En el XXXVII Congreso Nacional de Enfermería en Salud Mental, mi ponencia sobre los derechos humanos se centraba en los recursos necesarios para hacerlos viables (1). Los movimientos sociales, las transformaciones económicas de entre-guerras en Europa y la respuesta a la crisis de 1929 en EEUU, impulsaron un cambio en la distribución de recursos, implantando sistemas fiscales más justos y progresivos, que recaudaron a los más ricos y permitieron desarrollar políticas públicas (sanidad, educación, pensiones, seguro de paro, servicios sociales, etc.). La Declaración Universal de los Derechos Humanos de 1948 fue expresión de este cambio de visión. Años después, en la crisis de 2008 ocurrió lo contrario. La revolución de los ricos, que había empezado a finales del siglo XX, fue dando la vuelta a la situación. Los ricos dejaron de pagar impuestos, forzando cambios en las leyes financieras y aprovechando mecanismos de evasión y fraude fiscal sofisticados. Y en la salida de la crisis de 2008 forzaron los rescates bancarios a cargo de los contribuyentes, con lo que los gobiernos tuvieron que recortar los servicios públicos, incluida la sanidad y los servicios de salud mental. Los derechos humanos “tienen que comer”, necesitan una financiación, y si se recorta, se recortan derechos..
Sin embargo, otras participantes en el Congreso me llamaron la atención acerca de que no es solo cuestión de dinero. Con el dinero disponible en cada momento hay otros aspectos importantes, como la visión de las familias y la sociedad, las leyes y su aplicación, la formación de los profesionales, la organización y orientación de los servicios, etc., que influyen en la aplicación de los derechos humanos. Esto es cierto.
Por una parte, la visión y actitud de la sociedad, los profesionales, las familias y las personas afectadas. ¿Cuál es la visión que tienen acerca de la salud mental? ¿Es una visión basada en los derechos humanos de la persona? ¿Considera a la persona capaz, o incapaz? ¿Es una visión de persona violenta, excluida, alienada, o de persona con un problema y con capacidad de recuperación? Una visión estigmatizante de las personas con problemas de salud mental condiciona el reconocimiento y ejercicio de sus derechos humanos. Las etiquetas son cadenas invisibles que atan a las personas afectadas. Esa visión se traducirá en comportamientos en el ámbito social (medios de comunicación, familia, trabajo) y en el ámbito terapéutico. Por ejemplo, será más difícil encontrar trabajo. Y así, será muy complicado lograr autonomía económica. De rebote, las relaciones de pareja y otras relaciones sociales se verán limitadas. La autoestima y la recuperación serán más difíciles. Y esta dificultad de recuperación reforzará el estigma.
En segundo lugar, la visión de los legisladores y los jueces. Esa visión se traducirá en leyes y en una determinada aplicación de las mismas: limitación de libertad, ingreso involuntario, contención involuntaria, tratamiento involuntario, esterilización forzosa, o legislación favorable a la persona como la Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad y otras. La legislación condicionará la actitud terapéutica y los derechos de los pacientes.
En tercer lugar, la formación de los profesionales, que condiciona y orienta su práctica. La formación continuada está, muchas veces, financiada por la industria farmacéutica, imponiendo el enfoque farmacológico-biológico de los trastornos mentales. No es casualidad que el 42% del gasto en salud mental sea en medicamentos. Para que la formación no dependa de la industria farmacéutica se debe cambiar el modelo por el que se fijan los precios (precios abusivos), de manera que el sector público recupere parte del gasto farmacéutico inútil y pueda destinarlos a formación independiente. El dinero es el mismo, pero se podría y se debería usar de otra manera.
En cuarto lugar, los programas y dispositivos de atención. La posibilidad de superar el estigma tiene que ver con la posibilidad de prevenir los problemas de salud mental y de lograr que su evolución sea favorable. Para ello es importante disponer de programas de prevención, educación en las escuelas, etc. Es precisa la detección temprana de los problemas y la intervención ágil, con apoyo en domicilio, con apoyo a las familias, con asistentes personales (expertos en primera persona), con actividades que favorezcan la recuperación. Entonces se comprueba que la persona afectada se recupera y se incorpora a sus actividades personales y profesionales con autonomía plena. Y el estigma se va superando en la sociedad. Pero se necesitan recursos, se necesita suficiente número de profesionales bien formados, que dispongan de medios apropiados y tiempo para desempeñar correctamente su labor. Recordemos que en España disponemos de menos de la mitad de profesionales dedicados a la salud mental (enfermería, psicología clínica, psiquiatría, trabajo social, etc.) que en los países europeos avanzados. Y no olvidemos que, en otros países más pobres, la carencia de medios obliga a seguir manteniendo la hospitalización psiquiátrica tradicional y la contención como medio de tratamiento principal. Sin recursos no hay programas.
Los recursos suficientes permitirán abordar los programas de promoción de la salud mental, prevención de los problemas más importantes, detección precoz, intervención temprana, abordaje comunitario, con la consiguiente reducción de los ingresos involuntarios, de la contención involuntaria, y la reducción de la medicación inadecuada. Como decía una persona que había sido ingresada: lo mejor para que se respeten los derechos humanos de la persona en un ingreso en salud mental es hacer que no sea necesario el ingreso, prevenirlo.
Y ahora sí, aquí llegamos a la necesidad de una financiación justa. La financiación suficiente requiere aumentar lo ingresos públicos, mediante una fiscalidad justa y progresiva.
Recapitulando, con una financiación dada, con la financiación de la que se dispone en cada momento, se pueden hacer las cosas de distinta manera, de la misma forma que un capitán puede dirigir el mismo barco mejor o peor que otro, o lo mismo que un director de orquesta puede hace sonar la orquesta con armonía o puede destrozar la música. Aquí también, un profesional sanitario, o un juez, con los mismos medios, pueden actuar de distinta manera. Pueden adoptar un enfoque comunitario o un enfoque hospitalocentrista; un enfoque que respeta los derechos humanos o un enfoque de persona incapaz y peligrosa. Etc. No es solo cuestión de dinero.
Pero, al mismo tiempo, no cabe duda que para asumir enfoques en favor de los derechos humanos es preciso poder formar a los profesionales, familias y pacientes, de forma independiente, y es preciso disponer de recursos para la atención en el ámbito comunitario, así como para impulsar programas de sensibilización social. Las leyes, incluida la ley de presupuestos, las hacen los parlamentos, y los parlamentarios son elegidos mediante votos en los que influyen los medios de comunicación. A su vez, los medios de comunicación se ven orientados por los anunciantes y los accionistas, que en general son grandes poderes económicos que buscan defender sus intereses, reducir el gasto público, favorecer sanidad privada, aumentar el gasto farmacéutico, etc.
En definitiva, la realización de los derechos humanos no es solo cuestión de dinero, pero también lo es. La vida es un equilibrio inestable entre distintas fuerzas en tensión. A veces hay fuerzas dominantes que tiran hacia su lado y que imponen su ley del sálvese quien pueda, la ley de la selva. Otras veces, millones de personas anónimas, trabajadores, profesionales, familias, son capaces de unir su voz y sumar voluntades para defender un mundo más justo, donde todos podamos vivir una vida digna. Es un tira y afloja permanente, a lo largo de los años y de los siglos, con avances y retrocesos, en el que cada uno tenemos que aportar lo que podamos en cada momento.
El presente y el futuro lo hacemos nosotros. La defensa de los derechos humanos en salud mental depende de nosotras. Las personas afectadas, sus familias, las profesionales y los políticos que compartan una visión respetuosa con los derechos y superadora de etiquetas y estigmas. Tenemos que hacer un esfuerzo, en cada Congreso, en cada reunión, en el ámbito de trabajo, en las asociaciones, en los parlamentos, en los medios de comunicación, para sumar apoyos y lograr todos juntos una buena atención de las personas con problemas de salud mental, de calidad, y para todas, en todo el mundo. Hemos de hacerlo con los medios que tengamos en cada momento, aquí y ahora, y recabando los medios necesarios para seguir mejorando.
(1)- https://fernandolamata.blogspot.com/2020/10/a-mi-que-me-importa-tu-salud-mental.html
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