#DiaMundialSaludMental Andalucía: soñar el futuro

El escenario, una hermosa tarde de Sevilla en el Teatro Central de la Isla de la Cartuja. El motivo, la Gala de entrega de premios FEAFES-ANDALUCÍA, enmarcada dentro del programa de actos de conmemoración del Día Mundial de la Salud Mental. Pablo Carbonell, genial, hizo las veces de mantenedor, con simpatía, sencillez y cariño, y fue invitando a recoger su premio a personas afectadas, familias, profesionales, instituciones, programas destacados de atención en el campo laboral, educativo, de lucha contra el estigma... Yo tuve el honor de recibir la Insignia de Oro que agradezco en el alma y me motivará a seguir trabajando. A lo largo del acto, el grupo de flamenco Azabache llenó de música y alegría los corazones. Los amigos de Pablo, que compartieron grupo de teatro hace años, nos hicieron reír con dos escenas de su antiguo repertorio. El Defensor del Pueblo andaluz leyó la proclama con voz solemne y firme, representando a las personas afectadas, las familias, los profesionales y comprometiéndose con todas las personas que vienen luchando por la defensa de la Salud Mental y por una atención sanitaria y social de calidad y para todos. La Presidenta de Feafes-Andalucía, Conchi Cuevas, y la Presidenta del Comité de personas con enfermedad mental de Andalucía se dirigieron a todos los presentes dando la bienvenida, recordando lo mucho que se ha logrado en la mejora de la atención a las personas que tienen problemas de salud mental, y señalando también las carencias que deben resolverse. Finalmente al cerrar el acto, la Consejera de Igualdad y Políticas Sociales, Maria José Sánchez Rubio, apeló al compromiso institucional y de la sociedad para facilitar la plena inclusión de las personas con problemas de salud mental. Fue un acto emotivo, sentido, del que salimos con las pilas cargadas y el ánimo dispuesto para seguir luchando. Antes de comenzar la Gala, mientras recibía a los invitados, Conchi me planteó que hace falta una nueva reforma psiquiátrica, una nueva reforma en el campo de la Salud Mental, que hemos de pensar en el futuro. Me llamó la atención su manera de formularlo y le dije que sería bueno debatir sobre esta cuestión en profundidad. En todo caso, me suscitó esta reflexión. Es verdad que las situaciones son muy diferentes, dentro y fuera de España. Si miramos al panorama internacional vemos que en muchos países todavía están en la fase previa a nuestras reformas del pasado siglo. Todavía el peso de la atención en esos países está en los hospitales psiquiátricos cerrados y en el internamiento obligatorio de larga duración o de por vida. En muchos países europeos la esperanza de vida al nacer de las personas con enfermedad mental es 20 años menos que la media de la población de ese país.También hay diferencias en los modelos de atención y los recursos dentro de los países. En España hay Comunidades Autónomas que han desplegado un modelo de atención comunitaria, con diversos programas y redes de servicios en el ámbito de la sanidad y los servicios sociales: equipos/centros de salud mental, unidades de hospitalización breve, hospitales de día, centros de rehabilitación, pisos tutelados, centros ocupacionales, programas de empleo con apoyo, … En cambio en otras Comunidades Autónomas no se ha logrado una red de atención completa, y este será el primer paso a dar. A su vez, y por desgracia, en otros lugares se ha dado marcha atrás con la imposición de los recortes y con el impulso privatizador de los últimos años, y habrá que empezar por recuperar lo destruido. Pero hay que mirar más allá. Mientras se trabaja en cada uno de esos objetivos concretos dependiendo de las circunstancias (completar un hospital de día, reforzar la plantilla de un centro de salud mental, implantar el tratamiento asertivo comunitario, conseguir programas de empleo, etc.) hemos de pensar en una nueva fase. La primera reforma, la desinstitucionalización de los hospitales psiquiátricos, los antiguos manicomios, la impulsaron los profesionales de salud mental más concienciados. La segunda reforma, la de crear redes de dispositivos intermedios, la impulsaron sobretodo las familias. Esta tercera reforma la deben impulsar sobretodo las personas afectadas. Muchas de estas personas han podido recuperar su vida laboral y social con normalidad. Pero no están implicadas en los movimientos asociativos. En parte porque el estigma sigue cohibiéndoles para compartir su experiencia. Sin embargo, su papel es clave. Porque la nueva reforma debería suponer, de alguna manera, la “desinsitucionalización” de los dispositivos intermedios, por la recuperación de autonomía de sus usuarios. y, progresivamente, la “no institucionalización” en dichos dispositivos. Es decir, cuando la persona afectada, con el apoyo de la familia y de los servicios sanitarios/ sociales/ educativos/ laborales, pueda responder al problema de salud mental que le está creando malestar, discapacidad, dificultades para mantener su actividad laboral y sus relaciones sociales, y pueda manejar herramientas para superarlo, antes de necesitar esos dispositivos intermedios. La clave, en esta fase, será la capacitación de esa persona, su consideración como protagonista del proceso y la disponibilidad de esas herramientas, de esos apoyos, que permitan a la persona afectada mantener y recuperar la autonomía. En este modelo la persona se entrena a manejar esas herramientas y esos recursos, con el apoyo de los servicios especializados. Pero él/ella son los protagonistas en la gestión de los procesos. En este modelo los servicios de salud mental deberán centrarse en la prevención, la promoción de la salud mental, la lucha contra el estigma, y la flexibilidad en la oferta de herramientas de apoyo, acompañamiento y entrenamiento para la persona afectada y para su familia, en el domicilio, en el trabajo, en el lugar de estudio, a través de contactos por teléfono, por internet, etc., con intevenciones ágiles, precisas y coordinadas. Por supuesto que los otros programas y las redes de atención actuales deben seguir prestando servicio, y deben mejorar su calidad. Y lo deberán seguir haciendo durante años. Pero quizá sea momento de ir soñando el futuro, discutiendo y dando forma a la “tercera” reforma psiquiátrica, que implica un cambio de conceptos, un cambio en los enfoques formativos, un cambio de protagonistas y nuevas estrategias.

#ConectaConmigo: Día Mundial de la Salud Mental, 10 Octubre

 El próximo 10 de octubre se celebra el Día Mundial de la Salud Mental.  Ayer tuve la fortuna de participar en la Jornada Conmemorativa organizada por la Confederación Salud Mental España en el Ateneo de Madrid. Emocionante.

Comentaba con varios de los asistentes más veteranos que las intervenciones de los ponentes en las mesas redondas mostraban la evolución de la atención a la salud mental en los últimos años. Evolución en postivo.

Empezando por el Manifiesto, cargado de buen sentido: “Ponte en mi lugar. Conecta conmigo”. Es decir, conóceme, puedo aportarte algo. No te pido, te ofrezco, no me quejo, te animo. Caminemos juntos.

También es importante el lema de la OMS para este día: dignidad en salud mental. Miles de personas con problemas de salud mental en todo el mundo privados de sus derechos humanos, marginados, discriminados, estigmatizados, sin atención sanitaria y social suficiente.

Dos realidades. Medio vaso lleno, medio vaso vacío. Las dos realidades son ciertas y complementarias. Hay una visión crítica que subraya las carencias, la falta de respeto, la falta de un trato adecuado a las personas que padecen o padecemos problemas de salud mental y a nuestras familias, tanto por parte de la sociedad como de las Administraciones Públicas o de los profesionales sanitarios… Esto es verdad en muchas ocasiones y en muchos lugares. Pero también hay otra realidad de avance en la consideración de estos problemas, en su abordaje; una realidad de profesionales comprometidos y de programas de atención adecuados y flexibles; una realidad de personas que antes se consideraban "enfermos incurables" que recibían tratamiento pasivamente, y hoy son personas que intentan superarse, asumen el control de su vida, toman la palabra y defienden sus derechos.

La pimrera mesa, “conocer para entender; salud mental en primera persona” nos permitió aprender de las experiencias de tres personas que viven las dificultades de afrontar estos problemas. La segunda mesa “reflexión y estímulo; atención a la salud mental desde la participación y la recuperación” debatió puntos de vista de dos psiquiatras y un profesional que trabaja en salud mental y que es experto en primera persona. Y finalmente una tertulia entre Damián Alcolea, autor de “Tocados” y José Manuel Cámar, periodista. Extraordianrios.

Hace diez años esta Jornada hubiera sido imposible: escuchar las voces de personas diagnosticadas de trastorno mental,  de familaires, de personas que llevan su vida razonablemente adelante, con dignidad y con esfuerzo.  El debate fue intenso, emotivo. A veces cuesta afinar en los matices. A veces hablamos de lo mismo con diferentes términos. A veces no. Y el debate ayuda a encontra los puntos en común para seguir avanzando. En todo caso, yo pienso que los debates deben darnos nuevas rutas, no paralizarnos.

Es más fácil cuando comparamos situaciones más claras. Por ejemplo, comparar el tratamiento con encierro de por vida en un hospital psiquiátrico, con una estrategia de salud mental comunitaria. Yo he conocido las dos, y prefiero la segunda. Y sabemos que en muchos lugares del mundo sigue predominando la primera. Y sabemos que en España ha habido intentos recientes de dar macha atrás: proyecto de reforma del Código Penal para tratamiento involuntario obligatorio, con posibilidad de encierro continuado; o resolución de las Autoridades Sanitarias donde se consideraba a las personas con trastorno mental como riesgo para la salud pública, reforzando el estigma de la peligrosidad.

La Confederación peleó para que estas disposiciones no salieran adelante y se pudieron cambiar. Pero si no hubiera peleado, se habrían aprobado. Y es que la vida misma es compleja, con muchos planos que expresan diferentes tensiones, distinos intereses, afectos, conflictos, miedos… La vida, por definición, no es estática. Y los avances sociales no son irreversibles. Los debemos defender, consolidar y mejorar día a día. Y hemos de seguir avanzando, porque si no iremos hacia atrás. Por eso las Asociaciones son tan importantes. La suma de esfuerzos. Solos no podemos. Las cosas no son porque deban ser, son porque hacemos que sean. No hay derechos si no hay personas que defiendan esos derechos.

Pero no se trata de asociarse por asociarse. Tenemos que tener claro para qué nos unimos, qué defendemos. Se trata de asociarse para defender unos valores humanos, unos derechos humanos, el derecho a la dignidad de la persona, el derecho a la vida, a la libertad, a la salud. El derecho a la salud, como base de otros derechos, porque sin salud no puede haber vida ni libertad. Y por eso, también, derecho a la atención sanitaria y social pública de calidad. Porque pocas personas tendrían los medios particulares para pagarse la atención sanitaria privada, las medicinas, las consultas, el apoyo para una vivienda, … Es preciso que defendamos el derecho a la atención sanitaria pública, como un derecho humano fundamental.

En los años 60 y 70 del pasado siglo, el liderazgo de las reformas lo llevaron los profesionales sanitarios. En los años 90 fueron las familias quienes propiciaron nuevos cambios. Ahora son los expertos en primera persona, las personas que tienen o han tenido enfermedad mental, quienes toman la voz y dicen:

“Cambia la mirada porque me necsitas… Ya no hablaremos de limitaciones ni de sufrimiento: comencemos a hablar de espíritu de superación. Ya no hablaremos de soledad: atrevámonos a tender puentes de amistad…  La vida, la verdadera vida, crece al otro lado de las arenas: no te quedes con las apariencias….  Atrévete, explora, contacta conmigo”.

Leyendo este precioso Manifiesto elaborado por el Comité de Personas con Enfermedad Mental de la Confederación Salud Mental España, recordé este poemita que escribí hace años:

Aunque no me veas

lo que a ti te ocurra

me pasa también a mi.

Aunque estés muy lejos,

incluso sin saber uno del otro,

un hilo de plata invisible

nos une

de corazón a corazón.

Si tú te apenas,

lloro.

Si tú sonries,

vivo.

Celebrando este 10 de Octubre deseo que nuestra sonrisa, nuestro espíritu de superación y el esfuerzo de todos unidos nos permita vivir a todas y a todos con respeto y dignidad.

Fortalecer la sanidad pública en Europa es fortalecer la Europa humanista y solidaria

ORGANIZACIÓN SANITARIA EN EUROPA: tenemos que construirla entre todos.

I. LA UNIÓN EUROPEA

I.1. ¿QUÉ ES LA UNIÓN EUROPEA?, es un proyecto en construcción.

Empezaré preguntando:

Por favor levanten la mano… ¿Quién sabe cómo se llama el Presidente de los EEUU?

Veamos ahora: ¿Quién sabe cómo se llama el Presidente del Consejo Europeo?; ¿y el Presidente de turno del Consejo de la Unión Europea?; ¿y el de la Comisión Europea? ¿Y si ahora les pegunto el nombre de la Jefa de Gobierno de Alemana?…

La dificultad de reconocer quién dirige Europa, con la misma facilidad con la que reconocemos quién dirige EEUU, nos enseña que la estructura política de la Unión Europea no es simple. Es una agrupación de Estados, de Naciones soberanas, que han decidido unirse voluntariamente y han decidido compartir algunas políticas, delegando algunas funciones y competencias en los órganos de gobierno de la UE. Es un proceso inacabado, inestable, a veces contradictorio. Y, sin embargo, la Unión Europea es un ámbito de libertad y desarrollo económico y social no igualado en otras regiones del planeta. Necesitamos una Europa fuerte. Necesitamos también una organización sanitaria Europea más fuerte que garantice la atención sanitaria para todos ahora y en el futuro.

I.2.HISTORIA, ORIGEN, PRESENTE, FUTURO…

Partimos de una historia común, de pueblos que han vivido en las tierras de Europa, que han colaborado, que han luchado entre sí, que se han invadido y destruido para volver a reconstruirse otra vez. Fronteras que han cambiado y se han dibujado con nuevos reinos, nuevos Estados… Paisaje de campos cultivados, ganados de ovejas, comerciantes de lana y de tejidos, aldeas, torres de campanarios y templos griegos, castillos en lo alto de las lomas, ciudades amuralladas, molinos de viento, palacios, conventos, ferias, catedrales, monasterios, y más adelante fábricas, polígonos industriales, placas solares, ferrocarriles, puentes, satélites de comunicaciones… Europa de las 100 lenguas.

Europa Griega, Romana, Visigoda, Árabe, Vikinga, Española, Austrohúngara, Veneciana, Napoleónica, Británica,… La Europa conquistadora que definió las fronteras a tiralíneas en África, en América, en Asia a golpe de arcabúz… la de las centurias romanas, los tercios de Flandes, los batallones de Napoleón, las trincheras interminables y el gas mostaza, las panzerdivisionen… la de la peste y el hambre, la de las revoluciones y las guillotinas, pero también la de Sócrates,  la de Homero, Platón y Aristóteles, Beethoven, Miguel Ángel y Bernini, Voltaire, Dante,  Teresa de Jesús, Goya, Picasso, Cervantes, San Benito y Lutero, Shakespeare, Pessoa, Jane Austin, Santo Tomás, Erasmo, Luis Vives, Homero, Hipócrates, Galeno, Averroes, Alexander Fleming, Luis Pasteur, Freud, Ramón y Cajal, Marie Curie y tantos y tantos otros.

La Europa que se destrozó de forma brutal, inmisericorde, en dos guerras mundiales en apenas 50 años y que surgió de sus ruinas para intentar labrar una paz duradera. La Comunidad Europea del Carbón y del Acero (1951), promovida por los fundadores de la Unión (Schuman, Jean Monnet, Konrad Adenauer, De Gaulle, Winston Churchil, Altiero Spinelli…) para intentar preservar la paz, para que no volviéramos a matarnos en esta Europa calcinada; y lo conseguimos, durante 70 años, desde que finalizó la segunda guerra mundial el 2 de septiembre de 1945, no ha habido un guerra generalizada en este suelo. Nuestros padres, abuelos, bisabuelos, fueron a la guerra o la sufrieron. Mi generación es la primera que no ha ido a la guerra desde hace siglos. Luego vino el Mercado Común y la Comunidad Económica Europea, para intentar sostener el desarrollo económico. Después se intentó la Unión Europea, buscando, sin lograrla, la unión política, pero avanzando en derechos civiles, ciudadanía europea y libre circulación. Se avanzó en dimensión, en capacidad, de 6 a 28 países, con 500 millones de habitantes, con el PIB mayor del planeta (14 billones de euros, por delante de EEUU y de China)… Se avanzó en la unión monetaria, con el Euro, pero de forma incompleta, como se ha visto en la crisis financiera iniciada en 2007.

Es también la Europa que logro pasar en el siglo XX de una EVN de 40 años a una EVN de 80 y que inició la  gran conquista de la sanidad universal.

I.3.PERO LAS COSAS YA NO SON IGUAL. NO PUEDEN SER IGUAL.

EN LA ECONOMÍA GLOBAL EUROPA NO ES EL CENTRO DEL MUNDO. INDIA, ASIA, AMÉRICA LATINA, ÁFRICA, OCEANÍA, QUIEREN SU LUGAR EN UN MUNDO DISTINTO.

El contexto ha cambiado.

En el Siglo XX, sobretodo después de la II Guerra Mundial, EEUU se convirtió en el nuevo imperio y el poder pasó de Europa al nuevo continente. Pero Europa mantuvo el tipo, su modelo económico aguantó el tirón y pudo sostener su modelo social espoleado por las revoluciones comunistas de Rusia y de China.

La crisis de 2007 ha supuesto un golpe muy fuerte, y ha mostrado la debilidad del modelo económico mundial. Pero no se ha reaccionado todavía de forma suficiente.

Entre tanto, otras regiones del planeta aceleran su desarrollo económico y su presencia política: China, India, Japón, Corea del Sur, y otros países asiáticos, América Latina y varios países de África… A partir de 2050 China será el país con mayor PIB del planeta, desplazando a la UE y a EEUU, salvo sorpresas.

I.4.NUEVOS PODERES ECONÓMICOS. NUEVO DESEQUILIBRIO.

La crisis financiera ha mostrado la fuerza de las grandes corporaciones financieras, las “too big to fail”, que han ganado mucho dinero con la crisis, que provocaron la quiebra de la economía de la UE, que han obligado a recortar prestaciones, y que obligan ahora a rescatar a los mismos bancos, restando capacidad a los gobiernos para desarrollar políticas de creación de empleo y protección social. Es el Nuevo Capitalismo Financiero Global. El 0,1% inmensamente rico frente a una clase media empobrecida, y millones de personas en la precariedad.

Estos poderes no tienen contrapeso suficiente en los gobiernos nacionales. Y tampoco lo tienen en una UE donde los procesos de toma de decisión son muy lentos. Por ejemplo, la lucha contra los paraísos fiscales, o la tasa a las transacciones financieras, o la negociación de precios justos para los nuevos medicamentos…

Se debe reforzar Europa, y se deben simplificar los mecanismos de toma de decisión, haciendo más clara la relación entre la decisión del pueblo soberano y la traducción en políticas a través del Parlamento Europeo y el Gobierno Europeo.

Pero, al mismo tiempo hay dudas y contradicciones. ¿Qué pasará con el referéndum en el Reino Unido? Hay grupos que quieren menos Europa.

En unas declaraciones hechas el 14 de julio pasado, el presidente francés Hollande propuso un refuerzo de la Unión con una Unión Fiscal (impuesto de sociedades armonizado) y una Unión Social (salario mínimo). Señalaba que la Unión Monetaria es inviable sin Unión económica y planteaba avanzar mediante la creación de un Parlamento y un Gobierno de la Zona Euro, con presupuesto capac de abordar grandes inversiones; un Fondo Monetario Europeo; una Unión Bancaria efectiva (garantía de depósitos, prevención fuga de capitales). Después, a medio plazo,  un Nuevo Tratado de la Unión.

En un sentido parecido, Carlo Padoan, Ministro italiano de Economía, insistía: para que el euro no desaparezca Europa debe caminar en línea recta hacia la Unión Política, la Unión Bancaria, un Presupuesto Común, Unión Fiscal, …

I.5.¿CUÁL SERÁ EL FUTURO DE EUROPA?

¿Se convertirá en un museo, en excavaciones arqueológicas, en un parque temático?

¿O podrá mantener un desarrollo económico activo, modernizando sus estructuras de producción? ¿Podrá hacerlo sin desmontar su modelo social?

En estos años de crisis se han desmontado derechos. Hemos visto los mini-jobs en Alemania y la reducción de salarios en toda Europa (en 2007 los jóvenes mileuristas criticaban sus bajos salarios, hoy ser mileurista con un trabajo fijo es un sueño para miles de jóvenes) la reducción de las pensiones en todos los países, el aumento de los copagos en sanidad, la pérdida de prestaciones sociales… ¿Es necesario para aumentar la competitividad, según dicen los representantes del neoliberalismo extremo? ¿O es esta receta equivocada?

I.6.EL ALMA SOCIAL EUROPEA

Europa se construyó desde los cascotes y los escombros de la guerra, y también desde las luchas obreras y campesinas de los siglos XIX y XX. Se logró un equilibrio entre un modelo de producción capitalista, de libre empresa, propiedad privada y herencia, y un modelo de distribución social (a través de una fiscalidad progresiva), que permitía a todas las personas llevar una vida digna.

Aquí está la clave. El alma de Europa es la defensa de la dignidad de las personas, de la libertad y de la justicia. Si el alma de Europa se limita a la supervivencia y el sálvese quien pueda, paradójicamente, estamos muertos, como advertía con acierto George Orwell. Perderemos la cohesión social, la voluntad de estar juntos y cooperar, la confianza, la fe en las personas y en nosotros mismos. Perderemos la fuerza para labrar  un destino común.

En su discurso en el Parlamento de la UE en 2014, el papa Francisco insistió: La defensa de los derechos humanos ocupa un rol central en el espacio de la UE para garantizar la dignidad de la persona. Y nos recordó que también los inmigrantes, los pobres, los enfermos, son personas a quienes debemos respetar su dignidad.

Hablando del papa Francisco, y en la reflexión sobre la sanidad del futuro, en su nueva encíclica, “Te alabamos”, señala la importancia del cuidado de la tierra, del medio-ambiente, que es una condición necesaria para la salud y que, a su vez, debe ser la consecuencia de un cambio de un modelo productivo sobre-explotador que genera pobreza, de unas pautas de consumo hiper-demandantes y de unas relaciones humanas vacías y cegadas por el individualismo y la velocidad. La salud no es solo cuestión servicios sanitarios, es cuestión de  un enfoque global de políticas sociales, económicas, medioambietales y culturales que deben buscar el desarrollo pleno de la dignidad humana de todas las personas.

II. LA ORGANIZACIÓN SANITARIA EUROPEA

II.1.EL DERECHO A LA ATENCIÓN SANITARIA

Europa se debe construir para afianzar los derechos humanos. Y no es  una construcción irreversible, debe reafirmarse y actualizarse permanentemente.

Uno de esos derechos humanos, es el derecho a la salud y la atención sanitaria.

Sin derecho a la atención de la salud en condiciones de igualdad no podemos considerarnos libres. El derecho a la salud es base de la libertad y, por tanto, de la democracia.

El Tratado del Funcionamiento de la Unión Europea en su artículo 168 señala: Al definirse y ejecutarse todas las políticas y acciones de la Unión se garantizará un alto nivel de protección de la salud humana.

La Carta Europea de los Derechos Fundamentales recoge en su artículo 35 que todos tienen derecho al acceso a la prevención de la enfermedad y a beneficiarse de los tratamientos médicos en las condiciones establecidas por las prácticas y las legislaciones nacionales. La Carta establece también que en la definición e implementación de todas las políticas y actividades de la Unión se deberá asegurar un alto nivel de protección de la salud.

El Pacto Internacional sobre derechos Económicos, Sociales y Culturales, suscrito por España, reconoce también el derecho a la protección de la salud. Este derecho se define en el Comentario General 14 del Comité de los Derechos Económicos Sociales y Culturales: Asegurar el acceso a la atención sanitaria, de forma no discriminatoria, en especial para los grupos más vulnerables; distribución equitativa de los recursos; plan de salud basado en las necesidades de salud; aplicación progresiva, en función de los recursos disponibles; seleccionar las intervenciones costo-efectivas; participación de la población en la definición de las políticas.

Cabe resaltar también el acuerdo del Consejo de la Unión Europea de 2006 estableció los principios y valores que debían aplicar los sistemas sanitarios en la UE: Universalidad, Solidaridad, Equidad, Acceso a servicios sanitarios de calidad y seguros, y eficiencia.

La responsabilidad de la atención sanitaria y de los sistemas de salud, como reconoce también el TFUE, es de cada gobierno nacional, pero la UE puede impulsar medidas para que se garanticen estos derechos, para intentar y lograr que todas las personas residentes en Europa tengan una atención sanitaria de calidad y unos buenos resultados en salud.

II.2.SIMILITUDES Y DESIGUALDADES ENTRE PAÍSES Y DENTRO DE CADA PAÍS

Europa es una realidad muy diversa de culturas y pueblos. Países con medio millón de habitantes (Malta, Luxemburgo…) y con 80 millones (como Alemania).

Diferentes niveles de renta per cápita, de menos de 6.000 euros en Bulgaria, a más de 80.000 por persona en Luxemburgo.

Diferencias de historia, cultura, costumbres, desarrollo institucional, lenguas, etnias…

También sus sistemas sanitarios son distintos, aunque, en conjunto, a lo largo del siglo XX dibujaron una cierta tendencia hacia un Modelo Sanitario Europeo.

II.3.ORGANIZACIÓN SANITARIA EN LOS PAÍSES MIEMBROS:

Rasgos de los Sistemas Sanitarios.

Los rasgos principales son:

¿A quién? ¿Qué? ¿Con cuánto? ¿De quién? ¿Con quién? ¿Cómo? ¿Para qué?

¿A quién? Cobertura. Del 100% en Portugal, Finlandia, Eslovenia, Dinamarca, Italia, Reino Unido, Suecia, República Checa, Hungría, …. Entre 90 y 99%: España, Francia, Holanda, Austria, Luxemburgo, Bélgica… 89%: Alemania;  79% en Grecia.  Tendencia al 100%. Recordemos que en 1970 España o Portugal tenían un 70% de cobertura. A lo largo del siglo se fue aumentando. Es la primera vez que, en el marco de las políticas anti-crisis  hay retrocesos en cobertura.

¿En Qué? Prestaciones. Un paquete amplio de prestaciones: atención primaria, especializada, hospitalaria, farmacéutica, de salud pública. En la crisis, disminución de tipo o calidad. Entre distintos países y dentro de los mismos países hay enormes desigualdades en el acceso a los servicios sanitarios y en la salud.

¿De quién? Desde principios del siglo XX se pasa de un espacio fiscal del 10% del PIB a  un espacio fiscal de alrededor del 50% del PIB, para poder financiar la seguridad social, la sanidad y la educación. Sigue habiendo importantes diferencias en espacio fiscal (entre un 48% del PIB y un 28%), diferencias en recaudación y en fraude fiscal (la economía sumergida entre el 8% y el 30%). Estas diferencias ponen en riesgo la progresividad y la solidaridad, uno de los valores de los sistemas sanitarios de la UE.

¿Con cuánto? Hay diferencias en dotación de servicios, y por lo tanto en posibilidad de ofrecer servicios de calidad. El Gasto Sanitario Total varía entre 363 euros en Rumanía y 5.867 en Luxemburgo. El gasto Sanitario Público varía entre un 3,5% y un 10% del PIB, y entre 250 y 4.500 euros por persona.

Dotación de alta tecnología: de 2,8 equipos de RMN por millón hab en Hungría a 24,6 en Italia. Las exploraciones de RNM, de menos de 10 por 1000 hab en Rumanía, Bulgaria o Chipre a 90 en Alemania.

El gasto farmacéutico: de 0,7% en Luxemburgo o Dinamarca a  2,5 en Hungría, o Grecia.

¿Cómo? En cuanto a la forma de organizar la prestación de los servicios, los modelos de prestación son más variados:

Descentralizados / descentralizados

Modelos más abiertos, Modelos más cerrados

Puerta de entrada en primaria, o acceso directo a especialistas

Elegibilidad, primaria, especializada, público o concertado…

Gestión integrada, gestión concertada… proporciones, fórmulas (conciertos clásicos, concesiones…)

Formas de pago a centros, Presupuesto anual, contrato programa, pago por servicio, …

Formas de pago a profesionales, Salario, capitación, por acto, …

¿Para qué? Resultados en salud y satisfacción y en impacto económico.

Entre países vemos que la EVN, que es de 79,9 para la UE, varía entre  74.5 y 82.4, 8 años, o la Mortalidad Infantil, que es de 3.7 / 1000 nacidos vivos para la UE28, varía entre 1.6 y 9.2

Si hay diferencias entre los países también las hay dentro de un mismo país. Por ejemplo, en un mismo país hay diferencias de 20 años de EVN entre población general y personas con enfermedad mental, o personas de diferentes comunidades, como la gitana, o los inmigrantes sin documentación…. Queda mucho por hacer.

II.4.ORGANIZACIÓN SANITARIA EUROPEA

Aunque la organización de los sistemas sanitarios y su financiación es competencia de los Estados Miembros, las instituciones de la Unión Europea tienen funciones importantes que influyen en los sistemas de salud.

El Consejo de la Unión Europea.

En primero lugar, el Consejo de la Unión Europea (reunión de los Ministros de cada Sector). La formación de sanidad es el Consejo de Empleo, Política Social, Sanidad y Consumo. Adopta acuerdos, decisiones (como la de respuesta a las amenazas graves de salud transfronterizas), recomendaciones, que muestran unos principios, unos objetivos, unas prioridades, un camino común. También promueve normativas que obligan a los EM (como Reglamentos y Directivas. Por ejemplo, la Directiva de derechos de los pacientes en la atención sanitaria transfronteriza).

El Comité de Protección Social; el Comité Económico y Social; el Comité de las Regiones, tienen carácter consultivo. El CPS ha intervenido en el proceso del Semestre Europeo con recomendaciones a los EM en materia de atención sanitaria.

En 2004 se creó un Grupo de Alto Nivel sobre Servicios de Salud y Atención Sanitaria, entre la Comisión y los Ministerios de Salud. El objetivo era buscar una estrategia común para dar respuesta a la atención de pacientes en un EM distinto al de residencia; esta discusión era necesaria ya que se habían producido Sentencias en el Tribunal de Justicia de la UE, condenando al EM de residencia al pago de la atención sanitaria de pacientes en otro EM. Estos debates llevaron a la elaboración de la Directiva de los derechos de los pacientes en la atención sanitaria transfronteriza, una vez alcanzado texto, se disolvió en 2009.

Para mantener el debate de los temas sanitarios entre los EM se creó el Grupo de Trabajo de Alto Nivel del Consejo en Salud Pública (Council Working Party on Public Health at Senior Level). Este Grupo tiene varios sub grupos de trabajo sectoriales (calidad y seguridad; redes de centros de referencia; recursos humanos; evaluación de sistemas de salud, medicamentos, etc). Se reúne al principio de cada semestre, presidido por el EM que ostenta la presidencia de turno del Consejo y es preparatorio de la reunión sectorial del Consejo.

La Comisión Europea.

La Comisión es la encargada de velar por el cumplimiento de los acuerdos y la aplicación de las medidas y las normas. También tiene capacidad de propuesta legislativa, y de impulso de la cooperación entre los EM.

El actual Comisario de Salud y Seguridad Alimentaria es Vytenis Andriukaitis.

La Estructura que gestiona las políticas de Salud es la Dirección General de Sanidad (DG Sante). Estas estructuras no son muy potentes: unas 300 personas, mucho menos que un Ministerio de Sanidad de  un país miembro. Dentro de la DG Santé:

Subdirección de Salud Pública

Subdirección de Sistemas de Salud

            Unidad de Sistemas

            Unidad de Estrategias

            Unidad de Ehealth y HTA

            Unidad de Medicamentos

La Comisión tiene otras estructuras relacionadas con la sanidad:

ECDC, Centro Europeo para prevención y control de enfermedades

EMA, Agencia Europea de Medicamentos

Agencia Ejecutiva de consumo, salud y seguridad alimentaria

Además la Comisión desarrolla Instrumentos para influir y orientar políticas…

Definición de objetivos comunes y fondos de apoyo: EU Health Strategy 2020

Financiación de Investigación: Horizon 2020

Creación de redes de profesionales e instituciones y definición de líneas de actuación y recursos comunes (sistemas de información, etc.) Joint-Actions… (cancer, recursos humanos, salud mental, calidad y seguridad…)

Information Systems…

Desarrollo de recursos, formación:  inversiones a través de fondos estructurales y de inversión; préstamos del Banco Europeo de Inversiones, etc.

Expert Panel

Otras funciones relacionadas:

Tarjeta Sanitaria Europea (sistemas de seguridad social…)

Reconocimiento de recetas,

Reconocimiento y movilidad de profesionales..

Todos estos instrumentos van creando una “organización sanitaria europea”, una cierta filosofía, espacios de encuentro, instrumentos de apoyo y cooperación. Es una forma de intervención “blanda”, lenta, que poco a poco crea conocimiento y capacidad de actuación conjunta.

El Parlamento de la Unión Europea.

El Parlamento tiene capacidad de iniciativa legislativa. Puede preguntar a la Comisión, analizar temas y hacer recomendaciones.  Puede crear grupos de trabajo y grupos de interés (en acceso a la sanidad, salud mental, etc.).

Conviene hacer mención a dos normas que se han aprobado recientemente, que contribuyen a crear esta “organización sanitaria europea”. Seguramente no se hubieran aprobado fuera de  un contexto de crisis, en la que se ha reforzado el papel de la UE.

La Directiva de Derechos de los Pacientes en la Atención Sanitaria Transfronteriza:

Derecho de atención en otro país (si está cubierto por convenios de Seguridad Social, con Tarjeta Sanitaria Europea, se atiende in situ, sin cobrar, para prestaciones cubiertas en el país de origen, con autorización previa, etc.; si no está cubierto por convenios Seguridad Social, con derecho a reembolso de la atención, sin autorización previa salvo procesos de hospitalización programada, o tecnologías caras; factor a considerar para no pedir autorización previa: tiempo de espera demasiado prolongado). Exigencia de información a todos los proveedores, sobre sistemas de calidad y seguridad. Se crean: Red de Centros de Referencia, Red de Evaluación de Tecnologías, Red de e-health, etc.

La Decisión sobre situaciones de emergencia transfronteriza:

Crea el Comité de Seguridad, regula la elaboración de un Plan de prevención de situaciones de alto riesgo para la salud, permite la compra conjunta de Vacunas y otros medicamentos para situaciones de emergencia…

Otra iniciativa interesante: El Panel de expertos sobre políticas de Salud (EXpert Panel on effective ways of investing in Health, EXPH) creado en 2013, del que tengo el honor de formar parte. Ha elaborado informes sobre Atención Primaria, Calidad de los Servicios, Evaluación de Sistemas de Salud, Conciertos y Concesiones en sanidad, y Competencia. Está elaborando otros sobre Acceso a los servicios, Innovaciones Disruptivas, sanidad transfronteriza y sobre evaluación de las reformas sanitarias.

EL SEMESTRE EUROPEO, LOS PROGRAMAS NACIONALES, LAS RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS DE PAÍS, EL NUEVO BCE, EL MECANISMO EUROPEO DE ESTABILIDAD…

La crisis también ha generado otras estructuras de intervención desde la UE, derivadas del antiguo pasto de Crecimiento y Estabilidad.

En concreto, el Semestre Europeo. Cada país hace un análisis a principios de año, envía el documento a la Comisión, se hace una valoración. El país propone un Programa Nacional que va actualizando. La Comisión realiza recomendaciones específicas.

Dependiendo de la situación de cada país hay una u otra forma de presión desde la comisión (ayudas, sanciones, etc.).

Los países intervenidos (con rescates), tienen otro mecanismo de control, la Troika, formada por la Comisión Europea, el Banco Central Europeo y el FMI. En los acuerdos correspondientes, se adoptan una serie de acuerdos sobre objetivos a cumplir y se revisan su cumplimiento periódicamente. Estas recomendaciones o mandatos incluyen aspectos relacionados con la sanidad. Los contenidos de estos acuerdos han sido dirigidos desde la DG de Economía, y ha participado el Comité de Protección Social. La DG Santé ha tenido una presencia menor. En las Conclusiones del Consejo sobre la crisis económica y la atención sanitaria (10.7.2014) se propone una mayor participación de los  EM y del Consejo a través del Grupo de Alto Nivel de Salud Pública, para formular e implementar las acciones de la UE en materia de salud. El GANSP debería ofrecer mejor definición, coherencia, prorización, enfoque a las políticas de salud de la UE.

En concreto:

La adecuada representación de la salud en el marco de la Europa 2020.

La participación en los temas de salud del proceso del Semestre Europeo

La reflexión, de forma voluntaria, en aspectos que pueden tener un impacto en la disponibilidad, accesibilidad, precios, costes, seguridad de pacientes e innovación de productos farmacéuticos y dispositivos médicos.

Programas de salud integrados, estructuras y políticas.

Efectividad de intervenciones de cuidados integrados; evaluación; transferibilidad.

Evaluación del desempeño de los sistemas de salud.

Evaluar el impacto de las reformas sanitarias presentadas en los Programas nacionales de reformas.

Asegurar la coordinación entre las diferentes formaciones del Consejo en relación con el Semestre Europeo y la Estrategia 2020.

Mejorar el uso efectivo de las inversiones de los Fondos estructurales y de inversión europeos.

Una cuestión clave es que para abordar estos temas el GANSP debería ser relativamente estable y más potente. La representación suele ser a nivel de DG de Sanidad de cada país, y a veces SG o menor rango. En muchos países, como España, la atención sanitaria está descentralizada, y deberían participar las Regiones.

II.5.QUEDA MUCHO POR HACER….

El sistema sanitario europeo se va construyendo y re-construyendo poco a poco. Pero se perfilan temas y retos comunes.

Envejecimiento, aumento de la demanda de atención sanitaria, carga de las enfermedades crónicas, sostenibilidad de los sistemas de salud, mejora de los sistemas de información, movilidad de pacientes y profesionales, amenazas transfronterizas para la salud, inequidad entre y dentro de los países.

SUFICIENCIA

Sistema fiscal, 45% de renta; progresivo, solidario, lucha contra el fraude fiscal (economía sumergida menor que 8%). Gasto Sanitario Público: 7,5-8% a GSP (para RPC 20.000€)

EFICIENCIA

•       Cobertura Universal, un SNS, con la misma cartera de servicios completa para todos (en vez del modelo EEUU: planes de bronce, plata, oro y platino; múltiples aseguradores e intermediarios)

•       Servicios integrados; atención integrada: AP, Especialistas, Servicios sociales

•       Sanidad centrada en la Persona / Paciente (empowerment): información, auto-gestión, consentimiento informado. Participación activa de asociaciones

•       Estrategia Nacional y Europea de Salud Pública: promoción de la salud, prevención

•       Recursos Humanos: planificación; formación; liderazgo; motivación y remuneración; participación; medios adecuados

•       Reducir desperdicio: diagnósticos y prescripciones innecesarios / duplicados; desinversión (Evaluación de Tecnologías; Guías); mejorar sistemas de compra pública y fijación de precios (medicamentos)

•       e-health; m-health; telemedicina; teleasistencia

•       Sistemas de Información, Sistemas de Evaluación, Sistemas que aprenden

III. ¿QUÉ RUMBO QUEREMOS PARA EUROPA? ¿CÓMO QUERRÍAMOS QUE FUERA?

III.1.¿SE APROVECHARÁ LA CRISIS PARA HACER POLÍTICAS SOCIALES?

Antes de la crisis era difícil que se hubieran aprobado las medidas descritas anteriormente.

Se ha avanzado más en medidas de política económica. “Equilibrio fiscal” es decir, recortes en el gasto. La llamada Austeridad. Las políticas aplicadas desde la UE han creado un relato sobre la crisis y sobre Europa en negativo. La Europa de la Troika, la de los bancos y las grandes corporaciones.

Pero es verdad que se han construido nuevos instrumentos ante la crisis económica, que fortalecen la capacidad de intervención de la UE en políticas económicas y sociales de la UE. El Pacto de Estabilidad, el Semestre Europeo, el papel del Banco Central Europeo (compra de Deuda, intervenciones para controlar el aumento de los tipos de interés, bonos, etc.).

Es preciso desarrollar otras políticas y construir otro relato. Un relato basado en la dignidad de la persona, y no solo en su valor económico, su precio en el mercado laboral. Hace falta construir la Columna Social de Europa. Más política. Más políticas sociales. Una política económica, una política fiscal, una política social (solidaridad, distribución de la riqueza), no solo una política monetaria (y una no-política económica que permite concentrar la riqueza generada en el 0,1-1% de la sociedad, en detrimento del 99%).

Europa tiene hoy una estructura institucional como la de una Nación en el siglo XIX, con tres columnas principales, una política de seguridad interior y justicia, una política de relaciones exteriores y defensa, y una política económica limitada a garantizar el mejor funcionamiento de los mercados (mercado común). Falta la creación de la Europa Social una columna sólida que de fortaleza al edificio de la UE, que le dé alma, porque cuide de las personas y distribuya con justicia los frutos del desarrollo económico y cultural. Una Europa que nos quiera y cuide a la mayoría, no una Europa que nos riña y se alinee con los más poderosos.

III.2.¿QUÉ PODEMOS NOSOTROS HACER POR EUROPA?

Europa no va a venir a salvarnos. Tenemos que construir juntos la Europa que queremos. Necesitamos una Europa más fuerte para poder defender los derechos humanos en España y en cada país. Solos es más difícil, ya que hay otros actores muy fuertes (grandes corporaciones, otras regiones económicas) con otros intereses.

¿Qué estamos haciendo para que la UE funcione mejor?

¿Cómo estamos intentando influir en las políticas de la UE, en la Comisión, en el Consejo, en el Parlamento?

¿Qué hacemos desde las Universidades, desde las Asociaciones de Profesionales, desde las Autonomías y la Europa de las Regiones…?

Desde aquí me sumo al llamamiento de otros muchos para que entre todos, cada uno en nuestra medida, contribuyamos a fortalecer la Europa Humanista, la Europa Solidaria, la Europa de la libertad y la democracia, la Europa de la Justicia.

Fortalecer el alma de Europa para que sintamos el compromiso de construir juntos este gran Proyecto que es condición y garantía de una buena atención sanitaria, del respeto a la dignidad de las personas, de la posibilidad de que nosotros, nuestros hijos y nuestros nietos vivamos en condiciones que nos permitan desarrollar nuestras capacidades y disfrutar de la vida sin abusar de los otros.

Fortalecer la sanidad pública en Europa es fortalecer la Europa humanista y solidaria.

(basada en la conferencia pronunciada en la UIMP el 24 de agosto de 2015)

OTRA EUROPA, NO LA DE LAS BARRERAS, SÍ LA DE LA JUSTICIA

Barreras, muros, alambradas, cuchillas

balas de goma, insultos, amenazas

perros policía, detenciones,

esos gamberros orinando sobre dos niños asustados

porque no son de aquí

no tienen derecho a respirar

a comer

a ser parte

de la casa común europea.

No quiero esta casa

si no abre sus puertas

No podemos llamarnos humanos

si orinamos encima de niños indefensos

porque tienen otro color

otra lengua

otro pasado

de sufrimiento

y desesperación

No somos dignos

de ser europeos

de ser llamados humanos

si cerramos las puertas

con miles de cerrojos

en vez de decidir cambiar las cosas

Porque si huyen de una guerra en Siria

es porque tal vez nuestros gobiernos

y los grandes medios de comunicación

políticamente correctos,

defendieron derrocar un régimen injusto

con una guerra más injusta todavía

y luego nadie sabe nada

las cosas sucedieron así, se fueron de las manos

pero este niñito indefenso está muerto en la playa

cuando intentaba llegar a las costas de Kós,

de nuestra casa Europa.

Este niño es real, y ahora está muerto.

Y no es solo una desgracia terrible

es asesinato

Y los hombres mujeres y niños asfixiados

en un camión cruzando la frontera

y los muertos anónimos caídos de las barcas en el mar

son muertos reales.

Y nosotros pusimos la pistola.

Moralmente, con nuestro silencio, apretamos el gatillo.

Yo sé que todo es complicado

pero hay algunas cosas claras.

En un país donde faltan libertades, 

la solución no es armar a la supuesta armada liberadora

para ganar la guerra.

No lo fue en Afganistán, con los talibanes

ni en Irán con Irak

ni en Irak con la coalición contra las armas de destrucción masiva

que nunca se encontraron

Ni en Siria con los supuestos rebeldes

donde el llamado estado islámico controla ya

casi la mitad del territorio.

¿Dónde están los gobernantes que dieron las órdenes?

¿Han pedido perdón?

Yo les veo seguir pontificando

como si nada hubiera ocurrido

como si no tuvieran que ver en este rosario de muertes injustificables

de niños sin escuela, de hospitales destruidos, de noches de terror y de hambre.

En un país que oprime a los más débiles, 

la solución es favorecer el comercio, el intercambio,

el turismo, la cultura, abrir fronteras, no cerrarlas,

mejorar la economía, crear escuelas, universidades, futuro.

Luego serán los pueblos los que escriban su historia.

no la escribirán las bombas extranjeras, porque queman los cuadernos

y amputan las manos.

Europa.

¿Cómo podemos sentirnos orgullosos

si nuestra principal preocupación

es la altura que deben tener las vallas

para que no pase nadie?

Europa tiene que ser activa en el desarrollo económico de los países

tiene que prevenir y enfriar los conflictos, no azuzarlos

tiene que mejorar las reglas comerciales

y perder algunos privilegios, si es preciso,

para que todos podamos producir y ganarnos la vida,

con la agricultura, la pesca, la industria, las infraestructuras,

porque así todos ganaremos.

Debemos superar de una vez

la mentalidad colonialista del saqueo,

e impedir que empresas europeas o de otros orígenes

exploten las riquezas de los países más débiles

aún a costa de fabricar guerras y migraciones masivas.

Seguimos hablando de que hay que cerrar los paraísos fiscales,

y es allí donde siguen llevando sus ganancias

los especuladores que esquilman la riqueza de estos pueblos 

y se ponen medallas como benefactores

porque han donado un millón para comprar vacunas.

Europa, y los países que formamos Europa, y las personas

que tenemos la ciudadanía europea, mereceremos el desprecio

de los hombres

si no somos capaces de decir basta.

Aunque no sepa mucho

es bastante evidente que sobre suelo Sirio,

sobre suelo Iraquí, sobre la África de inmensa belleza

se libran batallas que no tienen que ver con esas gentes.

Estrategias de los poderosos de aquí y de otros países

que libran su lucha en ese terreno.

Las codiciadas ganancias del querido petróleo

del coltán, los diamantes, el trabajo esclavo, los barcos factoría,

llegan a sus cuentas corrientes invisibles

mientras la lucha religiosa enciende las mentes

de los que están dispuestos a morir y a matar.

Y el ciudadano europeo durmiéndose con los cuentos que nos cuentan.

Un gobierno que era aliado pasa a ser inaceptable de un día para otro.

Y hay que hacer la guerra. Una vez destrozado ese país,

como si no tuviéramos nada que ver,

nos asombramos de lo fatal que se organiza aquella gente

y nos enfadamos porque vienen miles de emigrantes

jugándose la vida

Qué se han creído, decimos, nosotros no podemos hacer nada.

Pero es que nuestros gobiernos, con nuestros votos,

destrozan sus cosechas, arrasan sus escuelas, minan sus carreteras, vuelan las fábricas,

impiden la llegada de medicinas,

Nuestros gobiernos, por acción o por omisión, con nuestros votos,

es decir, nosotros,

permitimos esa barbarie,

y luego nos quejamos de que vengan aquí desesperados.

Los europeos tenemos la responsabilidad de

Primero, adoptar medidas urgentes de acogida a las personas que vienen a nuestro suelo, por simple humanidad.

Segundo, perseguir con toda la fuerza de la justicia a las incitaciones xenófobas, y llevar a cabo programas de concienciación, desde la escuela a las redes sociales y las televisiones.

Tercero, replantear la política de cooperación y comercio con los países de menos ingresos y los países en guerra, para favorecer su desarrollo económico y su estabilidad.

Cuarto, dejar de apoyar las guerras y presionar a los gobiernos que financian o permiten que se financien las guerras para desmontar esas escaladas y además controlar la industria militar y sus beneficios.

Quinto, fortalecer la estructura política de la Unión Europea, para que sea una Federación de países fuerte, con un Parlamento representativo y un Presidente que ejerza de tal. Una Europa con una cabeza, y no tres, o veintiocho, capaz de responder a las exigencias de este siglo XXI con estructuras de toma de decisión y de rendición de cuentas del siglo XXI y no del siglo XIX.

El gobierno de Europa tiene que tener la fuerza bastante

para controlar la codicia insaciable de los depredadores financieros,

de los que especulan con los alimentos de los pueblos

de los fabricantes de guerras

de los que recortan salarios y pensiones

de los que ahora mandan de verdad.

La codicia es capaz de arrasar las conciencias y tapar las bocas.

La codicia es capaz de reescribir la historia

y hacerte sentir culpable del destrozo que ella cometió.

La codicia devora la dignidad.

La codicia mata.

Vencer a la codicia es tarea de todos,

De cada uno,

Pero también de Europa, de otra Europa.

Solos no podremos.

3 septiembre 2015

¿Es razonable sueldo de 1,8 M€, que empresa cobre a trabajadores de sus propinas, o precio de medicamento de 178.000$?

En los calores de agosto, las noticias de los periódicos pasan, a veces, desapercibidas. Las lees pero no les haces mucho caso; te llaman la atención, pero no lo suficiente para reaccionar. A veces quedan en la retina y en la memoria y le piden a la conciencia que haga una reflexión sobre ellas... Ahí van las mías.

Leí ayer en El País que un directivo de banca cobrará 1,8 millones de euros al año hasta que se muera: sueldo vitalicio (equivalente al sueldo anual de 36 médicos, por ejemplo). Me parece inmoral. Será legal, pero es injusto. No es una retribución proporcionada al esfuerzo y al mérito. No es un buen ejemplo para la sociedad. Me dice un amigo: pero es que es una empresa privada, si lo deciden sus accionistas es su problema. Lo que ocurre es que el sector de la banca, una y otra vez, la última en 2007, genera crisis sistémicas que nos cuestan mucho a todos los trabajadores, empresarios y contribuyentes. En la última crisis bancaria, sus excesos nos ha costado un 30% de nuestros salarios, nuestras pensiones, nuestros ahorros... Y, a pesar de eso (o, precisamente porque se basan en los mismos principios) los directivos de la banca siguen no teniendo prudencia al fijarse esos sueldos desmesurados, ofensivos, brutales. Cuando un directivo de una empresa fuerza las reglas del juego de tal manera, sabiendo que no aporta nada a la sociedad, está creando las condiciones para una confrontación social, o un proceso degenerativo que conduzca a la descomposición del sistema. Cuando los legisladores y los gobiernos lo permiten, no están sirviendo a la sociedad.

En otra noticia, esta de hoy en The Guardian, dice que una empresa que reparte pizzas a domicilio va a quedarse con un 8% de las propinas de sus empleados. No solo son salarios de miseria, no solo son contratos basura, por horas o por días, es que además se quedan con las propinas de los trabajadores. ¿No debería provocar la indignación de todos los trabajadores, de los sindicatos? ¿No deberíamos darnos cuenta que es un proceso de abuso que no tiene límite si no se frena con una reacción proporcionada?. Pero la capacidad de reacción de sindicatos y trabajadores está bajo mínimos. La nueva sociedad es la del sálvese quien pueda: el individualismo. La desconfianza de los trabajadores hacia las organizaciones de trabajadores es enorme. La participación en las elecciones sindicales es muy baja y la afiliación a los sindicatos, ridícula. Es preciso reflexionar sobre esta cuestión, porque uno solo no puede conseguir nada. Los trabajadores debemos estar unidos para conseguir defender nuestros derechos. Es preciso generar un nuevo sindicalismo, una nueva organización de los trabajadores con capacidad de hacer frente a los abusos de algunos empresarios sin conciencia. Y esas organizaciones no pueden caer en las rigideces del pasado, en las inercias y las situaciones de connivencia de algunos dirigentes. Tienen que reinventarse.

La última noticia, también de hoy, es del New York Times y cuenta que una medicina para tratar la leucemia, Blincyto, tiene un precio de venta de 178.000 $ por tratamiento. Los precios de los nuevos medicamentos son tan altos que no se pueden pagar por los pacientes o por los sistemas de salud sin poner en riesgo la economía de la familia o del país. Lo tremendo es que el coste de producción es mucho menor. Y el precio debería ser mucho menor, accesible para todos los enfermos. El precio de medicamento protegido por patente tiene que fijarse según lo que cuesta producirlo (incluyendo los costes de investigación), no debe fijarse en función de la capacidad de presión del laboratorio para lograr el máximo valor que pueda pagar un cliente. Este es un debate crucial para que todos los pacientes que necesiten un medicamento puedan acceder a él. Puede pasarte a ti mañana. Y no estaremos en condiciones de ayudarte. Este debate hay que hacerlo ahora. Aunque estemos en agosto.

Los copagos impiden a ¡dos millones de personas! tomar las medicinas que les prescriben sus médicos. Hablamos de Espña, es 2015, y podrían ser tus padres.

 Los copagos para la atención sanitaria necesaria se deberían reducir progresivamente hasta su total supresión.

Mi posición es a favor de la financiación sanitaria a través de un sistema de impuestos progresivos y contraria a la financiación de la sanidad mediante copagos (es decir, hacer pagar al paciente cuando necesita un servicio sanitario, además de lo que paga a través de los impuestos para financiar la sanidad; es un "repago").

Se suelen utilizar tres razones para defender la utilización de copagos.

1.La primera es lograr financiación.

Los copagos son la forma más regresiva de financiar la sanidad. Paga el paciente, si puede, en el momento de usar los servicios. Si no puede pagar, se queda sin atención, como 2 millones de personas en España el año pasado. Esta es la forma de financiación que se intentó superar con la sanidad pública desde principios del siglo XX y que poco a poco se fue cambiando. La financiación pública fue progresiva. En España, el porcentaje de financiación a cargo del bolsillo del paciente, fue bajando progresivamente. Hasta el RD 16/2012 que da un paso atrás importante.

No estoy de acuerdo en discutir ¿cómo mejoramos el copago? Este planteamiento ya parece que acepta el copago como inevitable o desable. Es decir, que pague el paciente. ¿Por qué? ¿No defendemos que la sanidad debe pagarse a través de impuestos y que el paciente debe acceder en función de necesidad? ¿Solo en parte? ¿Por qué? Cuando se dice: es que antes pagaban copago personas con un salario muy bajo y no pagan pensionistas con pensiones altas. Lo que habría que haber hecho es quitar el copago a los trabajadores de rentas bajas y no ponérselo a nadie, porque es una financiación injusta.

Los copagos significan que se traslada la responsabilidad de financiar la sanidad, en una parte, al paciente. Es decir, se reduce, se limita el principio de solidaridad que es la base ética del modelo de sanidad pública que defendemos; como mecanismo de financiación el copago es contrario al modelo sanitario universal, equitativo y solidario. Varios estudios demuestran que el gasto individual en medicamentos vía copagos afecta más negativamente a las personas de bajos ingresos. Además, si es un copago pequeño, el coste de gestión hace que cueste más recaudarlo que lo que aporta. Como medio de lograr ingresos el copago es a la vez inequitativo e ineficiente. El propio director del Banco Mundial, JK Kim, señaló que los copagos eran injustos e innecesarios. Conviene recordar que el Banco Mundial había venido defendiendo la introducción y aumento de copagos hasta hace dos o tres años. Ahora, tanto la OMS como el Banco Mundial insisten en que es una forma de financiación que penaliza a las personas enfermas y pobres.

España es, todavía, uno de los países de la UE-15 con más proporción de gasto sanitario a costa del paciente. Se debe reducir esa proporción, no aumentar. En 2009 era del 25%; en 2012 llegó al 28,3% (MSSSI); la estimación para 2014 es que supone el 30%. Esta evolución regresiva es consecuencia de políticas injustas, en especial el RD 16/2012.

2.La segunda razón por la que se introducen copagos es por el efecto disuasorio.

El efecto de barrera hace que las personas se frenen a la hora de pedir atención. Efecto disuasorio, para evitar demanda innecesaria, abuso. El problema aquí es que el efecto disuasorio es para las personas que tienen necesidad, lo mismo que para las que podrían estar abusando, o utilizando mal el servicio. No tiene efecto selectivo entre tratamiento necesario e innecesario. El otro problema es el efecto barrera se produce en las  personas de menos renta. Por lo tanto, las personas perjudicadas con los copagos son las personas realmente enfermas y de menor renta. Este efecto barrera, según varios estudios, puede tener un impacto negativo en la salud.

En España, el año pasado, 2 millones de personas no pudieron tomar los medicamentos que les recetó su médico, por motivos económicos. (Barómetro Sanitario 2014: Pregunta 33: “¿En los últimos 12 meses ha dejado de tomar algún medicamento recetado por  un/a médico/a de la sanidad pública porque no se lo pudo permitir por motivos económicos?”: 4,5%). Que esto suceda en España, y en 2015, es una tremenda injusticia. Piensa que podrían ser tus padres, tus hijos, o tú mismo.

Según el MSSSI entre 2011 y 2014 el número de recetas facturadas bajó de 973,2 a 868,6 millones: 104,6 millones menos. El efecto barrera creado por la desfinanciación de 400 medicamentos y el copago a pensionistas funcionó. La pregunta es: ¿Eran necesarias esas medicinas? ¿Cuántas de estas medicinas las habían prescrito los médicos sin necesidad y por qué? Una persona con cáncer necesita medicamentos que tratan síntomas realmente molestos, dolorosos, que generan disfunción real, no imaginaria. Esas personas, jubiladas, o de rentas bajas, no pueden comprar esa medicación necesaria.

Por otro lado, para las personas de más renta los copagos no frenan la utilización. En Alemania, con copago hospitalario, hay el doble de ingresos por 1000 habitantes que en España, sin copago hospitalario. En Francia, los copagos se cubren por seguros de empresa, para las empresas más fuertes.

También se ha estudiado el efecto de desviación hacia otros servicios más costosos (emergencias, hospitalización).

3.Una tercera razón es penalizar el uso de servicios que no son costo-efectivos.

La intención de “orientar” con el copago hacia servicios más costo-efectivos no se ha demostrado que funcione, como en el caso anterior. En este caso es más adecuado retirar de la financiación pública las prestaciones que no sean costo-efectivas. Si se trata de modificar comportamientos (uso inadecuado de urgencias, etc.) se deben realizar otras estrategias (formación, rediseño de circuitos, atención telefónica, etc.).

4. La ideología detrás del copago.

El copago no es solamente un debate “técnico”, como si fuera algo inevitable (“¿cómo aplicamos bien el copago?”). El copago tiene carga ideológica importante. Supone retroceder en el proceso de construir un sistema de financiación pública, basado en impuestos. No es un tema menor. Cuestiona el fundamento ético de considerar la atención sanitaria un derecho de todas las personas y volver a considerarlo problema personal, como en España hasta mediados del siglo XX y todavía en países del mundo. Y desde el punto de vista político es un planteamiento liberal-conservador. Es el planteamiento que ha aplicado el PP. Un planteamiento que quiso aplicar Thatcher y no pudo, pero que una y otra vez regresa: “la atención sanitaria es un problema privado y cada uno debe pagársela; si no puede porque es pobre, lo atenderá un sistema de beneficencia con prestaciones básicas (cartilla de beneficencia)”.

La aplicación de copagos a otro tipo de prestaciones (no farmacéutico) tiene las mismas implicaciones éticas y políticas: financiación regresiva, exclusión de los más necesitados, etc. Diferenciar prestaciones en la cartera de servicios según sean más o menos costo-efectivas, y poner copagos, es un planteamiento contrario al derecho a la atención sanitaria. Si no son adecuadas las prestaciones se deben retirar del sistema, no poner copagos, ya que esta lógica abre la puerta a la conveniencia (justicia) de financiar la sanidad con aportaciones de los pacientes, etc. Al final, sálvese quien pueda.

5.Conclusión

El objetivo, desde un punto de vista humanista, es que el coste de la atención no sea una barrera para su uso para ninguna persona que necesite esa atención. Para lograrlo, la financiación de la sanidad debe ser pública, a través de impuestos progresivos, y adecuada a nuestro nivel de renta. Los copagos son una barrera para la atención sanitaria con importantes efectos negativos, como demostró K Swartz. Por eso se deben reducir progresivamente y suprimir los copagos y generar mecanismos alternativos para mejorar la eficiencia y evitar la demanda innecesaria.

La formación y evaluación de los profesionales, así como el diseño de incentivos apropiados, es más eficaz que la introducción de copagos para evitar uso inadecuado de medicamentos u otros servicios.

Por otra parte, la formación y apoyo a los pacientes, el refuerzo de la autogestión de los procesos crónicos, etc., la educación sanitaria y la promoción de la salud, contribuirán a mejorar la utilización racional y justificada de los servicios.

Acceso a los nuevos medicamentos: cuestión de precio.

Ramón Gálvez, Pedro Pita, Javier Sánchez Caro y yo mismo hemos escrito este análisis sobre el sistema de fijación de precios de los nuevos medicamentos, que está impidiendo el acceso a medicinas necesarias a miles de pacientes y puede poner en riesgo la viabilidad de los sistemas de salud. Proponemos algunas alternativas, como ajustar el precio a los costes (si hay protección de patente), no utilizar el criterio de "valor" (el precio más alto que pueda pagar el paciente o el sistema de salud) para la fijación de precio, utilizar el criterio de coste-efectividad para autorizar/financiar o no financiar un medicamento, pero no para fijar el precio, y estudiar formas de separar la financiación de al investigación y el desarrollo de los precios de los medicamentos (propuesta del Grupo de Expertos sobre Propiedad Intelectual de la OMS).

Las patentes son un instrumento jurídico para "remunerar" el esfuerzo de investigación y desarrollo de un invento, dando el monopolio de la explotación al inventor durante una serie de años (en Europa 20 ampliables a 5 más). La patente para medicamentos es relativamente reciente. En España se empezó a aplicar después de la integración en la UE. El sentido de la patente es remunerar el coste de la investigación y el desarrollo del medicamento, no es obtener la máxima ganancia posible. 

Desde hace unos años algunas industrias farmacéuticas han puesto precios por "valor" (lo máximo que está dispuesto a pagar el sistema de salud) muy por encima del coste (por ejemplo, un 6.000% más caro). Es un uso abusivo de la patente. Se debería retirar esa protección mediante la concesión de licencias obligatorias, que permiten fabricación de genéricos.

En este momento está en trámite la nueva Ley de Patentes en España. Todavía hay tiempo para que en el Senado se introduzca una enmienda que refuerce la capacidad del Estado para proteger el derecho de los pacientes al acceso a los medicamentos que necesiten, introduciendo una causa explícita que justificaría la concesión de licencias obligatorias, permitiendo la fabricación inmediata de genéricos. Sería bueno animar a los Senadores de nuestras circunscripciones electorales a que pensaran en ello. 

  Un texto posible de enmienda es el siguiente:

Al artículo 95, apartado 2, letra d)

De adición.

Se propone la adición de una nueva letra d) al apartado 2 del artículo 95:

«d) El invento haya demostrado tener efectos determinantes para el
tratamiento médico de pacientes cuya salud corre un riesgo severo y
los precios resulten abusivos atendiendo al coste de producción o de
comercialización en otros países, y además supongan una carga excesiva
para el servicio de salud o para los pacientes que deban sufragarlo.»

MOTIVACIÓN

El Derecho de patentes es la manifestación de un frágil equilibrio
entre dos intereses contrapuestos: el interés general y el interés
individual del titular de la patente. La defensa del interés general
requiere fomentar la verdadera innovación, pero también que no haya
precios excesivos y máxime en productos de primera necesidad. En el
caso específico de los medicamentos están, además, en juego la salud y
la vida de las personas, valores que, a todas luces, son superiores al
derecho del titular a obtener el máximo beneficio económico.

Cualquier Estado Miembro de la OMC puede someter una patente al
régimen de licencias obligatorias si está en juego la salud de su
población, tal y como quedó claro tras la Declaración de Doha,
aprobada unánimemente en 2001, en la que todos los miembros se
reconocieron la libertad de cada Estado para tomar decisiones sobre
esta cuestión, habida cuenta de que la salud de las personas es un
bien superior.

El Proyecto de Ley de Patentes, explicita diferentes opciones donde
aparecen los supuestos en que procedería someter la patente a un
régimen de licencias obligatorias pero, junto a los supuestos más
generales, se considera conveniente definir uno concreto por el que
quepan si en la balanza está, de un lado, la salud de las personas, y
del otro, la protección de un beneficio económico abusivo con la
consiguiente excesiva carga económica.

Por su fuera de tu interés, en este enlace se puede acceder al documento, que fue presentado en el Consejo General de Colegios de Médicos el pasado día 18/6/2015.

http://bit.ly/1CjQcC3