019. Por otro lado, se abrieron 5.445 camas en unidades de corta estancia, la mayoría en hospitales generales. Se pusieron en marcha Centros de Salud Mental con equipos multidisciplinares, hospitales de día, unidades infanto-juveniles, unidades para trastornos del comportamiento alimentario, y otros servicios. Además, se habilitaron unas 7.000 plazas entre residencias, mini-residencias y viviendas tuteladas.
Cuando comenzó la reforma, en los manicomios la mayoría de las personas tenían entre 30 y 60 años, habían estado más de 10 años internadas, la mayoría eran analfabetos, su capacidad de relacionarse estaba muy limitada… Al salir de los manicomios, muchas personas no tenían dónde ir. Muchas de las que iban con sus familias, los padres ya mayores, se quedaban en casa encerradas, viendo la tele, o en su habitación. Muchas otras acabaron en la calle, como vagabundos sin techo. Había que hacer algo más.
En la siguiente etapa, las políticas sociales en salud mental fueron impulsadas a iniciativa de familiares que empezaron a constituir asociaciones en diversos lugares de España. En 1983 se crea FEAFES, Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental … organizando actividades, reivindicando y poniendo en marcha servicios: centros de día, centros ocupacionales, centros de rehabilitación psicosocial y laboral, residencias, viviendas supervisadas, equipos de promoción de la autonomía personal, centro especial de empleo, empresa social o cooperativa, programas de apoyo para el empleo, atención domiciliaria y acompañamiento, actividades culturales, actividades de ocio y tiempo libre…
Algunos de estos servicios, lo que llamamos red de dispositivos intermedios, los organizan y prestan losayuntamientos, con financiación de la Consejería de Servicios Sociales o de Sanidad. A veces, como hemos dicho, había rechazo, por ejemplo, para instalar un centro de día o una vivienda tutelada (ver el corto de Santiago Requejo “Votamos”). Pero en general había buena acogida.
En la prestación de servicios comunitarios es clave la coordinación de los servicios sanitarios y sociales, en colaboración con los ayuntamientos y las asociaciones de pacientes y familiares. Es especialmente importante el papel de la Atención Primaria y de los centros de salud, como puerta de entrada al sistema sanitario, que presta una atención integral, integrada, continuada y longitudinal.
Otro hito importante fue la reunión de la OMS en Helsinki. En 2005, del 12 al 15 de enero, se reunieron los Ministros de Sanidad de los Estados Miembros de la Región Europea de la OMS. En la Declaración Europea de Salud Mental de Helsinki se destaca el papel de la promoción de la salud mental, y la perniciosa relación que existe entre los problemas de salud mental y la marginación social, desempleo, población sin hogar, consumo de alcohol y otras sustancias.
En base a esta Declaración se impulsó el diseño y aplicación de la primera Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud, en 2006, que insistía en la necesidad de integrar la prevención de la enfermedad, la promoción de la salud, junto con una atención comunitaria y programas de recuperación, en el marco del respeto a los derechos humanos y la dignidad de las personas.
Mientras tanto, durante estos años y desde diferentes ámbitos, local, regional, nacional e internacional, se han impulsado políticas sociales orientadas a la juventud a través de leyes y programas y otras acciones. Con carácter general, todos estos programas sirven para la promoción de la salud mental, ya que están enfocados al desarrollo saludable de los jóvenes y adolescentes, a su protección y formación social.
En diciembre de 2006 hay otro hito en las políticas sociales con la aprobación de lo que llegó a llamarse el cuarto pilar del estado de bienestar: la ley de 14 de diciembre de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia. Esta ley establece apoyos públicos para “desarrollar las actividades esenciales de la vida diaria, alcanzar una mayor autonomía personal y poder ejercer plenamente sus derechos de ciudadanía”. Se creó el Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia (el SAAD), se reconocieron los niveles de protección y prestaciones que garantizaba la ley, y se dotó de una financiación específica. El problema, como en muchos casos, es que dicha financiación fue muy insuficiente y que, con la crisis económica de 2009, esa financiación se redujo más todavía. Pero, en todo caso, era un avance importante.
En esta etapa, poco a poco se produce un cambio de perspectiva de la sociedad, y se favorece el empoderamiento de las personas con discapacidad y de las personas con problemas de salud mental, que se traduce en el mayor protagonismo de estas personas en el impulso de políticas sociales y en las diferentes entidades de participación social. Así, desde 2015 FEAFES adoptó el nombre de Confederación Salud Mental España, asociación de personas con experiencia en salud mental y familiares, e incorporó en tareas de dirección a personas diagnosticadas como enfermas mentales… Varios presidentes de entidades regionales, el Secretario de la Confederación, son personas con experiencia propia de enfermedad mental que están aportando su punto de vista y su criterio a estas organizaciones, añadiendo un enorme valor. Así mismo, personas conocidas, artistas, escritores, deportistas, con problemas de salud mental, han empezado a contar sus experiencias, su sufrimiento y su esfuerzo para superar estos problemas, y van ayudando a romper el estigma y hacernos conscientes de que es posible la recuperación.
En la atención de salud mental comunitaria, es decir, que se desarrolla en la comunidad, el papel de los ayuntamientos en la atención y promoción de la salud mental es clave en muchos aspectos. En concreto, los programas dirigidos a la juventud pueden ser herramientas eficaces de promoción de la salud mental. Para ello es importante el trabajo de los técnicos municipales de juventud, trabajadores sociales, educadores sociales, técnicos de integración social, monitores de tiempo libre y otros profesionales, en coordinación con los servicios de atención primaria, y los equipos de salud mental del área. Por eso esta reunión de hoy me parece muy útil en sí misma y mucho más si somos capaces de hilvanar una buena coordinación y diseñar proyectos conjuntos.
En resumen: La importancia de las políticas sociales (de ámbito local, regional, nacional e internacional) se muestra en la evolución que ha tenido a lo largo de los años la atención a las personas con enfermedad mental. Las políticas sociales sirven para cambian cosas, para transformar la realidad y mejorar las condiciones de vida de las personas.
Estas políticas nacen de una conciencia social, de la movilización de algunos colectivos más sensibilizados, de la incorporación, después, a los programas de gobierno de las instituciones locales, regionales y nacionales. Las políticas sociales, además de las políticas sanitarias y las de servicios sociales, incluyen también políticas de fomento del empleo (como los planes de empleo municipales), de acceso a la vivienda, políticas de rentas, desarrollo de infraestructuras deportivas, apoyo a la cultura y fomento de ciudades saludables. Todas estas políticas sociales promueven los derechos humanos, y con ellos la salud y la vida de las personas. Todas estas políticas requieren recursos: fiscalidad. Dependerá de la renta y de la responsabilidad fiscal: cuánto y de quién.
D.Los retrocesos.
Hemos constatado importantes avances y mejoras. Pero la vida de las personas y los pueblos está sometida también a crisis y retrocesos. En los últimos años hemos sufrido estas crisis, que han supuesto estancamiento, y también retrocesos, en las políticas sociales en general y en salud mental en particular.
La crisis financiera de 2009 es consecuencia de la revolución de los ricos (ideas de Friedrich Hayek y de Milton Friedman, individualismo, “desregulación”, regresión fiscal, neoliberalismo). Cuando en el año 2004 le preguntaron a Warren Buffet si ya no había lucha de clases, contestó: “claro que hay lucha de clases, pero esta la hemos empezado nosotros, los ricos, y la vamos ganando”. Desde los años 80 del pasado siglo los ricos volvieron a recuperar poder, a través de cambios legislativos y nuevas orientaciones políticas (Thatcher, Reagan), lo que se tradujo en regresión fiscal y en el crecimiento de una economía especulativa (cuya expresión fueron las “hipotecas basura”) que enriqueció a los ejecutivos de las entidades financieras llevando a la quiebra a dichas entidades. Los gobiernos, en vez de cambiar el sistema, rescataron a los bancos, pagando sus deudas con dinero público, y aumentando así la deuda pública, de toda la sociedad. El Producto Interior Bruto en España cayó de 1,109 billones de euros en 2008 a 1,020 billones de euros en 2013 (un -8% en 5 años). Como la economía estaba parada y había menos ingresos fiscales, y había que pagar las deudas de los bancos, la solución que adoptaron los gobiernos fue recorte del gasto público, sobretodo recortes sociales, en sanidad (20%), dependencia (más del 40%), educación (10%), etc.
Estos recortes afectaron a los programas de salud mental, a las plantillas de profesionales sanitarios y de servicios sociales, a la educación pública y a los proyectos que estaban gestionados por ayuntamientos o por asociaciones. La falta de medios humanos y el deterioro de programas de rehabilitación y fomento de la autonomía personal se tradujo en un aumento del uso de medicamentos.
¿Cómo estamos ahora? En 2019, en España, solo se dedica a salud mental un 5% del gasto sanitario público total, la mitad del porcentaje que destinan en otros países avanzados de la UE, lo que se traduce en que las tasas de profesionales son el 50% de las de esos países. Por otro lado, más del 40% gasto en salud mental es en medicamentos, y otro tanto se dedica a gasto hospitalario. Menos del 20% se destina a servicios en la comunidad, a prevención de riesgos y a promoción de la salud mental. En algunos hospitales psiquiátricos se produce un retroceso en la atención, hacia la manicomialización. Así mismo, conviene no olvidar que quedan grupos de personas ingresadas en psiquiátricos penitenciarios, en condiciones muy mejorables, personas con enfermedad mental en otras prisiones del Estado, y muchas personas con enfermedad mental vagabundas, sin techo y sin atención. Es decir, todavía quedaba mucho camino para lograr unas políticas sociales en salud mental óptimas, acordes con nuestro nivel de renta, cuando empezaron los retrocesos.
Pero cuando estábamos superando la crisis financiera, y el PIB había vuelto a crecer en España hasta 1,244 billones de euros en 2019, a principios de 2020 surge la pandemia de la COVID-19. El impacto en reducción de PIB fue tremendo: -10,8% en un año.
La disminución de recursos afecta nuevamente a programas sociales, reducción de plantillas de personal sanitario y social, cierre de centros y programas. La respuesta política en esta crisis ha sido distinta a la adoptada en 2009. Es verdad que, en esta crisis, tanto la Unión Europea como el Gobierno de España han realizado aumentos de gasto, a costa de incrementar la deuda pública, para impulsar un programa de recuperación y resiliencia. Aún así, la atención a las personas con problemas de salud mental se vio afectada. En parte por la escasez previa de recursos, en parte por la suspensión de la atención presencial y el aumento de la demanda.
En efecto, la situación de pandemia, el miedo, los confinamientos y la pérdida de relaciones sociales, ha supuesto un aumento de las patologías mentales, en todas las edades, niños, jóvenes, mayores. Según la OMS, la prevalencia de trastornos de tipo depresivo ha aumentado en un 27% en 2021, y la prevalencia de los trastornos de ansiedad ha crecido en un 25%. Como consecuencia de esta situación, el consumo de fármacos psicótropos ha aumentado fuertemente. Este aumento de medicalización no es solo consecuencia de esta crisis, sino que ya comenzó hace 10 años. En efecto, en los últimos 10 años el consumo de analgésicos en España ha crecido un 50%, de los cuales una tercera parte son opiáceos. El consumo de antidepresivos creció un 45%, y el de ansiolíticos un 37% en los últimos 10 años.
El recurso a los medicamentos es, en parte, por aumento de los problemas de salud mental, pero en buena parte es consecuencia de la falta de medios humanos y de programas de prevención y de promoción de la salud mental que permitan afrontar estos problemas desde la mejora de las condiciones de vida de las personas y desde la oferta de otras herramientas para la gestión de las emociones, y para la recuperación personal.
En 2021 la economía española volvía a crecer un 5%, pero en los primeros meses de 2022 estalla la invasión de Ucrania, que, además de la muerte, el dolor y la destrucción en aquel país, afecta también con un fuerte impacto negativo a las economías europeas y española. Además, el impacto mediático en todos los hogares, a través de la TV, la radio, la prensa y las redes sociales es enorme, añadiendo una sensación de fragilidad, de vulnerabilidad, de miedo, tensión, irritabilidad, depresión, que “llueve sobre mojado”. Los jóvenes y adolescentes son especialmente sensibles a estas presiones, porque están en momento de cambio, incertidumbre, inseguridad, necesidad de tener referencias, de agarrarse a un punto seguro.
Recapitulando: a lo largo de los años hemos pasado de políticas sociales de castigo y rechazo, a unas políticas de compasión-reclusión, y de ahí a una atención integral en la comunidad, respetuosa con los derechos humanos de las personas. Desde el manicomio a una red de servicios sanitarios y sociales que ofrecen atención comunitaria. Una evolución positiva. Estas políticas se han desarrollado a través de acuerdos y normas, impulsando políticas sociales en los ámbitos local, regional, nacional e internacional. Pero también vemos que estos tipos de respuestas no suponen un progreso continuo, a veces se solapan, y vemos también retrocesos, por la crisis financiera, la covid o la guerra.
4.El papel de lo local en las políticas sociales en salud mental.
Antes pensábamos que las enfermedades mentales graves eran incurables. Hoy sabemos que muchos problemas de salud mental se pueden prevenir, se pueden detectar precozmente y pueden recibir atención ágil, de manera que la persona pueda recuperar sus capacidades de funcionamiento normal y disfrutar de una vida plena, colaborando activamente con el desarrollo de su comunidad.
También sabemos que es posible y conveniente promover el bienestar mental, con medidas dirigidas a favorecer un cambio positivo en los individuos, sus familias, la comunidad, la sociedad civil, con entornos educativos, laborales, y sociales salutogénicos, apoyados por los gobiernos en todos los ámbitos, empezando por los gobiernos locales.
En este sentido, resulta clave apoyar a los jóvenes y adolescentes para que desarrollen una buena salud mental. Este apoyo es una inversión, un impulso para el desarrollo socio-comunitario local.
¿Podemos hacer algo, aquí, desde lo local, desde el ámbito municipal? ¿podemos impulsar políticas sociales para la salud mental desde los ayuntamientos? ¿qué podemos hacer?
-Podemos tomar conciencia de la importancia de las políticas sociales en salud mental.
Ojos que no ven corazón que no siente
-Podemos poner la salud mental de los jóvenes en la agenda política del Ayuntamiento, en el Plan de Juventud de la concejalía, o del departamento de juventud, y en el de Salud y Servicios Sociales.
-Podemos crear / apoyar un mecanismo de coordinación permanente, por ejemplo, una “mesa de coordinación en salud mental de jóvenes y adolescentes” entre los cuatro ayuntamientos, con una reunión mensual, (observatorio salud mental joven): Ayuntamiento (Servicios Sociales, área de juventud, área de salud), Educación, Atención Primaria, Salud Mental del Área.
-El punto de partida será analizar la situación de partida, los recursos existentes, las necesidades: conocer la problemática, y estudiar respuestas según posibilidades.
-Desde la “mesa” se puede impulsar una mejor coordinación, con un conocimiento de las personas, las unidades, las posibilidades. Diseñar protocolos para aprovechar mejor los recursos disponibles.
-Establecer, al menos, una línea de trabajo en promoción de la salud mental de jóvenes y adolescentes para los próximos dos años. Tratar de darle estabilidad: Persona responsable (tiempo suficiente), en estructura, financiación estable (municipal, CCAA…).
-Detectar y priorizar las necesidades de recursos asistenciales, para poder reivindicar a las administraciones competentes.
Posibles ámbitos de actuación de las políticas sociales locales en salud mental
-En promoción y protección de la salud mental y el bienestar emocional:
Se trata de mejorar el bienestar de las personas. Estas intervenciones se realizan en los lugares donde la gente vive, trabaja, aprende y convive. Por definición son actividades que se desarrollan en el ámbito LOCAL, y que deben estar estrechamente coordinadas con los Servicios de Salud Mental.
-procurar un entorno estable: nutrición, vivienda, seguridad económica, educación, interacciones en la comunidad…;
-favorecer ambiente de respeto y protección de los derechos civiles, políticos, socioeconómicos y culturales;
-desarrollo de programas y talleres para mejorar habilidades sociales, emocionales y cognitivas: emocionales (empatía, manejo de emociones y sentimientos, manejo de tensiones y estrés), sociales (comunicación asertiva, relaciones interpersonales, manejo de problemas y conflictos), cognitivas (autoconocimiento, toma de decisiones, pensamiento creativo, pensamiento crítico);
-programas de educación afectivo sexual;
-programas para favorecer relación positiva entre niños y progenitores-cuidadores;
-impulsar programas de desarrollo infantil y juvenil, que fomenten la solidaridad, el altruismo, la capacidad de amar (compartir, agradecer, reconocer, perdonar, apoyar), la cooperación, el trabajo en equipo, la escucha, el aguante frente a frustración, el sacrificio, la superación, la prevención de la soledad no deseada, la participación, el manejo en el mundo digital (nuevas formas de dependencia y exclusión…) la autonomía, la co-responsabilidad, obligaciones (contribuir al grupo, conciencia fiscal, compromiso, utilización responsable de lo público); filosofía de vida…;
-programas para la superación de estigmas, discriminación y exclusión social
-programas o intervenciones dirigidas a personas vulnerables, en riesgo.
-En prevención de problemas de salud mental:
-cursos de formación educadores, de trabajadores sociales, y otro personal municipal;
-detección precoz: presiones socio económicas, pobreza, nivel educativo, acoso escolar, estrés, maltrato, ideas / intentos de suicidio, autolesiones, trastornos de alimentación, tabaquismo, alcohol, sustancias, ludopatías, discriminación y violencia de género, exclusión social, ciber-acoso, embarazo no deseado…; violación de derechos humanos…
-equipos de coordinación entre Educación / Sanidad / Servicios sociales
-En atención a problemas de salud mental:
-detectar necesidades;
-contribuir a la detección precoz y la intervención ágil.
-reivindicar a las autoridades competentes: es fundamental el acceso a recursos suficientes y de calidad, a tiempo, con tiempo. Por eso, reclamar buenos servicios a las autoridades sanitarias y de servicios sociales;
-exigir participación en planificación, gestión, evaluación de servicios de salud, en los ámbitos local, regional, y nacional.
-En recuperación e integración:
-apoyar asociaciones de personas y familias con problemas de salud mental…;
-impulsar proyectos de desarrollo de dispositivos intermedios, centros de día, viviendas tuteladas
-programas de servicios sociales,
-políticas de empleo, de vivienda, de rentas, etc.
-En fomento de la salud y bienestar social en todas las políticas:
-revisar las políticas locales desde esta perspectiva
-promover valores cívicos, participación, respeto, equidad, …
-En desarrollo de políticas fiscales justas:
-concienciar: sin impuestos justos no hay derechos sociales. Promover la educación fiscal y la responsabilidad de los jóvenes;
rendición de cuentas transparente y pedagógica;
-elaboración de presupuestos participativos.
-En ámbito internacional:
-participación en el Comité Europeo de las Regiones, que asesora en las nuevas leyes de la UE y promueve resoluciones para promover medidas, y en la Asamblea General del Consejo de Municipios y Regiones de Europa, impulsando políticas de salud mental para los jóvenes y adolescentes.
EN POLÍTICAS SOCIALES PARA PROMOVER LA SALUD MENTAL, LO LOCAL PUEDE JUGAR UN PAPEL MUY IMPORTANTE. PUEDE MEJORAR LA VIDA DE LOS JÓVENES Y SUS FAMILIAS, PUEDE SALVAR LITERALMENTE LA VIDA DE ALGUNAS PERSONAS, Y PUEDE CONTRIBUIR AL DESARROLLO PLENO DE LA COMUNIDAD. MERECE LA PENA.
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