Eficiencia Sanitaria y Eficiencia Fiscal

(artículo publicado en Médicos y Pacientes)

¿Además de preocuparnos de la eficiencia del sistema sanitario, deberíamos preocuparnos también por la eficiencia fiscal?

El Ranking de la Agencia Bloomberg 2014 de los sistemas sanitarios más eficientes del mundo. trae para España dos noticias, una buena y una mala.

-La buena noticia es que este año (con datos referidos a 2012). España figura en el puesto número 14 del mundo, y en el puesto cuarto de los países de la UE.

-La mala noticia es que en el ranking del año pasado (con datos referidos a 2011). España figuraba en el quinto puesto mundial y el primero de la UE.

Dicho de otra forma, España tenía, y todavía tiene, un sistema sanitario eficiente en comparación con los otros países, pero la crisis y la forma en que se ha gestionado nos está afectando más negativamente. El gasto sanitario público se ha recortado en más de un 10% desde 2009, y esto ha supuesto 50.000 profesionales menos, más lista de espera y una disminución de la valoración del servicio por la población. El Profesor Barea, que desempeñó importantes responsabilidades en la gestión de la Hacienda Pública, insistía en la necesidad de cuadrar ingresos y gastos, evitando el Déficit y el crecimiento de la Deuda. Esto exigía sistemas eficaces de control del gasto y una gestión sanitaria eficiente. Pero también requería conseguir unos ingresos públicos suficientes a través de un sistema fiscal eficiente y justo.

Con los recursos disponibles en cada momento se debe intentar hacer mejor las cosas, lograr los mejores resultados en salud y satisfacción posibles. Pero si los recursos son mucho menores, probablemente la calidad del servicio se verá afectada. No se puede ofrecer el mismo servicio sanitario público con un 7,2% de PIB (el gasto sanitario público en 2009) que con un 5,3% de PIB (el gasto previsto para 2017 según la Actualización de Programa de Estabilidad 2014-2017, p.42), es decir, no podemos garantizar los mismos servicios con 1.600 euros que con 1.200 euros por persona y año.

¿Pero porqué reducir tan drásticamente los recursos? La razón esgrimida es el exceso de déficit y deuda pública. “No podemos gastar más porque no hay”. En ese caso deberíamos de preguntarnos también ¿por qué han caído los ingresos?, o ¿en qué otras partidas han aumentado los gastos? Revisemos algunos datos: desde 1998 hasta 2008, cuando comenzó la crisis, la Deuda Pública se situaba en torno al 50% del PIB, una cifra moderada. En cambio, la Deuda Privada, que se había mantenido hasta 1998 en torno al 100% del PIB, se disparó desde ese año hasta alcanzar en 2008 el 318% del PIB. En sólo diez años se triplicó. Simplificando, aproximadamente un tercio de la Deuda Privada es deuda de familias, un tercio de empresas no financieras y un tercio de empresas financieras. Las dos primeras las han afrontado como pueden empresas y familias, asumiendo pérdidas, quiebras y desahucios. La deuda de entidades financieras, en cambio, ha sido asumida en buena parte por el presupuesto público, a través de diversos mecanismos, generando Deuda Pública, que ha alcanzado ya el 100% del PIB.

Conviene insistir: el aumento del Déficit y de la Deuda Pública fue consecuencia de la crisis y su gestión, y no su causa. El Déficit y la Deuda Pública en España se han originado, principalmente, por dos causas:

La primera, como se ha dicho, el aumento de los gastos presupuestarios para reflotar entidades financieras, a los que se destinaron ayudas globales superiores a los 200.000 millones de euros. A esas ayudas hay que sumar el pago de intereses y amortización de deuda a dichas entidades, a tipos varias veces superiores a aquellos con los que habían recibido el dinero del BCE (más de 1 billón €); etc. Y también el aumento de los gastos por desempleo.

La segunda, y este dato es clave, una fuerte caída de los ingresos fiscales, fundamentalmente en el impuesto de sociedades. Esta caída tiene que ver con la disminución de la riqueza del país (producción, actividad, empleo), pero, sobretodo, pone de manifiesto la ineficiencia relativa del sistema fiscal español respecto a los países de nuestro entorno: el modelo fiscal español recauda 80.000 millones menos anuales de lo que recaudaría si tuviera la misma eficiencia fiscal que la media de los países de la UE-15. Este modelo fiscal, además de ineficiente, es regresivo e injusto, ya que presiona más a las clases medias y los trabajadores que a las grandes fortunas y grandes corporaciones. Para mantener una buena sanidad, adecuada a nuestro nivel de renta, debemos recuperar los ingresos fiscales apropiados. Esto no quiere decir que paguen más impuestos los que ya los pagan. Esto quiere decir que paguen más, proporcionalmente, los que más tienen y los que más ganan.

Pero, si queremos que no vuelva a ocurrir este problema, también deberíamos reflexionar sobre las causas de la crisis financiera, que condujeron a esa burbuja de Déficit Privado, y lograr que dichas causas se corrijan para que no se sigan produciendo trasvases millonarios desde el presupuesto público a las entidades financieras. William Black, identificó estas causas: a) la elaboración de productos tóxicos (hipotecas basura, preferentes, etc.), b) la creación de entidades financieras que se endeudan masivamente hasta ser “demasiado grandes para quebrar” (por lo que acaban siendo rescatadas), y c) las retribuciones multi-millonarias de los ejecutivos ligadas a prácticas de riesgo. Como reconoció recientemente la directora del FMI señora Lagarde, estas causas siguen sin corregirse. Y, aunque en estos años se han tomado medidas para prevenir que futuras quiebras bancarias no deban ser pagadas por los contribuyentes, mientras tanto el negocio bancario se está trasladando a nuevas formas de banca en la sombra, fondos de inversión, etc., con mucha menor regulación.

Contestando a la pregunta inicial, creo que sí es importante que incorporemos a nuestra reflexión el análisis y evaluación de los ingresos públicos necesarios para una financiación de la sanidad proporcionada al nivel de renta del país, al mismo tiempo que continuamos trabajando en la mejora de la eficiencia y en la evaluación de costes sanitarios. Es decir, por un lado debemos seguir mejorando la eficiencia en el sector sanitario, como insistía el Profesor Barea. Siempre hay margen para hacerlo mejor. Pero, además, hemos de preguntarnos qué dimensión queremos dar a la sanidad, diseñando un sistema fiscal progresivo y equilibrado para financiar un sector clave para la sociedad, un sector generador de riqueza, empleo y conocimiento, y garante de un derecho humano fundamental, el derecho a la atención sanitaria.

Este texto está basado en la intervención en homenaje al Profesor Barea, Jornadas Fundación Signo, Huesca, 22.10.2014.