[Artículo publicado en Médicos y Pacientes. Fernando Lamata Cotanda, Luis Ángel Oteo Ochoa, Juan José Rodríguez Sendín]
Los partidos que forman la coalición de Gobierno en España han defendido siempre una sanidad pública para todas las personas y de buena calidad. Sin embargo, el anteproyecto de ley presentado por el gobierno no parece suficiente para corregir los problemas estructurales y el deterioro de los servicios sanitarios producidos en los últimos diez años.
La ley plantea reforzar el buen gobierno del sistema, con políticas de salud más eficaces y eficientes. Y, por eso, quiere renovar y ampliar las capacidades del SNS, creando un modelo de salud más robusto, flexible y resiliente. Pero el texto del anteproyecto de ley, en lugar de recoger medidas en esa dirección, nos anuncia que ese fortalecimiento se incluye en el Plan de Recuperación, Transformación y Resiliencia del Gobierno de España. Ahora bien, este Plan, en su componente 18, referido a la renovación y ampliación de las capacidades del SNS, es claramente insuficiente para lograr la finalidad declarada. El Plan menciona una serie de reformas, instrumentos estratégicos y leyes que se deberán desarrollar, para los que asigna una inversión de 1.069 millones de euros en 2022-2023, unos 500 millones de euros anuales.
Si esta ley pretende consolidar el SNS, tal como está formulada, no lo va a conseguir. En primer lugar, porque el SNS tiene un déficit de financiación estructural mucho mayor que los 500 millones citados. Y ese déficit se debe resolver para hablar, no solo retóricamente, de consolidación del sistema. Conviene insistir: el SNS está sufriendo un deterioro progresivo desde 2009, cuando en la crisis financiera se aplicaron severos recortes a la financiación sanitaria pública. Este deterioro se traduce en sobrecarga y agotamiento de los profesionales, peor calidad de los servicios, aumento de listas de espera, y derivación a la sanidad privada de aquellas familias que pueden permitirse pagar. La situación es muy grave. No se trata de problemas menores, que se puedan corregir con pequeños retoques. Es precisa una refundación del SNS, empezando con una financiación suficiente.
Según los datos recogidos en Eurostat Data Base, el Gasto Sanitario Público en la Euroárea-12 en 2019, antes de la pandemia, fue de 8,23% del PIB. En España, según la misma fuente, fue de 6,45% del PIB, una diferencia de 1,78 puntos en relación con el PIB. Traducido a euros, una diferencia de 21.506,8 millones de euros. (Cabe mencionar que el gasto sanitario público, en relación con su PIB, de varios países avanzados de la UE fue todavía mayor: Holanda 8,40%; Suecia 9,22%; Francia 9,26%; Alemania 9,90%).
Es decir, si el gasto sanitario público en España en 2019 fue de 81.590 millones de euros (según el Sistema de Cuentas de Salud, del Ministerio de Sanidad), la sanidad pública española debería haber dispuesto de 21.506,8 millones € más, un 26,36% más de recursos para equipararse a los países de nuestro entorno. ¿Puede permitirse nuestro país destinar esos recursos adicionales a la sanidad pública? Según nuestro nivel de renta desde luego que sí. Pero para hacerlo es preciso que nuestro sistema fiscal se equipare al de los países avanzados de la Unión Europea (UE). En efecto, la recaudación fiscal en la Euroárea-19, según Eurostat Data Base, supuso el 46,3% del PIB en 2019. En España la recaudación fiscal ascendió al 39,2%, es decir, 7,1 puntos de PIB menos, equivalente a 85.785,6 millones € en aquel año. Si el esfuerzo fiscal fuera igual al de la Euroárea, lo cual parece razonable, dispondríamos de recursos suficientes para financiar la sanidad, y mejorar la financiación de otras políticas públicas. Toda financiación sanitaria adicional deberá ser asignada preferentemente a corregir la devaluación de las rentas del trabajo, potenciar la salud pública y capitalizar orgánicamente (inversión real sostenible) el sistema sanitario.
Uno de los aspectos que pretende resolver la ley es el de la universalización. Sin embargo, mantiene el subsistema de atención sanitaria a través de las mutualidades MUFACE, ISFAS y MUGEJU. La permanencia de esta división no tiene sentido hoy y supone una discriminación entre españoles y una fragmentación del sistema sanitario público que lo debilita, como una anemia crónica. No podemos hablar de cobertura universal, de cartera de servicios única y de gestión pública directa, si se mantiene esta fórmula, que ofrece una cartera de servicios diferenciada para más de 2 millones de personas, con un sistema de subcontratación a compañías de seguros privados. La Ley debería integrar la atención sanitaria de las mutualidades en el sistema general, previendo, si acaso, un régimen transitorio para los mutualistas actuales. Por otro lado, para garantizar la universalidad, se debería resolver la atención a las personas no registradas ni autorizadas como residentes en España, siguiendo las recomendaciones de REDER, reconociendo su titularidad del derecho a la atención, así como la homogeneidad y simplificación en los procedimientos de reconocimiento del derecho y las fórmulas de atención en todas las CCAA, con sistemas de garantía por parte del Estado.
En cuanto a las formas de gestión, la ley indica la preferencia por la gestión pública directa, y eso está bien, pero mantiene las formas de contratación privada, acuerdos, conciertos, etc. La ley debería, al menos, prohibir la fórmula de las concesiones sanitarias, que están suponiendo un grave perjuicio a la cohesión del SNS. Así mismo, en el resto de fórmulas de contratación privada para la provisión de servicios sanitarios públicos, se debería dar preferencia a entidades sin ánimo de lucro.
La ley acierta al recuperar una cartera común de servicios única del SNS. Pero se queda corta al mantener los copagos actuales, que deberían ir reduciéndose progresivamente, y no incluye prestaciones cubiertas de forma muy incompleta, como la atención odontológica. Esta insuficiencia de la cartera, y el déficit de financiación estructural, hace que en España el porcentaje de gasto sanitario que tiene que aportar el ciudadano privadamente esté creciendo y sea bastante mayor que en la Euroárea (30% frente a 20% en 2019), suponiendo una barrera de acceso para las personas de rentas más bajas. Además, como se ha dicho, la calidad de prestaciones se está deteriorando por falta de financiación suficiente.
¿Qué pasa con la cohesión en el SNS? La ley habla del Fondo de Garantía Asistencial, que sirve para que una Comunidad Autónoma pague la asistencia sanitaria de personas residentes en su territorio que han sido atendidas en otras CCAA. Esto está bien. Pero es absolutamente insuficiente para garantizar una atención igual, equitativa, y sin barreras, en todas las CCAA. La cohesión del SNS y su equidad requieren una financiación reforzada (26% más de presupuesto anual). La distribución de la financiación sanitaria debe ser equitativa, garantizando un gasto sanitario público por habitante igual en todas las CCAA. Y, además, se requiere un potente fondo de Cohesión gestionado por el Ministerio de Sanidad para impulsar políticas de Estado (salud pública, sistemas de información, garantía de calidad, estrategias de salud del SNS, etc.). Para ello es preciso, a su vez, que se lleven a cabo una reforma fiscal y una reforma del sistema de financiación autonómica, ambas previstas por el gobierno, que permitan resolver los déficits señalados de recursos públicos. Es preciso también reforzar la capacidad de gobierno del SNS, para lo cual se debe fortalecer el Ministerio de Sanidad significativamente y se debe dotar al Consejo Interterritorial de capacidad efectiva de toma de decisiones vinculante.
Se habla de participación ciudadana, y está bien. Pero no se prevé la financiación pública de las asociaciones de pacientes que participen en el Comité Consultivo del SNS, así como la prohibición rotunda de recibir patrocinio privado de empresas con intereses en el sector sanitario (singularmente la industria farmacéutica). Si hay patrocinio privado, la opinión de las asociaciones de pacientes podría estar sesgada por el patrocinador. En este sentido, el gobierno ha anunciado también una reforma de la Ley del medicamento. Sería preciso introducir ahí políticas de reducción de precios, para corregir una de las mayores ineficiencias del SNS, y aliviar la carga de gasto farmacéutico injustificado, que asciende a más de 8.000 millones de euros anuales. Esos fondos podrían invertirse en mejorar la calidad, la formación independiente de los profesionales y asociaciones sanitarias y la cohesión del SNS.
En resumen, la anunciada Ley de consolidación de la equidad, la universalidad y la cohesión del SNS es una oportunidad para corregir alguno de los graves problemas estructurales de la sanidad española (financiación, gobernanza, universalidad incompleta, pérdida de calidad, ineficiencia farmacéutica, refuerzo de la atención primaria y de la salud mental, etc.). Pero, tal como está el anteproyecto, no serviría para lograr dicha consolidación. El SNS está gravemente enfermo y esta ley no resolvería los problemas de fondo que padece.
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